Газета «Новости медицины и фармации» Аллергология, пульмонология и иммунология (256) 2008 (тематический номер)

Хронічне обструктивне захворювання легенів (ХОЗЛ) є серйозною проблемою сучасної охорони здоров'я у зв'язку з високою частотою інвалідизації та смертності пацієнтів і значними витратами на лікування. За прогнозами ВООЗ, до 2020 року ХОЗЛ посяде третє місце серед причин смерті у світі, поступаючись тільки інфаркту міокарда та інсульту.

Згідно із статистичними даними ЦМСУ АМН України, первинна захворюваність на хронічний бронхіт склала в 2006 році 245,9 випадку на 100 000 населення. Середня тривалість перебування хворого на емфізему та інші обструктивні захворювання легенів у стаціонарі складає 13,5 дня на рік.

Важливими цілями терапії ХОЗЛ є запобігання прогресуванню захворювання та збільшення очікуваної тривалості життя. Головною причиною прогресування захворювання та смерті є загострення ХОЗЛ.

Призначення адекватної базисної терапії ХОЗЛ, яка дозволяє зменшити тяжкість або частоту загострень, може значно покращувати якість життя і знижувати вартість лікування.

Результати ряду досліджень показали, що інгаляційні глюкокортикостероїди (ІГКС) і/або комбінації ІГКС з β₂-агоністами тривалої дії (ТДБА) знижують частоту загострень, а також, за даними метааналізів і ретроспективних досліджень, зменшують смертність від ХОЗЛ, зокрема у найбільш тяжких хворих, які потребують постійної киснетерапії.

Ці дані зумовили проведення більш масштабних досліджень, спеціально розроблених для оцінки впливу лікарської терапії на смертність пацієнтів із ХОЗЛ.

Дослідження TORCH (TOwards а Revolution in COPD Health) було найбільшим міжнародним багатоцентровим плацебо-контрольованим рандомізованим дослідженням у паралельних групах, із тривалістю терапії 3 роки. Дослідження TORCH було проведене в 444 центрах у 42 країнах, включаючи Північну й Південну Америку, Європу, Австралію, Азію й Африку, Росію й Україну.

У дослідженні брали участь 6112 хворих на ХОЗЛ із середньотяжким і тяжким перебігом (ОФВ₁ < 60 % від належного рівня) за такими критеріями включення:

— вік 40–80 років;

— підтверджений клінічний діагноз ХОЗЛ;

— анамнез куріння ≥ 10 пачко-років;

— початкове значення ОФВ₁ до застосування бронходилататора < 60 % від належного;

— оборотність обструкції < 10 % від належного значення ОФВ₁ і співвідношення ОФВ₁/ФЖЄЛ ≤ 70 %.

Метою дослідження була порівняльна оцінка впливу комбінації ІГКС/ТДБА сальметеролу/флутиказону пропіонату (САЛ/ФП) 50/500 мкг 2 р/добу і плацебо на смертність від будь-яких причин при ХОЗЛ.

Додаткові показники ефективності в дослідженні TORCH:

— вплив САЛ/ФП 50/500 мкг двічі на день на частоту середньотяжких і тяжких загострень ХОЗЛ;

— вплив САЛ/ФП 50/500 мкг двічі на день на загальний стан здоров'я (питальник SGRQ).

Результати

Порівняно з плацебо САЛ/ФП зменшував відносний ризик смерті протягом 3 років на 17,5 (p = 0,052) (абсолютне зниження ризику склало 2,6 %). Монотерапія САЛ і ФП вірогідно не впливала на ризик смерті порівняно з плацебо. Отримані результати не залежали від початкового ОФВ₁, статусу куріння, віку або статі. Крім зниження смертності, терапія САЛ/ФП супроводжувалася вірогідним покращанням трьох основних показників, що є найбільш значущими для лікарів і пацієнтів: покращанням якості життя та функції легенів, а також зниженням частоти загострень порівняно з терапією плацебо, САЛ або ФП. Загальна частота побічних ефектів не відрізнялася між групами. У жодній групі не спостерігалося збільшення частоти повідомлень про побічні ефекти з боку гіпоталамо-гіпофізарно-наднирникової, кісткової або серцево-судинної систем.

Значення результатів TORCH для оптимізації терапії ХОЗЛ

Зниження смертності

Для того щоб уявляти, наскільки значущим є отримане в дослідженні TORCH зниження смертності, можна зіставити ці результати з такими при застосуванні інших методів лікування (не лише при ХОЗЛ). Так, відомо, що у хворих, які припинили курити, зменшується ризик смерті від ХОЗЛ за 15 років на 15 % порівняно з тими, хто продовжував курити, а приймання препаратів з класу статинів у хворих на ІХС знижує ризик смерті протягом 5 років на 16 %. Ці результати є високозначущими для клінічної практики і визначають підходи до лікування пацієнтів.

