Международный эндокринологический журнал 3(15) 2008

Уровни трийодтиронина у пациентов с нарушениями функции щитовидной железы на фоне лечения левотироксином

J. Jonklas, B. Davidson, S. Bhagat, S.J. Soldin
Division of Endocrinology, Georgetown University Medical Center, Washington, DC, USA

Обоснование. У лиц с гипотиреозом щитовидной железой не вырабатывается трийодтиронин (Т3). Это дает основание предполагать, что недостаток Т3 возможен и при терапии левотироксином (L-Т4). Однако в исследованиях эффективности комбинированной терапии L-Т4 и Т3 не было получено данных о ее стабильных преимуществах.

Цель. Определить, действительно ли уровень Т3 ниже у пациентов, получавших лечение L-Т4, по сравнению с когортой пациентов c эутиреозом.

Дизайн, методы, пациенты. Проспективное исследование было проведено в General Clinical Research Center, Georgetown University Medical Center (Вашингтон) в период с 30 января 2004 г. по 20 июня 2007 г. Исследование включало 50 пациентов в возрасте 18–65 лет, которым была назначена тиреоидэктомия по причине зоба, доброкачественных узелков в щитовидной железе, предполагаемого или диагностированного рака щитовидной железы. После тиреоидэктомии пациентам назначали L-Т4. Пациенты с доброкачественными узелками в щитовидной железе и раком щитовидной железы получали лечение с целью достижения нормального или сниженного уровня тиреотропного гормона (ТТГ) соответственно. Доза L-Т4 была определена в соответствии с состоянием пациента в послеоперационный период для достижения желаемого целевого значения ТТГ.

Основные показатели исхода. Уровни тироксина (тетрайодтиронина (Т4)), Т3 и ТТГ определялись дважды до операции и трижды после операции.

Результаты. В конце исследования было выявлено, что не существует достоверного снижения содержания Т3 у пациентов, получавших терапию L-Т4, по сравнению с таковым до операции (среднее 127,2 нг/дл; 95% доверительный интервал (ДИ) 119,5–134,9 нг/дл; 95% ДИ 121,9–136,7 нг/дл; Р = 0,64). В то же время уровень свободного Т4 был достоверно выше у больных, получавших L-Т4 (среднее 1,41 нг/дл; 95% ДИ 1,33–1,49 нг/дл), по сравнению с таковым до операции (1,05 нг/дл; 95% ДИ 1,00–1,10 нг/дл; Р < 0,001). У 94 % пациентов к концу исследования был достигнут уровень ТТГ 4,5 мЕД/л или менее. У больных, у которых не был достигнут уровень ТТГ 4,5 мЕД/л и менее при терапии, содержание Т3 было более низким (Р < 0,001).

Выводы. В нашем исследовании нормальный уровень Т3 был достигнут путем применения только L-Т4 у пациентов, перенесших полную или частичную тиреоидэктомию. Эти данные дают основание предполагать, что в такой популяции больных нет необходимости дополнительно применять Т3 для достижения дооперационного уровня этого гормона.

Влияние лечения пиоглитазоном на уменьшение минеральной плотности костей у полных пациентов с синдромом поликистозных яичников в пременопаузальный период: рандомизированное плацебо-контролированное исследование

D. Glindorg, M. Andersen, C. Hagen, L. Heickendorff,
A.P. Hermann
Department of Endocrinology and Metabolism,
Odense University Hospital, Denmark, Department
of Clinical Biochemistry, Aarhus University Hospital

Обоснование. В клинических исследованиях еще не было получено данных, подтверждающих предположение о том, что женщины в пременопаузальный период в некоторой степени защищены от снижения минеральной плотности во время лечения агонистами PPARγ-рецепторов.

Цель. Исследовать влияние пиоглитазона на минеральную плотностей костей (МПК) и маркеры костного метаболизма при синдроме поликистозных яичников (СПКЯ).

Дизайн. Рандомизированное плацебо-контролированное исследование.

Помещение. Поликлиника при университетской больнице.

Пациенты. Исследование включало 30 пациенток в пременопаузальный период с СПКЯ и лиц женского пола 14 лет, сопоставимых по массе тела.

Вмешательство. Исследуемым назначали пиоглитазон (30 мг/сутки) или плацебо на протяжении 16 недель.

