Международный эндокринологический журнал 3(15) 2008

Введение

В настоящее время возникло понимание того, что проблема сочетанности болезней имеет «трудно переоценимое значение» (Н.В. Эльштейн, 2001), являясь одной из самых сложных, с которой сталкиваются врачи (Л.Б. Лазебник, В.Н. Дроздов, 2001). При этом нозологическая синтропия остается очень важной для научной и практической медицины (А.А. Крылов, 2000), поскольку изучение проявлений сочетанной патологии разных систем организма может способствовать раскрытию механизмов формирования болезней и разработке патогенетически обоснованной терапии. Это особенно актуально по отношению к широко распространенным и социально значимым заболеваниям и состояниям, к которым относятся бронхиальная астма (БА) и метаболический синдром (МС).

По данным ВОЗ, БА — вторая по распространенности после хронической обструктивной болезни легких патология системы дыхания у человека и наряду с такими заболеваниями, как артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, является самым частым заболеванием. Распространенность БА в разных странах мира колеблется от 1 до 18%. В мире живет около 300 млн больных БА [1, 6]. Отличительной особенностью сегодняшнего дня является рост возникшей позже БА. Если раньше первые проявления болезни чаще всего возникали в возрасте от 1 до 7 и от 14 до 20 лет, то в последние годы наблюдается большой процент заболеваний БА в возрасте после 50 лет [5].

Распространенность МС среди взрослого населения различных стран достигает 25–35 % и начинает приобретать характер эпидемии, что в первую очередь связано с большой распространенностью во всем мире ожирения (В.С. Зодиченко, 2004). Ожирение способствует развитию артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, сахарного диабета (СД) 2-го типа, сердечной недостаточности, сердечных аритмий, инсульта, другой патологии (желчнокаменной болезни, деформирующего остеоартроза, синдрома апноэ во сне, рака толстой кишки, предстательной железы, матки, яичников, молочной железы), отмечена прямо пропорциональная зависимость между массой тела и общей смертностью [13].

Установлена связь между изменением условий жизни людей и заболеваемостью БА. Показано, что улучшение условий жизни способствует росту не только ожирения, но и заболеваемости БА [7]. Это позволяет отнести БА к «болезням модернизации», риск которых возрастает с улучшением питания и нарастанием веса человека и не исчерпывается только увеличением массы тела [11].

Показано также, что ожирение способствует бронхиальной гиперреактивности, вызванной физической нагрузкой как при БА, так и без нее [16]. До настоящего времени остается много спорных вопросов и в отношении причин частого развития симптоматической артериальной гипертензии (САГ) у больных БА. По сообщениям различных источников, приблизительно у трети больных БА (согласно данным Мухарлямова, — 34,8 %) диагностируется сопутствующая гипертоническая болезнь (ГБ), в ряде случаев существенно меняющая клиническую картину, прогноз трудоспособности и жизни. Ухудшение бронхиальной проходимости у больных БА с ГБ сопровождается повышением артериального давления (АД), хотя у части пациентов снижается частота гипертонических кризов [4].

Исследователи до сих пор не могут дать точный ответ на вопрос, способствует ли патологический процесс, наблюдаемый при БА, развитию гипогликемии или же в возможной связи между астмой и СД играют роль другие факторы (например, изменение комплайенса, уровня физической нагрузки, влияние, которое оказывают родители на таких детей, и т.п.).

В последние годы пристальное внимание при данных патологиях уделяется изучению эндотелиальной дисфункции, функционированию гипоталамо-гипофизарной оси, периферических эндокринных желез, состоянию свертывающей и противосвертывающей систем.

Однако в доступной нам литературе имеются недостаточные, а порой и противоречивые данные о связи между выраженностью компонентов МС и степенью тяжести БА, показателями функции внешнего дыхания (ФВД), отсутствуют результаты работ по оценке эффективности противоастматической терапии больных БА на фоне метаболического синдрома (МС).

Цель исследования: оценка клинико-функциональных показателей и анализ эффективности противоастматической терапии больных БА на фоне МС.

Материалы и методы исследования

На базе Рязанской областной клинической больницы обследованы 73 пациента пульмонологического и терапевтического отделений. Основная группа — 27 больных БА на фоне МС (7 мужчин и 20 женщин) в возрасте от 34 до 57 лет, средний возраст 45,0 ± 4,4 года; первая контрольная группа — 25 больных БА с нормальной массой тела (13 мужчин и 12 женщин) в возрасте от 35 до 56 лет, средний возраст 42,0 ± 4,3 года, вторая контрольная группа — 21 пациент с МС (7 мужчин и 14 женщин) в возрасте от 34 до 50 лет, средний возраст 43,2 ± 5,8 года.

Основная и первая контрольная группы сопоставимы по полу, возрасту, длительности течения, клинической форме и степени тяжести БА. Основная и вторая контрольная группы сопоставимы по полу, возрасту, длительности течения артериальной гипертензии (АГ).

