Международный неврологический журнал 3(19) 2008

Актуальність теми

Розсіяний склероз (РС) — одна з найбільш тяжких форм органічної патології нервової системи та найбільш часта (після травми) причина стійкої втрати працездатності в осіб молодого віку, що обумовлює соціальну значимість проблеми [1–3, 5, 8]. На працездатність, якість життя, адаптацію до хронічного захворювання, процес реабілітації хворих на РС, крім рухових, чутливих, мозочкових та інших вогнищевих неврологічних порушень, істотно впливають зміни вищих коркових функцій, які в деяких випадках можуть бути першими та/або домінуючими симптомами захворювання [1, 10]. Вираженість порушень когнітивних функцій (КФ) не завжди прямо корелює з наростанням неврологічного дефіциту [9], хоча при тяжкому стані хворих ці зміни, як правило, більш виражені [10]. Навіть при дебюті РС із клінічно ізольованим синдромом, а також на найбільш ранніх стадіях вірогідного РС уже виявляються когнітивні порушення (КП) [11, 12]. Крім того, когнітивний дефіцит може змінюватися в часі, як і інші симптоми РС [3]. При природному перебігу РС КП поступово прогресують і стають більш різноманітними. Однак передбачити на підставі клінічних даних, чи виникнуть і в якій стадії хвороби в конкретного хворого такі порушення, поки неможливо [8].

Оскільки когнітивна дисфункція індивідуальна та мінлива, клініцисти повинні прагнути застосовувати комплексний підхід [3]. Сучасна нейропсихологічна оцінка часто є точкою відліку в успішному керуванні багатьма аспектами хвороби [7]. Емоційний стан пацієнтів збільшує вираженість неврологічних та нейропсихологічних проявів хвороби [3].

Перевіряти стан КФ особливо важливо, якщо самі пацієнти або їхні родичі відзначають порушення в цій сфері, а також у випадку виявлення на МРТ вогнищ демієлінізації великої площі та/або атрофії мозолистого тіла, дифузної атрофії, при наявності лобової симптоматики, резистентної до терапії депресії, вираженої стомлюваності та при прогресуванні захворювання [8]. Але нейропсихологічна діагностика необхідна і при наявності негрубих КП, тому що вони можуть впливати на повсякденне життя хворого, а також на дотримання певного режиму лікування, особливо при призначенні імуномодулюючої терапії [11], та проведення реабілітаційних заходів [8].

Слід зауважити, що механізм розвитку КП у хворих на РС вивчений недостатньо. До сьогодні у практичній неврології, у тому числі й в оцінних шкалах, КП враховуються також недостатньо. Однак використання набору нейропсихологічних тестів дозволяє вчасно виявляти й оцінювати пізнавальні здатності у хворих на РС.

Метою дослідження стало вивчення КП (пам’яті, активної уваги) у хворих на РС.

Матеріал і методи дослідження

Комплексне неврологічне та нейропсихологічне дослідження було проведено 57 хворим із вірогідним діагнозом РС за критеріями C. Poser (1983). Група включала 27 чоловіків і 30 жінок віком 18–53 роки (середній вік склав 35,5 ± 5,6 року). Переважали особи віком 21–40 років (64,9 %). Середня тривалість захворювання становила 7,4 ± 4,2 року. Більшість хворих (54,4 %) мали вищу освіту, 19,3 % пацієнтів — незакінчену вищу, 15,8 % — середню спеціальну, 7,0 % — середню, 3,5 % — незакінчену середню.

Ремітуючий перебіг захворювання відзначений у 28 (49,1 %) хворих, із яких у 17 (29,8 %) хвороба була у стадії загострення, в 11 (19,3 %) — у стадії ремісії. У 7 (12,3 %) пацієнтів був дебют захворювання. У 22 (38,6 %) хворих мав місце прогресуючий перебіг РС, причому первинно-прогресуючий РС (ППРС) виявлений у 5 (8,8 %) пацієнтів, вторинно-прогресуючий (ВПРС) — у 17 (29,8 %) хворих.

Група пацієнтів із дебютом РС була об’єднана з пацієнтами, у яких хвороба була в стадії загострення і в яких відзначена активна стадія демієлінізуючого процесу — усього 24 (42,1 %) пацієнти.

Контрольну групу склали 15 здорових осіб (8 чоловіків і 7 жінок) віком 20–43 роки (середній вік — 31,2 ± 3,4 року). Вищу освіту мали 8 (53,3 %) осіб, середню — 4 (26,7 %), середню спеціальну — 3 (20 %).

Сумарна оцінка неврологічного дефіциту проводилася за розширеною шкалою інвалідизації (Expanded Disability Status Scale — EDSS). Середній бал склав 3,38 ± 0,16.

Усім хворим на РС проводилося стандартне нейропсихологічне обстеження за методом А.Р. Лурія, що спрямоване на оцінку стану КФ [4]. Досліджувалися слухомовна короткочасна та довгочасна пам’ять. Обсяг і здатність до переключення уваги оцінювалися за швидкістю сенсомоторних реакцій за таблицями Шульте [6]. Виразність кожної КФ оцінювалася за 4-бальною системою: 0 балів — немає порушень, 1 бал — легкі, 2 бали — середні, 3 бали — тяжкі порушення.

Статистична обробка отриманих результатів виконувалася з використанням пакета прикладних програм для статистичної обробки даних Microsoft Excel 2000 на персональному комп’ютері. Вірогідність розбіжностей між порівнюваними групами оцінювалася за критеріями Стьюдента. Розбіжності порівнюваних величин визнавали статистично вірогідними при рівні значимості p < 0,05.

