Международный эндокринологический журнал 3(15) 2008

Несмотря на улучшение качества диабетологической службы, а также расширение диагностических возможностей в акушерстве, беременность и роды у женщин, страдающих сахарным диабетом (СД), до сих пор входят в группу высокого риска по следующим причинам:

— высокий риск спонтанных абортов и врожденных пороков развития у детей;

— наличие тяжелых осложнений СД у матери и их прогрессирование во время беременности;

— склонность к кетоацидозу, тяжелой гипогликемии во время беременности;

— развитие диабетической фетопатии (ДФ);

— преждевременные роды;

— гипоксия и внутриутробная гибель плода;

— инфекции мочеполовых путей у женщин;

— многоводие.

Совершенно очевидно, что залогом физиологического течения беременности и рождения здорового ребенка у женщины, страдающей СД, является компенсация заболевания еще до зачатия и на протяжении всей беременности [1–10]. Неграмотность населения в вопросах планирования семьи приводит к тому, что подавляющее большинство женщин с СД обращаются за квалифицированной медицинской помощью по поводу уже наступившей беременности. Чаще всего она наступает на фоне декомпенсации СД, а средний срок обращаемости, по данным нашего центра, составляет 9–11 недель беременности, то есть когда процесс органогенеза и формирования плаценты практически завершен. Многие женщины желают сохранять беременность, несмотря на то что получают подробную информацию о риске для жизни и здоровья матери и плода. В этом случае следует немедленно начать реализацию комплексной программы обучения и лечения, направленной на максимально быструю коррекцию углеводного обмена, выявление и лечение осложнений СД, снижение риска развития ДФ и позднего токсикоза беременных [11]. Успех лечения во многом зависит от самостоятельного и грамотного проведения интенсифицированной инсулинотерапии самой женщиной в амбулаторных условиях с учетом особенностей течения СД на разных сроках беременности. В связи с этим на базе родильного дома ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова создана и работает школа «Беременность и сахарный диабет». Занятия проводятся ежедневно в стационаре на протяжении 6 дней; группы состоят из 5–6 человек, занятия проходят в форме диалога с пациентками, проводится опрос их мнений, подводятся итоги дискуссий. Перед каждым занятием осуществляется тестовый контроль, обсуждаются вопросы, поднимавшиеся на предыдущих занятиях, проводится просмотр и обсуждение дневников самоконтроля. Так как большинство женщин уже неоднократно проходили обучение в различных школах больных СД, основными темами всех занятий являются влияние декомпенсации СД на течение беременности, особенности углеводного обмена во время беременности, а также риск возникновения и прогрессирования осложнений СД.

Занятие 1 (вводное)

Цель. Сформировать мотивацию и положительную психологическую установку на ответственность за лечение своего заболевания во время беременности, а следовательно, за здоровье будущего ребенка.

Тема. Повторение основных понятий диабетологии.

— Что такое сахарный диабет.

— Физиологическая секреция инсулина.

— 1-й и 2-й типы СД, гестационный сахарный диабет (ГСД), другие типы диабета. Их отличия, методы лечения.

— Нормы гликемии для небеременных и беременных женщин.

— Гипер- и гипогликемия (понятия, причины, симптомы, опасность этих состояний для матери и плода).

Помимо подробного обсуждения общепринятых вопросов, касающихся СД 1-го и 2-го типов, рассказывается о диабете беременных (ГСД), причинах его возникновения. Объясняется, что с увеличением срока беременности нарастает уровень контринсулиновых гормонов плаценты и, следовательно, секреция инсулина β-клетками поджелудочной железы матери для поддержания нормогликемии. Если секреция инсулина на любом сроке беременности оказывается недостаточной, то развивается ГСД. На примере женщинам поясняется, что контринсулиновые гормоны плаценты влияют на изменение потребности в инсулине и у беременной с СД 1-го и 2-го типов. Поэтому с увеличением срока беременности будет повышаться потребность в инсулине (подробно этот вопрос обсуждается на занятии 3). Обсуждаются методы лечения различных типов диабета во время беременности (при СД 2-го типа и ГСД возможны только диетотерапия и инсулинотерапия, так как сахаропонижающие препараты обладают тератогенным действием и, проникая через плаценту, стимулируют избыточную секрецию инсулина поджелудочной железой плода).