Зниження частоти загострень

Застосування сальметеролу/флутиказону пропіонату супроводжувалося меншою частотою середньотяжких і тяжких загострень:

— на 25 % порівняно з плацебо (р < 0,001);

— на 12 % порівняно з сальметеролом (р < 0,002);

— на 9 % порівняно з флутиказону пропіонатом (р < 0,001).

Крім того, використання окремих компонентів також сприяло значному зниженню частоти загострень порівняно з плацебо (сальметерол — на 15 %, р < 0,001, і флутиказону пропіонат — на 18 %, р < 0,001).

При використанні комбінованого препарату спостерігалося значне зниження частоти тяжких загострень, що вимагали призначення системних кортикостероїдів:

— на 43 % порівняно з застосуванням плацебо (р < 0,001);

— на 29 % порівняно з сальметеролом (р < 0,001);

— на 13 % порівняно із флутиказону пропіонатом (р < 0,017).

САЛ/ФП на 17 % знижував частоту тяжких загострень, що вимагали госпіталізації, порівняно з використанням плацебо (р < 0,028).

Встановлена в дослідженні TORCH перевага комбінованої терапії над плацебо повністю узгоджується з даними дослідження TRISTAN, у якому було показано зниження частоти середньотяжких/тяжких загострень і загострень, що вимагали застосування системних кортикостероїдів (КС).

Однак завдяки великій кількості включених пацієнтів дослідження TORCH стало першим, у якому було переконливо показано перевагу САЛ/ФП над окремими компонентами щодо частоти загострень у пацієнтів із ОФВ₁ < 60 %.

Покращання легеневої функції

Застосування САЛ/ФП супроводжувалося вірогідним збільшенням постбронходилатаційного ОФВ₁ (р < 0,001 для всіх порівнюваних груп). Цей результат має велике клінічне значення щодо захворювання, якому властиве прогресуюче зниження легеневої функції.

Покращання якості життя

Для оцінки якості життя пацієнтів був використаний питальник госпіталю Святого Георгія (The St George's Respiratory Questionnaire, SGRQ). Популяція, у якій визначалася якість життя, складалася з 4951 пацієнта з 28 країн, у яких був валідований варіант питальника SGRQ. Розраховувався сумарний бал, а також значення кожного з трьох доменів питальника (симптоми, дії та активність).

Середнє покращання сумарного бала в групі тих, хто отримував САЛ/ФП, склало 3,1 бала порівняно з плацебо (р < 0,001). До закінчення трирічного лікувального періоду в групі САЛ/ФП значення SGRQ не збільшилося до рівня початкового показника. Комбінований препарат САЛ/ФП був істотно ефективнішим за плацебо й окремі компоненти з точки зору покращання і збереження якості життя.

Результат є значущим для захворювання, що характеризується постійним зниженням якості життя.

Отримані результати відображені в опублікованому 28 грудня 2007 року Керівництві GOLD:

— «Інгаляційні КС у комбінації з ТДБА є більш ефективними, ніж окремі компоненти, у зниженні частоти загострень, покращанні функції легенів і стану здоров'я (рівень доказовості А).

— У великому проспективному клінічному дослідженні комбінована терапія збільшувала вірогідність пневмонії, і не було досягнуто статистично вірогідного впливу на смертність».

Небажані явища

1. Загалом САЛ/ФП добре переносився. Спостерігалося очікуване збільшення частоти орофарингеальних небажаних явищ при використанні САЛ/ФП і ФП, проте не було отримано свідчень кардіотоксичності САЛ і САЛ/ФП.

2. При терапії САЛ/ФП і ФП був установлений більший ризик розвитку пневмоній, про що не повідомлялося в раніше проведених дослідженнях ефективності й безпечності інгаляційних кортикостероїдів при ХОЗЛ. При цьому не було зареєстровано відмінностей у смертності, пов'язаній із пневмоніями, між групами САЛ/ФП і плацебо. Наразі проводиться детальніше вивчення цих даних.

3. У дослідженні TORCH пневмонії реєструвалися відносно нечасто, і збільшення ризику їх розвитку не може компрометувати й зменшувати цінність результатів, отриманих при застосуванні САЛ/ФП: менше загострень і госпіталізацій, краща якість життя і краща функція легенів порівняно з окремими компонентами комбінованого препарату і плацебо, та менша смертність порівняно з плацебо і ФП. У більшості випадків пневмонії успішно виліковувалися, а їх розвиток не супроводжувався збільшенням смертності внаслідок пневмоній у групі тих, хто отримував комбінований препарат.