Основные показатели исхода. Измерение МПК (бедренная кость (шейка, вся кость), поясничный отдел (L2–L4)), показателей костного метаболизма (алкалинфосфатаза (АЛФ), 25-гидроксивитамин D (25OHD), C-телопептида коллагена типа I (ICTП), остеокальцина или паратиреоидного гормона (ПТГ), определение эндокринного профиля (тестостерон, эстрадиол, инсулин), а также строения тела (отношение объема талии к объему бедер, ИМТ, общее DXA-сканирование).

Результаты. У пациентов с СПКЯ были достоверно более высокие уровни ICTП, инсулина натощак и тестостерона по сравнению с группой контроля, тогда как не наблюдалось достоверной разницы в уровне АЛФ, ПТГ и минеральной плотности костей. Лечение пиоглитазоном ассоциировалось со снижением МПК (геометрическое среднее (–2 СО до +2 СО)): поясничный отдел 1,140 (0,964–1,348) против 1,127 (0,948–1,341) г/см² (среднее 1,1 %) и шейка бедра 0,966 (0,767–1,217) против 0,952 (0,760–1,192 г/см² (среднее 1,4 %), оба р < 0,05. На фоне лечения пиоглитазоном отмечалось достоверное уменьшение уровня как АЛФ, так и ПТГ, тогда как не наблюдалось изменений 25ОНD, ICTП, остеокальцина, половых гормонов и параметров тела.

Выводы. Терапия пиоглитазоном характеризовалась уменьшением МПК в поясничном отделе и бедренной кости, а также снижением костного метаболизма в пременопаузальный период у женщин, потенциально «защищенных» от потери минеральной плотности костей.

Сравнение ингаляционного и подкожного введения инсулина: фармакокинетика, динамика уровней глюкозы, функция легких при астме

M. Woltz, A. de la Peтa, P.Y. Berclaz, F.S. Tibaldi, J.R. Gates,
D.B. Muchmore
Clinical Pharmacology, Vienna, Austria

Цель. В данном исследовании оценивали фармакокинетику инсулина и динамику уровня глюкозы при введении инсулина ингаляционно по сравнению с подкожным введением инсулина лиспро, профиль безопасности этих инсулинов, функции дыхательных путей и эффективность терапии в сочетании с сальбутамолом.

Дизайн и методы исследования. В исследование были включены пациенты, не страдающие бронхиальной астмой, а также болеющие астмой мягкой и среднетяжелой степени (n = 13 в каждой группе; 19–58 лет; некурящие; без диабета). Пациенты данных когорт закончили фазу I открытого рандомизированного перекрестного исследования с фиксированием нормального уровня гликемии. Участники получали ингаляционный инсулин в дозе 12 ЕД или 12 ЕД инсулина лиспро подкожно или сальбутамол в комбинации с ингаляционным инсулином (только в группе пациентов со среднетяжелой формой астмы).

Результаты. Было достигнуто снижение дозы инсулина на 34 и 41 % (Р < 0,01) у пациентов с астмой (AUC(0-t’,) 24,0 и 21,1 нмоль • мин/л в группе с мягкой и среднетяжелой формой соответственно) по сравнению с группой пациентов, не страдающих астмой (35,2 нмоль • мин/л). Воздействие на динамику уровня глюкозы было приблизительно одинаковым в группе участников, не страдающих астмой, и больных астмой легкой степени (Г_общ. 38,7 и 23,4 г соответственно, Р = 0,16) и снижено в группе пациентов со среднетяжелой формой астмы (Г_общ. 10,7 г). Прием сальбутамола (у лиц со среднетяжелой формой астмы) улучшал бионакопление. Ингаляционный инсулин не оказывал очевидного негативного воздействия на функции дыхательных путей. Побочные действия ингаляционного инсулина (кашель, головная боль, сонливость) по степени выраженности были легкой или среднетяжелой формы. Данные о них были получены ранее, и они являются обычными в исследованиях по инсулину.

Выводы. Данные этого исследования дают основание предполагать, что степень тяжести заболевания дыхательных путей и лечение астмы влияют на метаболизм ингаляционного инсулина у лиц с астмой, однако не обусловливают негативный эффект ингаляционного инсулина с точки зрения безопасности его применения и переносимости при таких заболеваниях. С учетом потенциального взаимодействия диабета и респираторных заболеваний следует дождаться достоверных результатов клинических исследований у пациентов с диабетом и сопутствующими легочными заболеваниями, прежде чем назначать ингаляционный инсулин больному.