Вводятся нормы гликемии для беременных женщин в различных точках измерения [12, 13] (табл. 1).

Именно при таком уровне гликемии происходит нормальное развитие плода. Гипо- и гипергликемия могут привести не только к осложнениям в состоянии здоровья матери (комы, прогрессирование поздних осложнений СД, токсикозы беременных), но и к нарушениям развития будущего ребенка (врожденные пороки развития, самопроизвольные аборты, ДФ, задержка внутриутробного развития плода, антенатальная гибель плода). Таким образом, профилактикой многих осложнений во время беременности является стабильное жесткое поддержание нормогликемии с использованием современных средств самоконтроля.

Занятие 2. Часть I

Цель. Научить женщин правильно контролировать показатели обмена веществ, веса, давления и шевеления плода.

Тема. Самоконтроль.

Обсуждаются план ведения разработанного нами дневника самоконтроля «Беременность и сахарный диабет» и методы контроля необходимых параметров (табл. 2).

Разбираются причины появления кетонурии во время беременности: декомпенсация СД, неадекватное количество употребляемых углеводов и/или низкая калорийность питания, длительная физическая нагрузка. Рассказывается о неблагоприятном влиянии кетоновых тел на развитие нервной системы плода. Поэтому самоконтроль кетонурии необходимо проводить ежедневно в утренней порции мочи и дополнительно при гликемии выше 12 ммоль/л и/или повышении температуры тела (например, при обострении пиелонефрита). Беременные с СД должны немедленно обратиться к врачу при появлении кетоновых тел в моче, даже если уровень гликемии остается в пределах нормы. Во всех случаях кетонурии требуется коррекция диеты и режима инсулинотерапии.

С женщинами обсуждаются причины появления белка в моче до и во время беременности, гигиенические и технические правила сбора мочи. Их внимание акцентируется на том, что появление или нарастание уровня МАУ/протеинурии может являться симптомом позднего гестоза и инфекции мочевыводящих путей. Для выяснения причины появления белка в моче необходимо срочно обратиться к врачу, чтобы провести исследование мочи по Нечипоренко, посев мочи, так как обострение пиелонефрита может привести к осложненному течению беременности, преждевременным родам, а поздний гестоз — даже к прерыванию беременности по жизненным показаниям.

На занятии проводится практическое обучение технике измерения АД. Женщинам объясняют, что верхней границей нормы АД для беременной являются цифры 130/85 мм рт.ст. или повышение АД более чем на 20 мм рт.ст. от исходного. Для каждой женщины определяется исходное АД, рассчитываются идеальный вес, индекс массы тела (ИМТ), средняя прибавка в весе в зависимости от ИМТ, правила контроля веса. Разбираются компоненты увеличения веса во время беременности (ребенок, матка, плацента, околоплодные воды, подкожно-жировая клетчатка, ткань молочной железы и т.д.). При нормальном ИМТ средняя прибавка в весе в I триместре составляет 2–2,5 кг, если не было выраженного токсикоза, во II триместре — по 400 г в неделю, в III триместре — по 300 г в неделю. Акцентируется внимание на том, что прибавка за неделю более 350 г в III триместре может являться признаком скрытых отеков и требует внепланового визита к врачу.

Женщинам объясняется, как правильно самостоятельно контролировать шевеления плода, оценивать их частоту и интенсивность после 30–32 недель беременности, особенно при снижении потребности в инсулине на этих сроках. При отсутствии толчков в течение нескольких часов или шевелениях менее 10 за 1 час женщина должна немедленно обратиться в родильный дом.

Занятие 2. Часть II

Цель. Разъяснить причины более тщательного врачебного контроля и обследования при беременности, осложненной СД.

