Международный эндокринологический журнал 3(15) 2008

Невропатическая боль (НБ) может возникать при органических поражениях как периферической, так и центральной нервной системы, а болевые ощущения при этом могут не вызывать раздражения рецепторного аппарата. Их выраженность индивидуальна у каждого пациента и не всегда коррелирует со степенью поражения нервных структур [1].

В популяции НБ встречается примерно в 8 % случаев и объединяет целую группу хронических болевых синдромов.

Невропатические болевые синдромы:

1. Периферическая невропатическая боль:

— диабетическая полиневропатия;

— алкогольная полиневропатия;

— острая и хроническая воспалительная демиелинизирующая полиневропатии;

— алиментарно-обусловленные полиневропатии;

— идиопатическая сенсорная невропатия;

— компрессия или инфильтрация нерва опухолью;

— фантомные боли;

— постгерпетическая невралгия;

— тригеминальная невралгия;

— ВИЧ-обусловленные сенсорные невропатии;

— туннельные невропатии;

— радикулопатии (шейные, пояснично-крестцовые);

— боли после мастэктомии;

— пострадиационная плексопатия;

— комплексный регионарный болевой синдром;

2. Центральная невропатическая боль:

— компрессионная миелопатия при стенозе спинномозгового канала;

— пострадиационная миелопатия;

— сосудистая миелопатия;

— ВИЧ-обусловленная миелопатия;

— травма спинного мозга;

— постинсультная боль;

— боли при рассеянном склерозе;

— боли при болезни Паркинсона;

— сирингомиелия;

— латеральный инсульт ствола мозга.

В клинической классификации выделяют полиневропатические синдромы с доминирующими сенсорными проявлениями (диабетическая, паранеопластическая, наследственная сенсорная, амилоидная, уремическая, саркоидная, лепрозная невропатия) и преимущественно моторные невропатии (синдром Гийена — Барре, болезнь Шарко — Мари, свинцовая невропатия, невропатии при порфирии и ботулизме). Среди известных на сегодняшний день различных полиневропатий алгическими являются 18, что свидетельствует о главном признаке в их клинической картине — невропатической боли.

По данным разных авторов, НБ встречается: при диабетической полиневропатии — до 45 %, рассеянном склерозе — 28 %, сирингомиелии — 75 %, мозговом инсульте — 8 %, травме нерва — 5 %. Среди всех пациентов с НБ большую часть (около 50 %) составляют больные с диабетической полиневропатией, радикулопатией и постгерпетической невралгией.

Диабетическая полиневропатия (ДПН) является одним из распространенных осложнений сахарного диабета (СД). По данным эпидемиологических исследований, частота ДПН при СД варьирует от 5 до 100 %. Такие различия в частоте встречаемости обусловлены использованием различных критериев диагностики ДПН и методов обследования.

Наиболее ранней и частой формой ДПН является диабетическая периферическая полиневропатия (ДППН). У 7,5 % больных с впервые выявленным СД типа 2 уже имеются клинические и лабораторные проявления ДППН. Клинические проявления ДПН, такие как боль, парестезии, судороги, онемение, снижение чувствительности и т.д., значительно снижают качество жизни больных СД. Присоединение к имеющимся проявлениям ДППН автономного компонента (сухость и истончение кожи нижних конечностей) представляет серьезную угрозу формирования синдрома диабетической стопы, который в 50–75 % случаев является причиной всех нетравматических ампутаций конечностей у больных СД [2–8].

На сегодняшний день проблема лечения НБ представляет достаточно сложную задачу. Это связано с различными факторами. Признаки и симптомы НБ не являются постоянными, а их комбинации могут значительно отличаться у разных больных. Не все пациенты могут адекватно описать свою боль, пользуясь дескрипторами, характерными для синдрома НБ, что может приводить к постановке ошибочного диагноза. Одним из наиболее частых компонентов семиотики НБ является аллодиния — ощущение боли в ответ на неболевое раздражение. Необходимо отметить, что существуют различные виды аллодиний, анализ которых имеет важное значение для оптимизации тактики лечения. Для синдрома невропатической боли характерными являются: гипералгезия, гипалгезия, гиперестезия, гипестезия, дизестезия, гиперпатия, акродиния.

Сложная клиническая картина может приводить к назначению неэффективного лечения, к неправильному подбору дозы препарата, и поэтому немногим пациентам удается полностью купировать болевой синдром. Статистика свидетельствует о том, что около 80 % пациентов с НБ испытывают боль более года до первого обращения к специалисту.