Диагностику БА осуществляли на основании критериев, предложенных международными согласительными документами [3]. Пациентов обследовали в фазе затихающего обострения и ремиссии основного заболевания. МС диагностировался в соответствии с критериями диагностики МС Международной диабетической федерации (2005) [4].

Всем больным, включенным в исследование, после ознакомления и подписания ими информированного согласия проводилось общепринятое клиническое обследование, включавшее сбор анамнеза, осмотр, физикальное обследование, лабораторные методы исследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, общий анализ мокроты), рентгенографию или флюорографию органов грудной клетки в двух проекциях.

Антропометрические исследования проводились по стандартным методикам. Определялись: масса тела, рост, индекс массы тела по методике Кетле II как частное веса тела (кг) и роста (м), возведенного в квадрат. О степени централизации жироотложения судили по коэффициенту, представляющему собой отношение размеров окружности талии (ОТ) и обхвата бедер (ОБ). Согласно рекомендациям ВОЗ, абдоминальное ожирение диагностируется у мужчин при индексе ОТ/ОБ более 0,9, у женщин — более 0,8.

Спирография выполнялась на компьютерном спирографе Spirovit (Schiller, Австрия) в день поступления в стационаре и перед выпиской на 20–23-й день госпитализации. Изучались объемные показатели ФВД (ЖЕЛ, ФЖЕЛ) и скоростные показатели: ОФВ₁, индекс Тиффно, МОС_25%, МОС_50%, МОС_75%, ПОС.

Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) проводилось с помощью аппарата BR-102 (Schiller, Швейцария). При анализе суточного профиля использовались такие показатели: средний показатель САД и ДАД за сутки/день/ночь, суточный индекс, индекс времени, пульсовое АД.

Оценивался углеводный обмен (уровень глюкозы крови натощак, по показаниям тест толерантности к углеводам), липидный обмен (уровень общего холестерина, холестерина липопротеидов высокой плотности, холестерина липопротеидов низкой плотности, триацилглицеридов, индекс атерогенности).

Статистическая обработка результатов

Для оценки связи между показателями использовали коэффициент линейной корреляции Пирсона (r). Различия считали достоверными при р < 0,05. Статистический анализ проводили с помощью пакета программ MS-Office 2007.

Результаты и их обсуждение

Изучение коэффициента ОТ/ОБ показало, что у мужчин с ожирением централизация жироотложения была достоверно более выраженной по сравнению с женщинами: 1,05 ± 0,03 против 0,910 ± 0,063 (р < 0,05), что связано с конституциональными половыми различиями (табл. 1).

По мнению многих исследователей, морфологические и функциональные особенности висцеральной жировой ткани являются определяющими в развитии осложнений ожирения [2]. Адипоциты висцеральной области по сравнению с адипоцитами глютеофеморальной области имеют более высокую плотность и чувствительность бета-1-, бета-2- и бета-3-адренорецепторов, кортикостероидных и андрогенных рецепторов, сниженное число и аффинность альфа-2-адренорецепторов и рецепторов к инсулину. Это обеспечивает повышенную чувствительность висцеральных адипоцитов к липолитическим эффектам катехоламинов и более высокую мобилизацию свободных жирных кислот в портальную систему.

Средние значения ИМТ у больных БА и БА на фоне МС составили 23,4 ± 3,9 и 34,2 ± 4,23 кг/м² соответственно и закономерно увеличивались с возрастом. Данная тенденция более выражена у женщин. Выявленные особенности предполагают роль гормональных нарушений в повышенном жироотложении у женщин.

После проведения обследования всем пациентам основной и первой контрольной групп назначалась комплексная терапия БА, включавшая ингаляционные глюкокортикостероиды, небулайзерную терапию (ингаляции с бронхолитиком короткого действия), при необходимости — системные глюкокортикостероиды.

Согласно полученным данным (табл. 2), в период обострения БА степень нарушения ФВД весьма вариабельна и мало зависит от возраста, пола, степени тяжести и длительности течения БА. Данная закономерность наблюдается и в группе больных БА, и в группе больных БА на фоне МС. У больных БА с МС отмечается более выраженное нарушение объемных показателей ФВД (снижение ЖЕЛ, ФЖЕЛ, увеличение ОФВ₁/ЖЕЛ), однако различия не достоверны (p > 0,05).

Как видно, большинство показателей ФВД в наибольшей степени зависит от показателя ОТ, по мере увеличения которого и у мужчин, и у женщин наблюдается снижение как объемных (ЖЕЛ, ФЖЕЛ), так и, в меньшей степени, скоростных (ОФВ₁, ПОС, МОС_25%, МОС_50%, МОС_75%) показателей. Это подтверждается и индивидуальной оценкой показателей ФВД. Среди всех пациентов с преобладанием рестриктивных нарушений 2/3 составили лица с ожирением и 1/3 — с нормальной массой тела, причем большинство — пациенты с абдоминальным ожирением.