Тема. Контроль за состоянием здоровья матери и плода (табл. 3).

Уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) в I триместре позволяет оценить степень компенсации СД в первые 7 критических недель беременности, когда идет закладка органов плода. Чем выше HbA1c, тем вероятнее риск врожденных пороков развития, самопроизвольных абортов и осложненного течения беременности. В дальнейшем пациентки должны проводить исследования HbA1c каждые 6 недель для объективного подтверждения компенсации СД.

Для оценки эффективности изменения инсулинотерапии женщинам рекомендуется исследование фруктозамина до и через 2 недели после коррекции лечения. При возникновении предпосылок к декомпенсации СД (например, заболевание с повышением температуры, применение препаратов для снятия тонуса матки) необходимо исследовать фруктозамин как объективный показатель состояния углеводного обмена за предыдущие 2–3 недели.

Женщинам объясняется необходимость часто проводить исследование крови и мочи в целях своевременного выявления и лечения анемии, объективной оценки протеинурии, выявления признаков воспаления мочевыводящих путей.

Для предупреждения прогрессирования ретинопатии во время беременности необходимо проводить обязательный осмотр глазного дна 1 раз в триместр, по показаниям не противопоказано проведение лазерной фотокоагуляции сетчатки. Если имеется пролиферативная ретинопатия, то необходимо посещать офтальмолога 1 раз в 6 недель. Женщины должны обязательно обратиться к офтальмологу после случая тяжелой гипогликемии.

Исследование функции щитовидной железы обязательно для беременной с СД 1-го типа, так как ее дисфункция может привести к осложненному течению беременности.

Пациенткам обязательно объясняется, какие диагностические тесты помогают врачам оценить состояние плода.

УЗИ плода в I триместре проводится для определения локализации эмбриона, установления объективного срока беременности, ее развития. На 18–20-й неделе УЗИ обязательно для выявления грубых пороков развития плода. Начиная с 28-й недели УЗИ проводится каждые 2 недели для оценки роста, веса плода, его положения, двигательной активности, дыхательных движений, выявления признаков ДФ, многоводия.

На 16–17-й неделе исследуется α-фетопротеин в крови матери, так как он является показателем дефекта закладки головного и спинного мозга плода.

Начиная с 30–32-й недели проводится исследование кровотока в фетоплацентарном комплексе (система «мать — плацента — плод»), особенно если диагностированы сосудистые осложнения СД, в I триместре беременности отмечалась декомпенсация углеводного обмена. Женщинам объясняется, что это исследование, называемое допплерометрией, позволяет своевременно установить нарушение кровотока в системе «мать — плацента — плод», которое заставляет плод страдать от недостатка кислорода и служит показанием для экстренной госпитализации.

Кроме того, с 30–32-й недели для оценки сердечной деятельности плода, выявления внутриутробной гипоксии беременным с СД еженедельно требуется проводить кардиотокографию (КТГ).

В конце занятия подводится итог. Женщинам объясняют, что именно комплексная оценка всех лабораторных и инструментальных исследований позволяет определить функциональное состояние плода, решить вопрос о необходимости госпитализации, о сроках и методе родоразрешения.

Занятие 3

Цель. Научить женщин адекватно оценивать причины изменения углеводного обмена во время беременности, а также ознакомить их с правилами поведения в различных ситуациях.

Часть I. Тема. Течение физиологической беременности и беременности, осложненной СД.

— Развитие плода в I, II, III триместрах.

— Критические периоды беременности.

— Изменение потребности в инсулине в разные периоды беременности, причины гипо- и гипергликемии, связанные со сроками беременности.

— Причины дородовой госпитализации.