Подходы к лечению бесплодия, обусловленного синдромом поликистозных яичников

Thessaloniki ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group
Thessaloniki, Greece

Вокруг проблемы лечении бесплодия у женщин с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ) проводится много дискуссий. В данной статье на основе существующих на сегодняшний день сведений описаны основные подходы к лечению бесплодия у женщин данной когорты, разработанные группой экспертов, исследовавших возможности терапии этой популяции. Перед началом лечения необходимо провести беседу с пациенткой, акцентируя внимание на важности коррекции образа жизни, особенно на снижении веса, необходимости физических упражнений у женщин с избыточной массой тела, отказе от курения и алкоголя. Для индукции овуляции рекомендованным препаратом первой линии является антиэстрогеновый кломифена цитрат (КЦ). Препаратом второй линии в случае недостижения беременности при применении КЦ являются экзогенные гонадотропины. Также возможна лапароскопия яичников (ЛСЯ). Использование экзогенных гонадотропинов ассоциируется с увеличением количества шансов многоплодной беременности, и, таким образом, необходимо интенсивное мониторирование ответа яичников. Применение только ЛПЯ обычно эффективно в менее чем 50 % случаев, в связи с этим необходимо дополнительное назначение препаратов для индукции овуляции. В целом индукция яичников является высокоэффективной для одноплодной беременности (72 %).

Рекомендованным лечением третьей линии является оплодотворение in vitro. Для осуществления индукции овуляции должны быть разработаны пациенториентированные подходы с учетом исходных скрининговых характеристик женщин с СПКЯ. Подобный подход может обусловить некоторые расхождения с предложенной выше стратегией лечения в хорошо подобранных подгруппах. У женщин с нарушением толерантности к глюкозе должно быть ограничено применение метформина. Согласно недавно опубликованным сведениям, рутинное применение данного препарата при индукции овуляции не рекомендуется. На сегодня нет достаточно данных, которые позволили бы рекомендовать ингибиторы ароматазы для рутинного использования при индукции овуляции. Только одноплодная беременность при СПКЯ является благоприятной в отношении нормального состояния здоровья как для матери, так и для ребенка.

Длительная подкожная инфузия инсулина более эффективна по сравнению с ежедневными многократными введениями инсулина гларгина у больных сахарным диабетом 1-го типа с хорошим контролем гликемии, вариабельностью уровня глюкозы в крови

D. Bruttomesso, D. Crazzolara, A. Maran, S. Costa, M. Dal Pos, A. Girelli, G. Lepore, M. Aragona, E. Iori, U. Valentini, S. Del Prato, A. Tiengo, A. Buhr, R. Trevisan, A. Baritussio
Department of Clinical and Experimental Medicine, Division of Metabolic Diseases, University of Padova, Italy

Цель. До конца не выяснен вопрос о преимуществах длительной подкожной инфузии инсулина (ДПИИ) по сравнению с ежедневным многократным введением (ЕМВ) гларгина. В данном рандомизированном перекрестном исследовании мы сравнивали ДПИИ и ЕМВ гларгина у больных диабетом 1-го типа. Первичной конечной точкой был показатель вариабельности содержания глюкозы.

Методы. 39 пациентов (38,1 ± 9,3 года (среднее ± SD), длительность диабета 16,6 ± 8,2 года, гликозилированный гемоглобин (HbA_1c) 7,6 ± 0,8 %), уже применявшие ДПИИ не менее 6 месяцев, были рандомизированы на группы, в которых использовали ДПИИ лиспро и ЕМВ лиспро и гларгина. Спустя 4 месяца они были переведены на альтернативное лечение. При каждом курсе лечения в последний месяц анализировали показатель вариабельности содержания глюкозы в крови, определяя отклонения от нормы глюкозы, среднюю амплитуду гликемических отклонений (САГО), индекс изменений и средний уровень ежедневного риска (СУЕР). В качестве вторичных конечных точек мы принимали анализ показателя глюкозы крови, HbA_1c, количество эпизодов гипо- и гипергликемии, липидный профиль, уровень свободных жирных кислот (СЖК), гормона роста и удовлетворение результатами лечения.