Большая степень вентиляционных нарушений у лиц с высоким значением ОТ может быть обусловлена центральным типом топографии жировой ткани. Известно, что отложение жира в грудной и брюшной полостях у мужчин сопровождается существенным снижением ЖЕЛ и в меньшей степени ОФВ₁.

На фоне проводимой терапии положительные сдвиги были зарегистрированы у всех обследованных, однако у больных БА с ожирением чаще, чем в группе с нормальной массой тела, не происходило полной нормализации показателей ФВД, в большей степени ЖЕЛ и ФЖЕЛ (p < 0,05), в меньшей — ОФВ₁, МОС_25%, МОС_50% (р > 0,05).

Поскольку обследуемые группы сходны по форме, степени тяжести, гормонозависимости и длительности течения БА, выявленные различия между группами свидетельствуют, на наш взгляд, о значительной роли МС в формировании характера клинического течения БА (табл. 3).

Эссенциальная АГ включена в комплекс симптомов, составляющих МС. СМАД проводилось в основной и второй контрольной группах (табл. 4).

При оценке результатов СМАД больных БА на фоне МС был выявлен ряд особенностей суточного профиля АД.

Значения среднесуточного систолического АД (САД) и/или диастолического АД (ДАД) превышали нормальные значения у 85,2 % пациентов основной группы и 76,2 % пациентов второй контрольной группы. При этом в обеих исследуемых группах повышенное АД было зафиксировано преимущественно в ночные часы.

В зависимости от степени ночного снижения АД выделяют четыре типа суточного профиля. Суточный индекс (СИ) характеризует степень ночного снижения показателей САД и ДАД. СИ при оптимальном двухфазном суточном биоритме составляет 10–20 %. Согласно полученным нами данным, только 25,9 % больных основной и 38,1 % пациентов контрольной групп имели нормальный СИ. Таким образом, у 74,1 % пациентов основной и 38,1 % больных второй контрольной групп наблюдалось нарушение суточного профиля АД. При этом более чем у половины пациентов с сочетанной патологией обнаружено отсутствие достаточного снижения САД и в трети случаев — ДАД в ночные часы (группа non-dippers). У пациентов с МС без БА также в ряде случаев отмечено недостаточное снижение САД и ДАД в ночное время, достоверно менее выраженное (p < 0,05). У 18,5 % пациентов основной и 9,5 % второй контрольной групп показатели ночного АД превышали дневные (группа night-peakers, p > 0,05). Пациентов с чрезмерным ночным снижением АД (группа over-dippers) в обеих обследованных группах зафиксировано не было. Мнения о важности ночной гипертензии остаются достаточно противоречивыми, но данные последних лет подтвердили, что на этом фоне чаще наблюдаются тяжелое течение распространенного атеросклероза с высоким риском мозгового инсульта и инфаркта миокарда, более выраженная гипертрофия левого желудочка и микроальбуминурия. Известны наблюдения о связи сниженного СИ с синдромом апноэ во сне.

Также определялась нагрузка давлением, оцениваемая по индексу времени (ИВ). ИВ — процентное отношение времени, в течение которого АД превышало норму, к общей продолжительности соответствующего периода мониторирования (периода сна или бодрствования). В обеих обследованных группах было выявлено повышение САД и ДАД как в дневное, так и в ночное время в течение большей части суток.

Вариабельность АД (ВАР САД, ВАР ДАД) определяется как величина среднеквадратичного отклонения значений АД. При превышении среднесуточных показателей ВАР САД 15,2 мм рт.ст. и ВАР ДАД 12,3 мм рт.ст. отмечен отчетливый положительный рост тяжести поражения органов-мишеней, имеется сильная положительная корреляция величин вариабельности АД с массой и индексом ремоделирования миокарда левого желудочка, уровнем креатинина сыворотки крови, выраженностью ретинопатии. Особенностью суточного профиля АД у больных БА с МС, обследованных в нашей работе, являлась повышенная вариабельность САД и ДАД в ночные часы по сравнению с контрольной группой (p < 0,05).

Выводы

1. С позиций оценки индивидуального риска заболевания к характерной конституциональной особенности больных БА можно отнести избыточную массу тела и централизацию жироотложения у пациентов мужского пола.

2. С учетом полученных половых различий в данных создается впечатление о сравнительно большем вкладе конституционного компонента в механизмы вентиляционных нарушений у больных БА на фоне МС.

3. БА у больных с МС приводит к более выраженным нарушениям суточного профиля и вариабельности АД, что, в свою очередь, ведет к росту тяжести поражения органов-мишеней.

4. Проведение СМАД у больных с сочетанной патологией необходимо для ранней диагностики характерной для этой группы пациентов ночной гипертензии и назначения как можно более ранней и адекватной гипотензивной терапии.

Однако необходимы дальнейшие комплексные исследования, направленные на изучение клинических особенностей, гормонального обеспечения патологических процессов у больных БА на фоне МС.