Газета «Новости медицины и фармации» 16(255) 2008

Українська медицина переживає далеко не найкращі часи, давно опинилась у глибокій кризі й потребує невідкладних реанімаційних заходів. І це факт. Теперішній стан галузі не влаштовує ні пацієнтів, ні медиків. Наша держава займає одне з перших місць у Європі за кількістю лікарів та лікарняних ліжок на душу населення, та й фінансування щорічно збільшується (31,2 млрд грн у 2008 році). А що змінилось? Стала краще працювати охорона здоров'я? Ні, як фінансувався медичний заклад, так і фінансується. Результат: скільки не давай, гроші в пісок. Пацієнт як платив за своє лікування, так і платить далі. Медикам — ні холодно, ні гаряче. Доки гроші не «підуть» за пацієнтом, тобто має оплачуватись надана медична послуга і, відповідно, адекватно (!!!) робота медичних працівників, толку не буде ніякого. У теперішніх умовах зробити це неможливо, немає законодавчої бази. Щоб оцінити усі досягнення вітчизняної медицини, необхідно зайти до будь-якої поліклініки чи лікарні, поговорити з пацієнтами та медичним персоналом, і все одразу стане зрозуміло. Картина не мажорна: убогість, роздратованість, песимізм та розчарування, смуток в очах і повна відсутність перспектив.

Ще у вересні 2007 року, в період чергових виборів до Верховної Ради, Президент України Віктор Ющенко заявив, що серйозні зміни в охороні здоров'я мають стати національним пріоритетом № 1. Мають, але не стають. Хотілося б вірити, але реалії ставлять під великий сумнів відповідні заяви. Одних слів замало. Якщо така першочерговість буде і надалі, то в недалекому майбутньому лікувати не буде кого і пріоритетом № 1 стане будівництво крематоріїв (земля ж бо дорога). Нашій політичній еліті також не до медицини, бо лікуються здебільшого за кордоном і, по великому рахунку, вона їх не цікавить. У них є інші, більш важливі пріоритети: влада та гроші. Та й чого можна очікувати від держави, де корупція процвітає, де діють подвійні стандарти, де одне думають, друге говорять, а третє роблять. А народ, як завжди, зачекає. Він у нас терплячий, звик до природного відбору.

Усі без винятку політичні сили України здоров'ям громадян переймаються виключно перед виборами. «Галочка» поставлена, бюлетень в урні. Робота зроблена, можна й перепочити. Більшість обіцянок, і в медичній галузі зокрема, плавно переходять у туманний вимір. Наші обранці, отримавши довгоочікуваний мандат, крім лобіювання корпоративних та власних інтересів, проблемами народу не переймаються. А слід би й на простих виборців, терпіння яких не безмежне, звернути увагу. А народ вже не в змозі «переварити» таку кількість «мучних виробів», від яких суттєво загострюються диспептичні розлади, особливо в останні роки. Змилуйтесь, шановні політики, і добре запам'ятайте: у «вічність» з собою нічого не заберете. Два на метр + дорогий «шифонер», і все. А чи буде вічна пам'ять?..

Для того щоб відбулись серйозні реформи в медицині, усім без винятку можновладцям слід регулярно проходити «оздоровчий курс стресотерапії», українське ноу-хау: полежати у звичайній «VIP-палаті» районної або міської лікарні, скуштувати лікарняної дієти та пролікуватись виключно за рахунок бюджетного фінансування. І думка зразу з'явиться, і процес піде.

Доступність та безкоштовність надання медичної допомоги (ст. 49 Конституції України) — історичне минуле, що можна сміло передавати в архів. Для значної більшості громадян медична допомога недоступна. Щодо її безкоштовності, то такі заяви викликають тільки іронічну усмішку. Її немає. Міністр охорони здоров'я України Василь Князевич недавно зазначив, що «про безкоштовну медицину сьогодні говорити не приходиться, оскільки держава не може її забезпечити». Гірка правда, і то добре. Але й суспільство має усвідомити, що добра медицина безкоштовною не буває. Питання в іншому: хто буде її оплачувати?

А тим часом смертність та захворюваність населення зростає. Престиж професії медика падає. Дефіцит лікарських кадрів складає майже 48 тисяч, та й укомплектованість лікарями в закладах системи МОЗ становить 80,3 % . Належні умови праці відсутні, заробітна платня мізерна, багато медиків (до 6–7 тисяч в рік згідно зі статистикою МОЗ) виїжджають за кордон або змінюють професію. Через 7–8 років нас не буде кому лікувати.