Результаты. При ДПИИ вариабельность глюкозы была на 5–12 % ниже,  чем при ЕМВ гларгина. Разница была достоверной только перед завтраком, исходя из показателя отклонений от нормы содержания глюкозы (Р = 0,011), в целом достоверной по показателям САГО (Р = 0,016) индекса изменений (Р = 0,005) и недостоверной при использовании показателя СУЕР. Несмотря на то что показатель HbA_1c был сходным в обеих группах, в группе ДПИИ уровень глюкозы крови и СЖК был достоверно ниже, эпизоды гипергликемии случались реже, ежедневная доза инсулина была меньше, а также отмечалась большая удовлетворенность результатами лечения по сравнению с группой ЕМВ гларгина. Частота случаев гипогликемии была одинаковой в обеих группах.

Выводы. При ДПИИ наблюдались меньшая вариабельность показателя глюкозы, лучший гликемический контроль, большая удовлетворенность результатами лечения по сравнению с группой ЕМВ гларгина.

Благоприятное воздействие розиглитазона на новые кардиоваскулярные факторы риска у пациентов с диабетом 2-го типа

N.P. Kadoglou, F. Iliadis, N. Angelopoulou, D. Perrea,
C.D. Liapis, M. Alevizos
1^st Propedeutic Department of Internal Medicine, AHEPA University Hospital, Thessaloniki, Greece

Цель. Нарушение переносимости физической нагрузки, уровня адипонектина, матрикс-металлопротеиназы (ММП) и тканевого ингибитора металлопротеиназы (ТИМП) свидетельствует о развитии кардиоваскулярного заболевания. Целью нашего исследования стало определение влияния розиглитазона на данные факторы у больных диабетом.

Методы. 70 пациентов с диабетом 2-го типа были рандомизированы в группу, принимавшую розиглитазон на протяжении 6 месяцев (8 мг/сут.), и контрольную группу (КГ). Все участники принимали гликлазид 160 мг/сут. в комбинации с метформином 1700 мг/сут. в постоянной дозировке. Никто из пациентов не имел осложнений сахарного диабета и не принимал участия в каких-либо других программах. В начале и конце исследования определялись такие показатели: VO2, кислородный пульс, гликемические индексы, липидный профиль, уровень адипонектина, инсулинорезистентность, артериальное давление и содержание в сыворотке ММП-9, ТИМП-1, ТИМП-2. При множественном сравнении по методу Bonferroni различия достоверны (Р < 0,017).

Результаты. В группе, принимавшей розиглитазон, значительно увеличился уровень VO2 (Р < 0,0001), длительность теста физической нагрузкой (Р < 0,0001), кислородный пульс (Р = 0,001) и показатель ТИМП-2 (Р = 0,008) по сравнению с КГ. Также уменьшилась инсулинорезистентность, гипергликемия, диастолическое артериальное давление и показатель ММП-9 (Р < 0,017). Жировая масса, липидный профиль, уровень ТИМП-1 и соотношение ММП-9 : ТИМП-1 не изменились после приема розиглитазона. Не было отмечено динамики данных показателей и в КГ. При одномерном анализе было выявлено, что увеличение VO2, вызванное лечением розиглитазоном, ассоциируется с изменениями содержания адипонектина (r = 0,691), HOMA-IR (r = –0,782) и HbA_1с (r = –0,676, Р < 0,017). Подобное соотношение оставалось достоверным после проведения множественного регрессионного анализа (Р = 0,005).

Выводы. Лечение розиглитазоном способствует улучшению дыхательной и сердечной деятельности, а так же нормализации уровней адипонектина, ММП-9 и ТИМП-2 в сыворотке. Для выявления того факта, имеет ли подобное воздействие кардиоваскулярные преимущества на протяжении длительного периода, необходимо проведение дальнейших исследований.

Распространенность андрогенной недостаточности у мужчин с эректильной дисфункцией

T.S. Kohler, J. Kim, K. Feia, J. Bodie, N. Johnson, A. Makhlouf,
M. Monga
Department of Urologic Surgery, University of Minnesota School of Medicine, Minneapolis, Minnesota

Цель. Эректильная дисфункция (ЭД) и андрогенная недостаточность у мужчин пожилого возраста — это две различные нозологии, которые часто пересекаются/совпадают. Ведутся дискуссии вокруг проблемы о том, какой уровень общего тестостерона свидетельствует об андрогенной недостаточности у мужчин пожилого возраста. Остается окончательно невыясненным вопрос о распространенности андрогенной недостаточности у мужчин с эректильной дисфункцией. Мы оценивали распространенность и факторы риска низкого и нормального ближе к низкому уровня тестостерона у мужчин с признаками ЭД на начальном этапе.