Обсуждаются этапы развития плода: оплодотворение, процесс внедрения оплодотворенной яйцеклетки в стенку матки (имплантация), на какой неделе после зачатия происходит закладка определенных органов и систем, когда формируется плацента, как растет и развивается плод. Рассматриваются критические периоды беременности, к которым относятся момент оплодотворения (14–16-й день цикла), имплантации (5–8-й день после оплодотворения) в связи с опасностью самопроизвольного прерывания беременности, период с 3-й по 7-ю неделю, на протяжении которого происходит закладка всех жизненно важных органов плода, и с 9-й по 12-ю неделю, когда формируется плацента, сроки с 30-й по 32-ю неделю, а также с 36-й по 38-ю неделю, когда возрастает риск необъяснимой внутриутробной гибели плода.

Обсуждаются причины гипо- и гипергликемии во время беременности (помимо общеизвестных). В I триместре гипогликемия может быть связана с ранним токсикозом, снижением продукции глюкозы печенью и значительным расходом глюкозы эмбрионом для закладки и формирования его органов и роста. Опасным периодом, когда велик риск гипогликемии, являются сроки с 7-й по 16-ю неделю. Затем риск гипогликемий уменьшается, так как начинает нарастать уровень контринсулиновых гормонов беременности, которые вырабатывает плацента. Чем больше срок беременности, тем больше плацента вырабатывает гормонов, частично блокирующих действие инсулина. Поэтому требуется постоянная коррекция доз инсулина. Хроническая гипергликемия во II и III триместрах беременности влияет на развитие макросомии плода, ДФ, а также провоцирует возникновение острых осложнений СД у матери — развитие диабетического кетоацидоза в ближайшие 24 часа. В эти сроки беременности повышается риск обострения воспаления мочевыводящих путей, что может являться причиной декомпенсации СД.

После 35-й недели беременности вновь возникает опасность гипогликемии. Она связана со стабилизацией уровня гормонов плаценты или даже их снижением, что может быть признаком «старения» плаценты, нарушения ее функции. Частые необъяснимые гипогликемии на более ранних сроках являются признаком фетоплацентарной недостаточности, после 36-й недели — предвестниками родов. Появление гипогликемии на поздних сроках требует немедленной госпитализации для обследования, решения вопроса о сроках родоразрешения. Пациентку информируют о том, что она должна немедленно сообщить об эпизодах гипогликемии врачу, так как они представляют опасность для плода, а также могут спровоцировать прогрессирование ретинопатии. Пациенток ориентируют на дородовую госпитализацию в сроке 36–37 недель для дородового обследования и подготовки к родам. Госпитализация в эти сроки связана с риском развития преждевременных родов у женщин с СД, а также дородового излития вод.

После перерыва разбираются следующие вопросы:

— Виды и сроки родоразрешения.

— Течение родов через естественные родовые пути, изменение потребности в инсулине.

— Показания к кесареву сечению, инсулинотерапия в периоперационном периоде.

— Инсулинотерапия во время лактации.

— Виды обезболивания, их влияние на плод.

— Другие вопросы.

Показаниями к оперативному родоразрешению при СД являются выраженные сосудистые осложнения СД, нарушение функционального состояния плода. Тазовое предлежание плода, преждевременные роды также могут являться показаниями для кесарева сечения у женщин с СД.

Обсуждается вопрос инсулинотерапии в родах. Эффективный контроль за уровнем гликемии накануне и во время родов позволяет предотвратить избыточную секрецию инсулина плодом, что, как известно, является основной причиной гипогликемии новорожденных в первые трое суток жизни.

При родоразрешении путем кесарева сечения перед сном накануне операции вводится обычная доза пролонгированного инсулина (как в предыдущий день), обязательно проводится контроль гликемии в 3 часа ночи и 6 часов утра для своевременного лечения гипо- или гипергликемии. С 6 часов утра, во время и после операции проводится внутривенная капельная инфузия глюкозо-калиевой смеси с параллельным внутривенным введением инсулина короткого действия. Цель инфузии — обеспечить организм углеводами и жидкостью для предупреждения развития кетоацидоза и обезвоживания, связанных с соблюдением длительного режима голодания (около 36 часов) и кровопотерей во время операции. Контроль гликемии проводит медперсонал: до операции — ежечасно, во время операции — после отделения последа и после операции — каждые 2 часа. Целевые показатели гликемии составляют 4–6 ммоль/л.