Що стосується лікарів в Україні, та й загалом медичних працівників, то їхній статус можна охарактеризувати наступним чином: беззахисні «раби», заручники своєї професії, які мають тільки обов'язки при повній відсутності прав (теж саме стосується й пацієнтів). Так, «обслуговуючий персонал», якого на кожному кроці принижують, «витирають об нього ноги» та обливають брудом як в ЗМІ, так і в суспільстві загалом. Суцільна агресія та негативізм. За що? За те, що вони, незважаючи на постійні стреси, важкі умови праці та мізерне забезпечення, щоденно спасають тисячі людських життів? Така подяка, шановні медики, за вашу працю та недоспані ночі. Так, на жаль, є і негативні сторони в їхній роботі: халатність, неналежне ставлення до пацієнта, непрофесіоналізм тощо. Є і неформальні відносини. А чому? Ніхто не задумувався? Відповідь проста: щоб вижити.

Сама держава свідомо стимулює медичних працівників до неправомірних дій, і чергові копійчані підвищення посадових окладів (більше нагадують допомогу по безробіттю) ніколи не вирішать цієї проблеми. Якщо бути відвертим, то уся наша медична галузь ще животіє завдяки якраз тим тіньовим відносинам. При їх відсутності вона давно би «відкинула ноги». А може, наших депутатів та чиновників «посадити» (яке гарне слово, і як романтично звучить) на лікарську зарплатню, а лікарям дати їхню? Цікавий би вийшов експеримент, принаймні сенсу було б більше. Фантастика, звичайно, але думка, сподіваюсь, варта уваги. Жоден поважаючий себе лікар, а тим більше професіонал, за подачку від держави у 1 000 грн (в середньому) працювати не буде. З психікою, дякувати Богу, у наших медиків усе гаразд. «Кваліфікований лікар має отримувати достойну зарплатню і почуватись гідно», — стверджує профільний міністр. З цим важко не погодитись. А державні мужі мусять добре усвідомити усю серйозність ситуації, в якій опинились медики та й медицина загалом.

Якщо порівняти статус лікаря в цивілізованих країнах та в Україні, то мова взагалі ні про які порівняння йти не може. Це «+» та «–», різниця між небом та землею, протилежні полюси. Лікар «там» відноситься до касти найбільш значущих у суспільстві людей, з відповідним становищем, повагою, доходами і т.д. А у нас? Сумно, справді? Дивує пасивність та інертність наших медиків. Чого боїтесь? Переслідувань, підстав, втратити роботу чи принизливий додаток до зарплати? Чого мовчите? На що сподіваєтесь? На те, що держава, яка по-дорослому «опустила» вас до «бомжо-жебрацького» рівня, подумає про вас? Не будьте наївними, державі «до лампочки» ваші проблеми. Чи ви в цьому сумніваєтесь?..

Україна увійшла в капіталізм (точніше — процвітаючий бардак дикого капіталізму), обрала ринкові відносини, стала членом СОТ. А де медицина? Загальнонародні вислови (на жаль, не друкують) так і напрошуються. Нинішню систему охорони здоров'я необхідно терміново змінювати, доки вона остаточно не розвалилась. Декому, звичайно, зміни в медицині не потрібні: медикам-монополістам (1–2 %), вони успішно «кують cash» і досить комфортно себе почувають; чиновникам, і від медицини в тому числі, які, промовляючи «ловись рибка маленька та велика», успішно риболовлять у бюджетному «ставку». Упродовж 17 років одні наміри, планування та розробки. Суцільне коливання повітря. Може, вистачить? Суспільство втомилось, пора діяти та приймати конкретні рішення.

Тепер стосовно реформ. Основною складовою реформування медичної галузі має стати запровадження обов'язкового медичного страхування (ОМС). Робити це потрібно продумано та помірковано, оскільки ці зміни торкнуться кожного громадянина. Страхова медицина вирішить питання гарантованості та доступності надання медичної допомоги, залучить додаткові фінансові ресурси в охорону здоров'я, дасть можливість медикам отримати належну оплату за свою роботу, тому що, як зазначив Василь Князевич, «стосунки перейдуть в економічну площину». Якщо цього не відбудеться, то ОМС нічого не змінить і всі зусилля будуть марними. Медики мають чітко знати: за що працюють, і що будуть мати від обслуговування кожного застрахованого. Працюєш добре та багато — відповідно й заробляєш багато. Період роботи на голому ентузіазмі вичерпав свої можливості.