Методы. Были использованы компьютерные данные историй болезни с 1987 по 2002 год мужчин в возрасте 25–80 лет с первичными жалобами на ЭД, которым проводилось измерение уровня общего тестостерона. Для анализа факторов, коррелирующих с гипогонадизмом, использовались множественные точки разделения уровня тестостерона и линейная регрессионная модель (включая возраст, наличие диабета, анемии, уровень холестерина, креатинина и простатспецифического антигена).

Результаты. Частота распространенности андрогенной недостаточности составила 7, 23, 33 и 47 % при уровне тестостерона менее чем 200, 300, 346 и 400 нг/дл соответственно. Резкое увеличение распространенности гипогонадизма встречается, как правило, у мужчин 45–50 лет и сохраняется до возраста более чем 80 лет. Возраст, наличие неконтролируемого диабета, высокий уровень общего холестерина, анемия — все это коррелирует с достоверным снижением уровня тестостерона у мужчин с ЭД. В то же время уровень простатспецифического антигена и креатинина не влияет на уровень тестостерона.

Выводы. Андрогенная недостаточность распространена среди мужчин с ЭД и связана с возрастом, неконтролируемым диабетом, гиперхолестеринемией и анемией. Хотя необходимо проведение в дальнейшем проспективных исследований эффективности дополнительного введения тестостерона у данной популяции, врачи, в том числе урологи, должны обязательно знать о том, что у пациентов с ЭД данное заболевание часто сопровождается андрогенной недостаточностью.

Лечение метформином на протяжении 4 лет для снижения степени общего и висцерального ожирения у девочек, рожденных с низкой массой тела, с ранним появлением оволосения

L. Ibanez, A. Lopez-Bermejo, M. Diaz, M.V. Marcos,
F. de Zegher
Endocrinology Unit, Hospital Sant Joan de Deu, University
of Barcelona; Diabetes, Endocrinology and Nutrition Unit; Endocrinology Unit, Hospital de Terrassa; Department
of Woman & Child, University of Leuven, Belgium

Обоснование и цель. У новорожденных с низкой массой тела при рождении (ННМТ) в дальнейшем отмечается тенденция к ожирению за счет избыточного накопления жира, включая висцеральный. ННМТ-девочки с ранним появлением оволосения (РО; лобковые волосы в возрасте < 8 лет) составляют группу высокого риска развития ожирения при избытке андрогенов вследствие гиперинсулинемии, это приводит к ранней менархе. Мы исследовали воздействие активизации инсулина с помощью метформина у ННМТ-девочек с РО.

Учреждение, дизайн, пациенты, вмешательства. В группу исследования вошли ННМТ-девочки с РО (средняя масса тела 2,4 кг; возраст 7,9 года; ИМТ 18,4 кг/м²); они были рандомизированы на 2 группы: 1-я группа не получала лечения (n = 19), во 2-й группе использовали метформин на протяжении 4 лет (n = 19; 425 мг/сут. на протяжении 2 лет, затем 850 мг/сут. в течение 2 лет).

Основные показатели. В начале и после исследования определяли: рост; массу тела; инсулин натощак, глюкозу, уровень инсулиноподобного фактора роста I (ИФРI), тестостерона, липидный профиль, содержание лептина, высокомолекулярных комплексов адипонектина; характеристики тела определяли с помощью абсорбциометрии; распределение абдоминального жира (только через 4 года) с помощью магнитно-резонансной томографии; время менархе.

Результаты. У девочек, принимавших метформин, отмечалось меньшее (на 5,5 кг (приблизительно 50 %)) накопление абдоминального жира, также спустя 4 года лечения у них наблюдались более низкая инсулинорезистентность и менее выраженный гиперандрогенный статус. У данной популяции пациенток был ниже уровень ИФРI и меньший атерогенный липидный профиль, также у них отмечалась меньшая вероятность ранней менархе. В то же время показатели роста, мышечной массы и минеральной плотности костей были одинаковыми в обеих группах. Спустя 4 года у нелеченых девочек наблюдался более высокий уровень висцерального жира, соотношение висцерального и подкожного жира и лептина и высокомолекулярного адипонектина (приблизительно на 50 %) по сравнению с девочками, получавшими метформин.

Выводы. Было выявлено, что длительное применение метформина обусловливает уменьшение количества общего и висцерального жира у ННМТ-девочек с РО и отсрочивает наступление менархе, не влияя при этом на рост.