При родах через естественные родовые пути чаще всего возникает опасность гипогликемии, так как схватки — это сокращение мышц матки, и поэтому происходит значительный расход глюкозы. При плановом родоразрешении женщине вводят обычную дозу пролонгированного инсулина перед сном (как накануне) с обязательным контролем гликемии в 3 часа ночи и 6 часов утра, а в день родоразрешения инсулин не вводят. В предродовую палату беременные берут с собой глюкометр, инсулин короткого действия, сахар. Самоконтроль гликемии проводится ежечасно, целевые показатели — 4-6 ммоль/л. Если уровень гликемии меньше 4 ммоль/л, необходимо съесть 1–2 кусочка сахара, если выше 6 ммоль/л — ввести подкожно 1–2 ЕД короткого инсулина. Повторную инъекцию при необходимости следует сделать через 2 часа. Женщины информируются о том, что при необходимости им может быть назначено внутривенное введение глюкозы и/или инсулина.

После родов потребность в инсулине значительно снижается. Женщины информируются о том, что в первые сутки им, возможно, даже не понадобится его вводить, но при этом сохраняется необходимость тщательно контролировать гликемию, так как гипергликемия может являться причиной физиологического подавления лактации. При восстановлении режима самостоятельного питания женщины переводятся на интенсифицированную инсулинотерапию. Доза инсулина чаще всего эквивалентна той, которая была до беременности.

При компенсированном СД и стабилизации его поздних осложнений кормление грудью не противопоказано. Однако необходимо помнить об опасности гипогликемии во время кормления. Глюкоза является источником энергии для процесса синтеза молока, кроме того, из нее образуется молочный углевод — лактоза. Вот почему в этот период снижается потребность в инсулине и возрастает риск гипогликемии. Чтобы оценить степень снижения уровня сахара и предотвратить гипогликемию, следует контролировать уровень сахара в крови до и после кормления. При значительном снижении гликемии (на 2–4 ммоль/л) необходимо до кормления обязательно принимать 1–2 ХЕ легкоусвояемых углеводов.

В конце занятия разбираются основные правила поведения беременной. Женщинам показывают, как они должны правильно отдыхать, вставать с постели, выполнять комплекс упражнений для укрепления мышц груди, спины, тазового дна, бедер. При этом обязательно акцентируется внимание на необходимости контроля гликемии до и после физической нагрузки. Обсуждается, какую одежду, обувь должны носить женщины, когда необходимо надевать бандаж, а также затрагиваются другие насущные вопросы.

Занятие 3 (продолжение)

Цель. Научить женщин адекватно оценивать свое самочувствие, своевременно обращаться за медицинской помощью.

Часть II. Тема. Осложнения беременности.

— Влияние декомпенсации СД на частоту врожденных пороков развития, самопроизвольных абортов.

— Диабетическая фетопатия.

— Поздний гестоз.

— Пиелонефрит.

— Преждевременная отслойка плаценты.

— Прогрессирование ретинопатии во время беременности.

На этом занятии основное внимание уделяется влиянию декомпенсации СД на развитие плода. Незапланированная беременность нежелательна, особенно если HbA1c в I триместре выше 7 % — возрастает риск врожденных пороков развития, самопроизвольных абортов, тяжелого позднего гестоза. Женщинам рассказывается, что такое диабетическая фетопатия. ДФ в период внутриутробной жизни плода при ультразвуковом исследовании проявляется задержкой внутриутробного развития плода или как крупный плод (размеры плода больше тех, которые соответствуют сроку беременности), отечностью мягких тканей плода, диспропорцией (увеличением размеров окружности туловища), многоводием. К ДФ после рождения относятся макросомия (вес при рождении > 4000 г), гипогликемия (гликемия < 1,7 ммоль/л в первые 72 часа жизни у недоношенных или < 2,2 ммоль/л у доношенного новорожденного), дыхательные и неврологические расстройства, желтуха новорожденных, связанные с незрелостью внутренних органов.