Крім цього, ОМС втілить важливий принцип соціального балансу: багатий платить за бідного, здоровий за хворого. Доцільно звернути увагу й на те, що ОМС (у переважній більшості країн) не гарантує надання усіх медичних послуг, деякі послуги оплачуються або за рахунок добровільного медичного страхування, або за рахунок власних коштів пацієнтів. Ставлення суспільства до медичного страхування неоднозначне, в основному негативне. Чи по незнанню, чи по нерозумінню або з інших причин. Мабуть, все разом. Суспільство має зрозуміти, що альтернативи ОМС немає. Якщо все залишити без змін, то дуже скоро медична галузь припинить своє існування.

Слід констатувати, що вітчизняна медицина ще не готова до введення ОМС. Перш за все потрібно провести реорганізацію медичних закладів, внести зміни в їх організаційно-правовий статус, дати можливість самостійно заробляти гроші та їх використовувати. Розробити та затвердити стандарти надання медичних послуг, їх вартість (ринкову вартість). Прописати відповідальність лікарів, права медиків та пацієнтів. Підготувати відповідну нормативну та законодавчу базу. Визначити перелік послуг, що будуть надаватись безкоштовно за рахунок бюджетного фінансування, а також таких, що подаватимуться за рахунок медичного страхування. Все вищезазначене має стати підготовчим етапом перед запровадженням ОМС, і для реалізації цього потрібно біля 1 року. Над цим працює МОЗ і безпосередньо заступник міністра охорони здоров'я Ігор Яковенко, який курує питання медичного страхування.

Держава повинна визначитись стосовно моделі ОМС. Врахувати економічні можливості, політичну стабільність, ментальність нації, взяти найбільш позитивний досвід інших країн. Копіювати чиюсь модель недоцільно, вона не буде працювати. Із усіх варіантів медичного страхування, що існують в світі (бюджетна, соціальна, приватна), на думку вітчизняних фахівців та міжнародних експертів, для України найбільш прийнятною є бюджетно-страхова, яка передбачає різні джерела фінансування: бюджетне, обов'язкове та добровільне медичне страхування, платні послуги.

У Верховній Раді України зареєстровано 11 діаметрально протилежних законопроектів з ОМС, які визначають правові засади медичного страхування. Одні «Про загальнообов'язкове державне соціальне медичне страхування», інші «Про обов'язкове медичне страхування». Перші передбачають дофінансування медичної галузі та створення фонду ОМС (або перепрофілювання фонду соцстраху по тимчасовій непрацездатності), який буде виконувати як функцію страховика, так і організаційно-методичну, контролюючу й загалом посередницьку діяльність між медичним закладом та пацієнтом. Другі — участь страхових компаній. Усі законопроекти мають своїх прихильників і противників, позитивні та негативні сторони, але ні один не був прийнятий Верховною Радою. «…Зважаючи на багато факторів, серед яких і міжнародний досвід наших колег, ми констатуємо, що жоден з них не зможе вирішити проблеми пацієнтів та працівників медичної галузі», — сказала Голова комітету Верховної Ради з охорони здоров'я Тетяна Бахтєєва на І Міжнародній конференції «Медичне страхування та реформування охорони здоров'я в Україні», що відбулась 15 квітня 2008 року в Києві. З цього можна зробити висновок: буде новий законопроект, дай Бог, останній, який врахує усі позитивні напрацювання попередніх законопроектів, європейський досвід, і реформи нарешті «розродяться». Потрібно знайти компроміс, іншого шляху немає.

З метою створення дієвої системи медичного страхування Ліга страхових організацій України (ЛСОУ) та Міністерство охорони здоров'я (МОЗ) розробили та подали на розгляд Держфінпослуг дві концепції запровадження ОМС в Україні. Вони подібні між собою, але мають і деякі суттєві відмінності. ОМС пропонується запроваджувати у декілька етапів, і, як відзначив міністр охорони здоров'я Василь Князевич, «держава триматиме руку на пульсі та керуватиме процесом». Важливим є те, і на цьому найбільше спекуляцій та непорозумінь, що жоден застрахований сплачувати страхові внески за власні кошти не буде. Бюджет та роботодавці — основні платники, за рахунок яких громадяни отримають медичне страхування.