Еще один фактор — это нерациональный выбор лекарственного препарата. Отличительной особенностью НБ является то, что она плохо отвечает на традиционные обезболивающие средства, например нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Противоэпилептические препараты и антидепрессанты считаются наиболее эффективными для лечения невропатической боли. Однако, как показывают практика и специальные исследования, противоэпилептические препараты и антидепрессанты составляют лишь небольшую часть всех врачебных назначений в мире по поводу лечения невропатической боли (13  и 8 % соответственно), тогда как НПВП назначают в 41 % случаев, а простые анальгетики — в 21 %. Таким образом, более 60 % больных, страдающих невропатической болью, получают неадекватную фармакотерапию.

Препараты, известные как противоэпилептические, или противосудорожные, использовались для лечения невропатической боли с 60-х годов прошлого столетия. Карбамазепин был признан препаратом первого выбора при лечении тригеминальной невралгии. Однако даже в самых ранних сообщениях говорилось об ограниченности применения антиконвульсантов при лечении болевых синдромов [8–17]. Так, была показана их более высокая эффективность при болевом синдроме, связанном с периферическими поражениями, чем при центральных болях. Несмотря на имеющиеся данные о положительном ответе постоянной боли на антиконвульсанты, все же показана более высокая эффективность антиэпилептических препаратов при острой и пароксизмальной боли. Кроме того, эффективность антиконвульсантов может достигаться ценой достаточно серьезных побочных эффектов (анемия, гепатотоксичность, эндокринопатии и др.). Учитывая вышеуказанные ограничения, противоэпилептические препараты могут быть эффективны, тогда как другие медикаменты противопоказаны или лечение ими оказывается безуспешным. Данных по препаратам второго поколения (ламотриджин, топирамат, леветирацетам) немного, и ни один из них не зарегистрирован для лечения невропатической боли.

В последнее время была показана эффективность опиоидов в лечении невропатической боли, однако применение этих препаратов приводит к развитию толерантности (резистентности, или нечувствительности) к опиоидам и риску развития наркотической зависимости. На сегодняшний день ни один из препаратов опиоидного ряда не утвержден для лечения невропатической боли.

До настоящего времени наиболее часто пациентам с упорными невропатическими болями, в частности при диабетической полиневропатии, назначались трициклические антидепрессанты. Вместе с тем прием этих препаратов сопровождается достаточным количеством побочных эффектов: сухостью во рту, повышением внутриглазного давления, аритмиями сердечной деятельности, запорами, задержкой мочи, что является ограничением для их применения.

В связи с этим появление среди анальгетиков новых препаратов — антиконвульсантов второго поколения (габапентин) — стало новым современным этапом в лечении НБ [19–22]. Габапентин является результатом разработок в направлении поиска специфических препаратов, действующих на центральные и периферические механизмы НБ независимо от этиологии, что обеспечивает высокую эффективность купирования невропатического болевого синдрома. Механизм действия габапентина основан на связывании с альфа-2-дельта-субъединицей потенциалзависимых кальциевых каналов периферических сенсорных нейронов. Это приводит к снижению входа кальция в пресинаптический нейрон, в результате чего уменьшается высвобождение главных медиаторов боли (глутамата, норадреналина и субстанции Р) перевозбужденными нейронами, что сопровождается редукцией болевого синдрома.

На базе отделения фармакотерапии эндокринных заболеваний Института проблем эндокринной патологии им. В.Я. Данилевского АМН Украины проведено исследование по изучению клинической эффективности антиконвульсанта второго поколения габапентина (препарат Габагамма^®, «Верваг Фарма», Германия) у 32 больных сахарным диабетом 1-го типа (14 лиц) и 2-го типа (18 пациентов), осложненным выраженной диабетической полиневропатией. Среди обследованных было 12 мужчин и 20 женщин. Средний возраст пациентов составил 47,6 ± 3,09 года. Стаж СД — 6,9 ± 1,2 года, длительность ДПН — 5,3 ± 1,0 года. Эффективность препарата Габагамма^® при лечении невропатического болевого синдрома продемонстрирована в ходе его 4-недельного приема 2–3 раза в сутки. С учетом роли гипергликемии в патогенезе ДПН у больных СД как 1-го, так и 2-го типа достижение нормогликемии является основным направлением в ее профилактике. До начала приема препарата Габагамма^® и на фоне лечения углеводный обмен у всех пациентов был в состоянии субкомпенсации. Параллельно все пациенты получали патогенетическую терапию ДПН, включавшую альфа-липоевую кислоту и бенфотиамин.