Еще раз подчеркивается, что причинами развития ДФ является гипергликемия матери и, как ответ на нее, избыточная продукция инсулина поджелудочной железой плода, которая начинает работать уже с 13-й недели внутриутробного развития. Женщинам напоминают, что методом профилактики и лечения ДФ в основном является жесткое поддержание нормального уровня сахара в крови матери до зачатия и на протяжении всего срока беременности.

В заключение пациентки записывают симптомы состояний, требующих экстренного медицинского вмешательства: признаки отеков, повышенного АД, обострения пиелонефрита, преждевременной отслойки плаценты. Подчеркивается опасность этих состояний для жизни матери и плода. Пациенткам неоднократно напоминают, что при появлении отеков, головной боли, повышении АД, нарушении зрения, появлении кровянистых выделений из половых путей они должны немедленно вызвать скорую помощь.

Еще раз обсуждаются причины прогрессирования ретинопатии во время беременности (нестабильное состояние на момент зачатия, тяжелые гипогликемии), показания к проведению лазерной фотокоагуляции.

Занятие 4

Цель. Создать мотивацию на соблюдение принципов правильного питания.

Тема. Диетотерапия.

— Калорийность пищи, суточная потребность в килокалориях во время беременности.

— Роль плаценты в обеспечении плода питательными веществами.

— Жиры животные и растительные, насыщенные и ненасыщенные жирные кислоты, суточная потребность.

— Белки растительные и животные, незаменимые аминокислоты, суточная потребность.

— Углеводы усвояемые и неусвояемые, легко- и трудноусвояемые, гликемический индекс, суточная потребность в ХЕ.

— Необходимость дробного питания.

Правильное питание во время беременности должно обеспечивать адекватное количество энергии для нормального роста и развития плода и способствовать поддержанию нормогликемии.

Потребность в килокалориях у беременной женщины повышается (30–35 ккал на 1 кг идеального веса), так как требуется дополнительная энергия для роста плода, плаценты, образования дополнительных тканей у матери — увеличения матки, подкожно-жировой клетчатки. Процентное соотношение углеводов, белков и жиров составляет 50/20/30. Обсуждается суточная потребность в этих элементах, их значение в развитии плода, плаценты. Подробно разбираются таблица ХЕ, гликемический индекс продуктов, эквивалентность замены углеводов. При этом делается акцент на исключении легкоусвояемых углеводов из рациона питания, так как они вызывают значительное повышение постпрандиального уровня гликемии, что является одним из определяющих факторов развития ДФ. Предпочтение отдается сложным углеводам с высоким содержанием клетчатки. Акцентируется внимание на необходимости «разбивать» дневную дозу углеводов на 6 приемов пищи, что обеспечивает равномерное поступление в организм энергетических ресурсов и позволяет избежать постпрандиальной гипергликемии. Эффективность диеты оценивается по уровню гликемии, отсутствию кетоновых тел в моче, прибавке в весе. Женщинам, имеющим избыточный вес или значительно прибавившим в весе во время беременности, рекомендуется сократить или исключить потребление продуктов питания с высоким содержанием жиров.

Занятие 4 (продолжение)

— Витамины жиро- и водорастворимые, влияние на развитие плода, суточная потребность.

— Микроэлементы: влияние на развитие плода, суточная потребность.

— Вода: суточная потребность.

— Сахарозаменители.

— Закрепление материала.

Обсуждаются потребность в витаминах и микроэлементах, их влияние на организм матери и развитие плода. В частности, фолиевая кислота необходима для нормальной закладки и развития нервной системы плода (суточная потребность составляет 400 мкг). Дефицит йода влияет на умственное и физическое развитие плода, поэтому всем беременным (если нет противопоказаний) рекомендуется принимать 200 мкг/сут йодида. Потребность в кальции во II и III триместрах беременности возрастает до 1200 мг в день, так как этот элемент требуется для укрепления костей и зубов плода. Увеличивается потребность в железе (30 мг/день), так как объем крови матери во время беременности увеличивается на 50 %. Недостаток железа приводит к снижению гемоглобина и, соответственно, ухудшению доставки кислорода к органам и тканям матери и плода. При развитии железодефицитной анемии требуется назначение препаратов железа. Остальные витамины и микроэлементы женщина может получать при правильном сбалансированном питании, богатом фруктами и овощами. При необходимости врач может назначить дополнительно витаминно-минеральный комплекс.