Концепція ЛСОУ передбачає створення Медичного страхового бюро України (МСБУ) — гарантійний, координаційний та компенсаційний орган, засновником якого має стати Кабінет Міністрів України. Участь в ОМС будуть приймати тільки ризикові страхові компанії (СК, які займаються усіма видами страхування, крім страхування життя) і є членами МСБУ. Для вступу в МСБУ страховим компаніям необхідно мати широку сітку філіалів по всій країні та внести вступний внесок у розмірі 1 млн євро. Для цього, згідно з оцінками експертів, СК потрібно буде затратити біля 2 млрд гривень. Лайфові страхові компанії (страхування життя) не влаштовує такий підхід, оскільки вони практично відсторонені від участі в ОМС. Варто звернути увагу на те, що ризикове та лайфове страхування — це принципово різні види діяльності, в яких різні вимоги до резервів, збереження та примноження. «Головний недолік концепції — це принцип роботи, за яким не витрачені на компенсації платежі стануть відходити на користь СК. Ми вважаємо, що українці зобов'язані отримувати бенефіси: невикористані платежі повинні накопичуватися на користь клієнта, завдяки чому буде збільшуватися об'єм його страхового покриття», — зазначає голова правління компанії «Просто-страхування. Життя і пенсія» Галина Третьякова.

Що пропонує концепція МОЗ? ОМС має здійснюватись за накопичувальним принципом (суттєва відмінність від пропозицій ЛСОУ). Це дасть змогу кожному застрахованому, за умови відповідального ставлення до свого здоров'я, зекономлені та накопичені кошти використати на пенсійні програми або одноразові виплати. Джерела фінансування: запровадження єдиного соціального податку, частина коштів від якого піде на сплату медичного страхування; підвищення акцизних зборів на тютюн та алкоголь; введення єдиного невисокого за ставкою податку на активи для усіх суб'єктів господарювання (функціонує у 92 країнах світу). Хто буде посередником між застрахованими та медичними закладами? Створення централізованого фонду ОМС, який би акумулював страхові ресурси та сплачував медичні послуги, є недоцільним, оскільки він може бути ефективним тільки в невеликих країнах (Польща, Естонія тощо). У масштабах України, де щорічно реєструється біля 11 млн випадків лікування у стаціонарі та біля 500 млн звернень в поліклініку, робота такого фонду буде малорезультативною. Крім цього, такий фонд — додаткова монопольна структура і великий ризик корупційних дій. «…Такий варіант Україні не підходить», — зазначив Ігор Яковенко.

Концепція в першу чергу пропонує створити державну структуру при МОЗ — Агенцію, включаючи відповідний фонд та територіальні підрозділи. Положення про Агенцію затверджує КМУ. Цей орган виконавчої влади буде відігравати роль державного гаранта та функціонувати за принципами схожими з роботою Державного пенсійного фонду. У подальшому комерційні функції Агенції перейдуть в МСБУ. Повноваження Агенції: прогнозування обсягів медичної допомоги, розрахунки витрат для комунальних підприємств, організація процесу збору та розподілу коштів між медичними закладами, укладання договорів та оплата медичних послуг, проведення контролю надання медичної допомоги, аудит тощо.

Учасники ОМС (посередники між застрахованими та надавачами медичних послуг — медичними закладами): Агенція, спеціалізовані медичні страхові компанії (СМСК), лайфові страхові компанії (ЛСК) та лікарняні каси (ЛК). Що це означає? Кожний громадянин буде мати право вибору. Страхуватись, наприклад, в Агенції чи СМСК, або ЛСК чи ЛК. «Ми не маємо намірів насильно заганяти все населення ні в Агенцію, ні в страхові компанії…», — стверджує Ігор Яковенко. У чому буде полягати робота посередника? Якщо коротко, то в наступному: організація, контроль та оплата медичних послуг застрахованому (теж саме зараз роблять ризикові СК по добровільному медичному страхуванню).

Тепер більш детальніше про посередників. На Агенції та її територіальних відділеннях ми зупинятися не будемо. СМСК (будуть займатись виключно ОМС) в Україні немає, їх потрібно створити. Для потужних СК, які доволі успішно займаються добровільним медичним страхуванням і мають достатній досвід, це не проблема, хоча для цього потрібний час та значні кошти. Що стосується ЛСК та ЛК, то тут складніше. Перше. ЛСК не мають досвіду з медичного страхування, оскільки відшкодовують кошти по факту настання страхового випадку, тоді як ризикові СК (добровільне медичне страхування) сплачують вартість наданої медичної допомоги безпосередньо медичним закладам/аптекам, організовують та контролюють процес надання цієї допомоги. Друге. Для того щоб ЛСК змогли брати участь в ОМС, потрібно внести зміни в Закон «Про страхування» (відповідні зміни вже розроблені і в найближчий час будуть подані у Верховну Раду), що передбачають класифікацію страхування життя — страхування життя, пенсійне страхування, інвестиційне та безперервне страхування здоров'я. Діючий Закон «Про страхування» передбачає тільки довготривале страхування життя (терміном від 10 років) з обов'язковим ризиком смерті. Відносно ЛК. Вони будуть створюватись в рамках великих корпорацій, під егідою галузевих або незалежних профспілок, територіальних та релігійних громад. Зараз ЛК забезпечують своїх застрахованих (членів ЛК) медикаментами та медичними матеріалами (частково чи повністю) під час настання страхового випадку. Усе, крапка. Як вони будуть організовувати та оплачувати надання медичних послуг своїм застрахованим і за які кошти, включаючи створення резервів, утримування штатів тощо, сказати важко. Концепція передбачає, що здійснювати свою діяльність ЛК зможуть на підставі відповідної ліцензії, при виконанні певних встановлених вимог до статутного капіталу (???), кількості учасників, фахівців і т.д..