Для количественной характеристики ДПН, оценки симптомов в динамике и выявления эффекта лекарственной терапии мы применили различные оценочные шкалы выраженности субъективных нарушений: боли в течение дня по шкале Лейкерта (баллы), нарушения сна вследствие боли (баллы). Также оценивался уровень боли по опроснику Мак-Гилла — общие впечатления пациентов от изменений в их состоянии (баллы), по визуальной аналоговой шкале боли (мм) и шкале жалоб TSS.

Нами были получены следующие результаты: у 50 % пациентов, получавших препарат Габагамма^®, отмечалось уменьшение болевого синдрома как минимум на 50 % по шкале боли уже после 1-й недели приема, а к 4-й неделе у 83,4 % отсутствовал болевой синдром (рис. 1).

У 50 % пациентов, получавших препарат Габагамма^®, отмечалось уменьшение болевого синдрома в течение дня как минимум на 55 % по шкале Лейкерта уже после 1-й недели приема, а к 4-й неделе у 83,44 % отсутствовал болевой синдром (рис. 2).

По опроснику Мак-Гилла, характеризующему общие впечатления пациентов от изменений в их состоянии, к 4-й неделе у 90,1 % пациентов имело место значительное улучшение самочувствия (рис. 3).

Субъективные проявления были также оценены с помощью шкалы жалоб TSS (Total Symptoms Score — общая симптоматическая шкала, D. Ziegler). TSS используется для оценки степени выраженности ДПН в баллах по интенсивности наиболее часто встречающихся жалоб (боль, парестезии, онемение, жжение). Показатель TSS может колебаться от 0 баллов (отсутствие симптомов) до 14,64 балла (все симптомы сильной интенсивности и почти постоянно присутствуют) (табл. 1). Значение показателя TSS ниже 2 баллов является клинически незначимым.

Авторы шкалы предлагают учитывать основные симптомы, наиболее полно отражающие наличие ДПН, а именно боль, жжение, онемение и парестезии. Каждый из симптомов оценивают по интенсивности и частоте. Интенсивность каждого симптома подразделяется на 4 степени выраженности — отсутствие симптома, легкая, средняя, сильная. Частота симптома имеет 3 градации — редкая, частая, постоянная. Сочетание различной интенсивности и частоты выражается в баллах от 0 до 3,66. Каждый из 4 симптомов оценивается по шкале, затем баллы суммируются. Сумма баллов по шкале TSS варьирует от 0 до 14,64. Полученные нами результаты представлены в табл. 2.

Таким образом, достоверное различие по среднему количеству баллов шкалы TSS появилось только на 4-й неделе лечения. Анализ динамики баллов каждого отдельного симптома (боль, жжение, онемение, парестезии) в процессе лечения показал достоверное уменьшение выраженности всех симптомов на 4-й неделе лечения.

По полученным нами данным, в результате применения препарата Габагамма^® имеет место очевидное уменьшение симптомов ДПН, таких как боль, жжение, онемение и парестезии в динамике.

Применение оценочных шкал при первичном осмотре пациента и анализ изменений показателей шкал во времени должны использоваться для объективной оценки ДПН. Оценка симптомов ДПН с помощью различных шкал позволяет как врачам, так и пациентам контролировать течение заболевания и адекватность проводимого лечения.

Препарат Габагамма^® обладает хорошей переносимостью и высокой эффективностью, наблюдаемой уже на 1-й неделе лечения. Наиболее частыми побочными эффектами являются головокружение (20,1 %) и сонливость (16,6 %). На основании этого исследования были предложены практические рекомендации по применению препарата Габагамма^®. Габапентин следует назначать с 300 мг/cут. и титровать далее до целевой суточной дозы. В 1-й день препарат принимают 1 раз перед сном, затем дозу и кратность приема постепенно увеличивают (табл. 3). При необходимости суточную дозу можно увеличить до 3600 мг/сут. Важно учитывать следующее:

— Максимальная суточная доза — 3600 мг.

— Промежуток между приемом утренней и вечерней дозы должен быть не менее 12 часов.

— Уменьшение дозы или отмена препарата должны быть постепенными.

В процессе лечения и титрования дозы эффект от лечения наступил у 10 пациентов при приеме 600 мг /сут., у 16 пациентов — 900 мг, у 5 пациентов — 1200 мг и у 1 пациента — 1600 мг/сут.

Выводы

1. Габагамма^® является эффективным препаратом при симптоматической терапии болевого синдрома у больных СД 1-го и 2-го типа с длительностью ДПН более пяти лет.

2. Габагамма^® имеет благоприятный профиль переносимости и практически не вызывает побочных реакций

3. Оптимальная средняя суточная доза Габагамма^® составляет 900 мг.