Женщины обучаются, как правильно измерять суточный диурез (количество выпиваемой и выделяемой жидкости в течение суток), какие продукты следует ограничить, если регистрируется задержка жидкости, какие мочегонные травы можно принимать при этом. Количество выпиваемой жидкости должно составлять не менее 1200–1500 мл в день. Резкое ограничение жидкости может привести к ее парадоксальной дополнительной задержке в организме беременной. Самостоятельный прием мочегонных препаратов во время беременности запрещен, так как это может отрицательно повлиять на состояние матери и плода. Мочегонные препараты может назначать только врач и при условии, что польза от их назначения будет превышать риск для плода. Нельзя полностью исключать из диеты соль. Беременной необходимо 2–3 г хлорида натрия в день, иначе снижается объем крови, нарушаются кровоток в плаценте и снабжение плода питательными веществами.

Обсуждается возможность употребления кофе и сахарозаменителей во время беременности, взвешиваются все за и против.

В конце занятия пройденный материал закрепляется в игровой форме: «Диабетик в ресторане», «Меню на день».

Занятие 5

Цель. Обучить женщин принципам интенсифицированной инсулинотерапии во время беременности.

Тема. Инсулинотерапия.

— Инсулин.

— Виды инсулина.

— Правила введения и хранения инсулина.

— Динамика суточной дозы инсулина во время беременности, родов, послеродового периода.

— Ранний токсикоз, тактика инсулинотерапии.

В начале занятия разбираются все вопросы, касающиеся знаний об инсулине. Обычно еще при первом визите пациенткам, применяющим хумалог, объясняют (а на занятии повторяют), что еще не накоплено достаточно данных, позволяющих судить о безопасности этого инсулина для плода. Еще раз перечисляют причины изменения потребности в инсулине во время беременности, родов, лактации. Более подробно разбираются лечение раннего токсикоза и инсулинотерапия в этот период.

Ранний токсикоз — тошнота и/или рвота в первые месяцы беременности — встречается у 70 % беременных. Возможными причинами появления этого симптома являются расслабление эластичных мышц желудка, резкое увеличение в крови гормона беременности — хорионического гонадотропина, гипогликемия.

Чаще всего тошнота беспокоит женщину по утрам, когда желудок еще пустой. Поэтому утром, не вставая с постели, беременная должна съесть крекер, сухарь, сушку. На ночь можно съедать богатую белком и углеводами пищу, например стакан кефира и бутерброд с сыром, чтобы предотвратить утреннюю тошноту. Такие перекусы помогают избежать голодного кетоза, который может усиливать тошноту. Чтобы желудок всегда был полным, пищу следует принимать 6 раз в день небольшими порциями. Беременным рекомендуется соблюдать следующие правила питания:

1. Утром, не вставая с постели, съесть крекер или сушку.

2. Принимать пищу каждые 3 часа небольшими порциями.

3. Избегать приема острой, жареной, жирной, пряной пищи, а также кофе и молока, которые могут усугублять тошноту.

4. Пить воду между приемами пищи, а не после или вместе с ней.

5. Принимать витамины после обеда или ужина.

Тошнота может быть симптомом гипогликемии, а гипогликемия способна усиливать тошноту.

Снизить риск гипогликемии при раннем токсикозе беременных помогает соблюдение следующих правил инсулинотерапии:

1. Снизить дозу короткого инсулина перед едой на 2–3 ЕД.

2. Сократить интервал между введением инсулина и приемом пищи до 10–15 мин.