Річний страховий платіж за одного застрахованого, згідно з розрахунками МОЗ, не буде перевищувати 1000 грн. Передбачається надання авансів (передоплата медичних послуг) медичним закладам, для того щоб вони мали обігові кошти для придбання медикаментів, оплати зарплати, комунальних послуг і т.д. ЛСОУ пропонує аванс у розмірі 25 %, МОЗ — 60 %. У цьому питанні необхідно знайти «золоту» середину, наприклад, 35–40 %. Яким чином буде проводитись оплата медичного страхування? Для усіх підприємств, установ, організацій та приватних підприємств буде визначений сумарний розмір відрахувань на медичне страхування (затрати відносяться на валові витрати платника). У подальшому ці кошти розподілятися наступним чином: одна частина (остаточний варіант буде встановлено Законом по ОМС) сплачується у фонд Агенції при МОЗ (для щомісячних авансових платежів медичним закладам і створення резервних внесків з метою здійснення вирівнювання та покриття можливого дефіциту у окремих територіальних одиниць), друга частина відповідно до вибору кожного застрахованого — Агенції, СМСК, ЛСК або ЛК.

По підрахункам для повноцінного функціонування ОМС потрібно щорічно біля 30 млрд гривень. Зрозуміло, що на початку не буде таких коштів, і починати прийдеться десь з 10 млрд грн. На першому етапі до ОМС, який має тривати біля 2–3 років, будуть залучені тільки працюючі громадяни та приватні підприємці. Також в ОМС будуть брати участь поліклініки та стаціонари обласних і районних центрів, заклади загальнообласного характеру, які набудуть статусу університетських клінік, ряд спеціалізованих закладів та приватні клініки. На першому етапі не будуть залучені наступні медичні заклади: станції швидкої допомоги, пологові будинки, дитячі стаціонари та поліклініки, психіатричні та туберкульозні лікарні, станції переливання крові, госпіталі інвалідів війни, високо спеціалізовані загальнодержавні центри. Пенсіонери, безробітні, студенти, діти до 18 років долучаться до ОМС за умови прийняття на законодавчому рівні підвищених ставок акцизних зборів (тютюн, алкоголь) та введення податку на активи. За рахунок цих цільових коштів буде забезпечуватись медичною страхівкою вищезазначені категорії населення.

На другому етапі ОМС буде охоплено ціла низка медичних закладів, включаючи загальнодержавні, спеціалізовані центри, педіатрія, станції швидкої допомоги, сільська медицина та майже все населення України, за винятком окремих категорій: інваліди війни, засуджені тощо. Кожний застрахований буде мати відповідний поліс і відкритий рахунок, на якому будуть накопичуватися внесені кошти.

Після ознайомлення та детального вивчення обох вищезазначених концепцій, Держфінпослуг розробив свою концепцію запровадження ОМС в Україні, яка в основному базується на пропозиціях МОЗ. Зараз вона проходить узгодження в міністерствах та відомствах. Держфінпослуг, МОЗ та ЛСОУ приступили до підготовки законопроекту по ОМС, який після затвердження КМУ буде поданий на розгляд Верховної Ради України. «І тільки після прийняття цього закону можна буде говорити про запровадження страхової медицини», — сказав заступник міністра охорони здоров'я Ігор Яковенко.

Але в державі чергова політична криза і чим усе закінчиться не знає ніхто. Нова коаліція чи нові вибори? Коли повноцінно почне працювати наш законодавчий орган, відомо хіба що одному Богу. І коли дійде черга до розгляду законопроекту по ОМС, також невідомо. Знову боротьба за владу, «гризня», суцільний бруд та повна незацікавленість слуг народу. Хоча б трохи подумали про свій народ. Суцільне «Маски-шоу», не більше. Як вже набридло все це. А так хочеться отримати відповідь на запитання: то коли ж ми побачимо світло в кінці тунелю?..