Результати та їх обговорення

На момент огляду 71,9 % хворих скаржилися на зниження пам’яті, уваги, швидку стомлюваність. Проведено аналіз показників пам’яті хворих на РС і здорових осіб за тестом Лурія на запам’ятовування 10 слів (табл. 1). Вірогідні розбіжності виявлені між показниками короткочасної пам’яті у хворих на РС і контрольної групи при 3-й і 4-й спробі відтворення слів (р < 0,05), а також показників довгочасної пам’яті (р < 0,01).

При проведенні тесту 10 слів за А.Р. Лурія виявлені порушення короткочасної та довгочасної пам’яті, обсягу активної уваги легкого, середнього та тяжкого ступенів. Порушення короткочасної пам’яті у хворих, у яких була активна стадія РС, виявлені у 25 % (6,7% — легкого ступеня та 8,3 % — середнього) пацієнтів, у 12,5 % осіб спостерігалися конфабуляції. У групі хворих із хворобою в стадії клінічної ремісії порушення короткочасної пам’яті легкого ступеня відзначалося в 27,3 % пацієнтів, і були відсутні конфабуляції. Порушення безпосереднього відтворення легкого (20 %) і середнього (40 %) ступенів показано при ППРС, а кількість конфабуляцій склала 20 %. При ВПРС, крім порушень легкого (23,5 %) та середнього (17,6 %) ступенів, відзначено порушення короткочасної пам’яті тяжкого ступеня у 11,8 % хворих, а також зростання кількості хворих із конфабуляціями — 23,5 %.

При дослідженні довгочасної пам’яті відзначається збільшення відсотка хворих із середнім і тяжким ступенями зниження мнестичних процесів. В активній стадії РС виявлені порушення відстроченого відтворення легкого (12,5 %), середнього (20,8 %) і тяжкого (8,3 %) ступенів; у стадії клінічної ремісії — 18,2; 36,4 і 9,1 % відповідно; при ППРС — 20; 40 і 20 %, при ВПРС — 11,8; 17,6 і 29,4 % відповідно.

Отже, зіставлення результатів тесту на запам’ятовування 10 слів за Лурія показало, що при ВПРС хворі мали більш низьку продуктивність як безпосереднього, так і відстроченого відтворення (ступінь зниження відповідала середньому та тяжкому), вищим був відсоток хворих із конфабуляціями.

Результати дослідження швидкості сенсомоторних реакцій та обсягу уваги у хворих на РС і здорових осіб подані в табл. 2. Вивчення стану активної уваги та її переключення дає змогу оцінити рухливість нервових процесів.

Як видно з табл. 2, показники активної уваги були вірогідно гіршими у хворих на РС порівняно з контрольною групою.

При вимірюванні швидкості «відшукування чисел» за таблицями Шульте серед хворих на РС 9 пацієнтів (15,8 %) витрачали на пошук чисел в окремих таблицях на 1-му етапі більше 1 хв. На всіх етапах дослідження виявлені вірогідні розбіжності швидкості відшукування чисел. Відшукування чисел із переключенням уваги (3-й етап) викликало у 12 (21,1 %) хворих на РС значні труднощі, що проявлялося як подовженням тимчасових параметрів, так і різним порядком чергування чисел: часта зміна та встановлення свого порядку чергування, ігнорування диференціювання колірних подразників. Так, вірогідно (p < 0,001) більше робили помилок при виконанні завдання хворі на РС (4,78 ± 0,41) порівняно зі здоровими особами (1,67 ± 0,33).

Отже, серед хворих на РС, за даними дослідження швидкості сенсомоторних реакцій, у 52,6 % пацієнтів відзначалося подовження часу для переключення уваги (за таблицями Шульте). Зниження всіх тимчасових параметрів активної уваги свідчить про уповільнення рухливості та нестійкість нервових процесів.

Проведено аналіз швидкості сенсомоторних реакцій за таблицями Шульте залежно від перебігу РС. Зменшення швидкості сенсомоторних реакцій у пацієнтів із активною стадією РС виявлені у 45,8 % (16,7 % — легкого ступеня, 20,8 % — середнього та 8,3 % — тяжкого) осіб. У стадії клінічної ремісії порушення активної уваги легкого ступеня відзначено у 27,3 % хворих і середнього — у 18,2 %. Збільшення часу, витраченого на пошук чисел за таблицями Шульте, легкого (20 %) і середнього (40 %) ступенів відзначено при ППРС. При ВПРС у 64,7 % хворих відзначено збільшення часу для переключення уваги, що відповідало легкому (11,8 %), середньому (29,4 %) і тяжкому (23,5 %) ступеню зниження уваги за різними таблицями Шульте. Необхідно відзначити, що хворі із ВПРС мали більш низькі показники на всіх етапах дослідження, що свідчить про більш виражене демієлінізуюче ураження при даному типі перебігу РС.

Висновки

1. Когнітивні порушення у хворих на РС характеризуються зниженням як короткочасної, так і довгочасної пам’яті, активної уваги, швидкості сенсомоторних реакцій, при цьому більш виражені зміни відзначаються в пацієнтів при вторинно-прогресуючому типі перебігу РС.

2. Проведений комплекс нейропсихологічного дослідження може бути використаний не тільки для оцінки когнітивних функцій у хворих на РС, але й для підбору адекватної метаболічної терапії.