3. Если перед приемом пищи появилось чувство тошноты, ввести дозу короткого инсулина на 1–2 ХЕ. Если после еды не было рвоты, ввести оставшуюся дозу инсулина на остальные ХЕ. Например, на завтрак пациентка обычно съедает 4 ХЕ и вводит на них 8 ЕД короткого инсулина из расчета 2 ЕД на 1 ХЕ. Ввести 2 ЕД инсулина и съесть 1 ХЕ, затем через 30 мин, если не было рвоты, ввести оставшиеся 6 ЕД на 3 ХЕ.

4. Если беременная не переносит пищу и после каждой еды у нее возникает рвота, рекомендуется в начале приема пищи выпивать 250 мл томатного сока. После того как рвота утихнет, можно принимать оставшуюся пищу.

5. Пациентки с ранним токсикозом обязательно должны несколько раз в день контролировать кетоновые тела в моче.

6. Если рвота постоянна и не контролируется диетой, беременной требуется госпитализация в стационар для лечения раннего токсикоза и предотвращения декомпенсации СД.

Занятие 5 (продолжение)

Тема. Инсулинотерапия.

— Физиологическая секреция инсулина (повторение).

— Интенсифицированная инсулинотерапия.

— Гипогликемия и ее лечение.

— Алгоритм лечения гипергликемии и кетоацидоза.

— Решение ситуационных задач на основе клинических примеров и дневников самоконтроля пациенток.

На основании составленного индивидуального графика инсулинотерапии и дневника самоконтроля разбираются пики действия инсулина, причины гипер- и гипогликемии в разное время суток. Рассчитывается индивидуальная потребность в коротком инсулине на 1 ХЕ. Разбираются правила изменений дозы короткого и пролонгированного инсулина в зависимости от показателей гликемии. Результаты обобщаются, и на их основании составляется таблица.

Пациенткам еще раз рассказывают о причинах, симптомах, алгоритме лечения гипогликемии; они обучаются правилам введения глюкагона. Женщин предупреждают об опасности бессимптомной тяжелой гипогликемии, особенно если есть автономная невропатия. Поэтому правила введения глюкагона должны знать и родственники. Разбираются причины, симптомы, алгоритм лечения кетоацидоза.

В заключение после перерыва пациенткам предлагают для решения ситуационные задачи, разработанные на основе клинических примеров, дневников самоконтроля.

После родов с женщинами индивидуально обсуждаются методы контрацепции и необходимость планирования последующей беременности.

В настоящий момент по данной программе прошли обучение 80 женщин (исходный HbA1c 7,78 ± 0,21 %), отказались 70 (исходный HbA1c 8,01 ± 0,26 %) в связи с необходимостью госпитализации. Каждую из этих пациенток на амбулаторных визитах в консультативно-диагностический центр ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова индивидуально обучали интенсифицированной инсулинотерапии, составляли для нее план питания, режим физических нагрузок.

В группе прошедших обучение в школе уровень HbA1c ко II триместру был достоверно ниже (6,42 ± 0,2 %) по сравнению с контрольной группой (6,91 ± 0,21 %) (p < 0,05). В III триместре HbA1c составил 6,06 ± 0,12 % и 6,66 ± 0,32 % соответственно (p < 0,05). Однако в обеих группах отмечались врожденные пороки развития (5,1 ± 3,5 % и 4,7 ± 3,2 %), перинатальная гибель плода (5,1 ± 3,5 % и 7,0 ± 3,9 %), диабетическая фетопатия (41,0 ± 7,9 % и 46,5 ± 7,6 %).

Выводы

Создание мотивации на рождение здорового ребенка позволяет достичь и поддерживать компенсацию углеводного обмена на протяжении беременности у всех женщин. Однако для ее благоприятного исхода требуется компенсация СД еще до зачатия. Поэтому необходима организация сети амбулаторных школ, обучающих планированию беременности, особенностям ее течения при СД и контрацепции у женщин детородного возраста, страдающих СД.