4. Загальна кількість переломів, включаючи нетравматичні або пов'язані з мінімальною травмою, не відрізнялася між групами. Режими терапії, що вивчалися, не справляли вплив на розвиток глаукоми й катаракти.

Результати дослідження TORCH дали підстави до розширення показань до застосування сальметеролу/флутиказону пропіонату у хворих на ХОЗЛ у країнах Європейського Союзу з 5 липня 2007 року.

Cальметерол/флутиказону пропіонат 50/500 мкг показаний для симптоматичного лікування пацієнтів із ХОЗЛ із пребронходилатаційним ОФВ₁ < 60 % із симптомами, що зберігаються на фоні регулярної бронходилатаційної терапії, і загостреннями, що повторюються, в анамнезі.

Значення результатів клінічного дослідження TORCH для клінічної практики

1. Дослідження TORCH є першим, у якому було продемонстровано позитивний вплив САЛ/ФП на смертність при ХОЗЛ.

2. Величина ефекту терапії (зниження відносної ризику смерті на 17,5 %, абсолютного ризику — на 2,6 %) є клінічно значущою і порівнянною з такою після застосування статинів при ІХС і припинення куріння при ХОЗЛ. Це надзвичайно важливі результати, які свідчать про те, що після киснетерапії й відмови від куріння терапія САЛ/ФП є першим втручанням, що збільшує кількість хворих на ХОЗЛ, які виживають.

3. Окрім клінічно значущого впливу на смертність, лікування САЛ/ФП супроводжувалося зниженням частоти загострень і покращанням якості життя.

4. САЛ/ФП — це єдиний на сьогодні комбінований препарат, щодо якого доведено значне зниження частоти середньотяжких/тяжких загострень, порівняно з монотерапією ТДБА та інгаляційними КС.

5. Українська рада експертів із проблем респіраторних захворювань вважає, що САЛ/ФП 50/500 мкг рекомендовано для регулярної базисної терапії пацієнтам із помірно тяжким ХОЗЛ при ОФВ₁ < 60 % від належного із симптомами, які зберігаються на фоні бронходилатаційної терапії, і загостреннями, які повторюються, в анамнезі, що повинно знайти своє відображення в національному клінічному протоколі діагностики, клінічної класифікації й лікування хронічних обструктивних захворювань легенів.

6. Розширення показань до призначення САЛ/ФП дозволить своєчасно призначати ефективну терапію хворим на ХОЗЛ з метою запобігання симптомам і загостренням, що попередить подальше прогресування незворотних змін у легенях.

Оптимізація діагностики й лікування ХОЗЛ в Україні

— ХОЗЛ є однією з основних причин смерті, поширеність якої зростає. В Україні складається несприятлива ситуація із захворюваністю на ХОЗЛ, що зумовлене низкою факторів, зокрема недостатніми зусиллями в боротьбі з курінням, залученням широких верств населення до роботи на підприємствах із високим рівнем забрудненості повітря.

— Припинення куріння є життєво необхідною умовою для первинної профілактики й запобігання прогресуванню ХОЗЛ.

— ХОЗЛ є системним захворюванням із системним запаленням, що призводить до ураження багатьох внутрішніх органів. Тому доцільним є раннє призначення протизапальної терапії, особливо ІГКС.

— Запалення є неминучим і головним компонентом прогресування ХОЗЛ. Тому ранні діагностика та початок ефективної терапії дозволяють знизити кількість загострень, покращити якість життя і, зрештою, зменшити інвалідизацію та збільшити кількість пацієнтів із ХОЗЛ, які виживають.

— Спірометрія — це основний метод встановлення діагнозу ХОЗЛ. Тому доступність спірометрії для хворого і кваліфікована інтерпретація її результатів є визначальними для своєчасного початку ефективної терапії та покращання прогнозу захворювання.

— Українська рада експертів із проблем респіраторних захворювань вважає, що необхідне створення довгострокової програми з профілактики, діагностики й лікування обструктивних захворювань легенів.

— ХОЗЛ є соціально значущим захворюванням, у діагностиці та лікуванні якого провідну роль відіграє первинна ланка охорони здоров'я — терапевти й сімейні лікарі.

— Найбільш важливим і дієвим методом удосконалення ранньої діагностики та лікування ХОЗЛ є розгорнута система освітніх програм для терапевтів з оптимізації діагностики й лікування обструктивних захворювань легенів. Рада експертів підтримує проведення освітніх програм щодо ХОЗЛ серед терапевтів і сімейних лікарів.

— Сучасні методи діагностики та лікування ХОЗЛ мають бути включені до програм післядипломної освіти сімейних лікарів і терапевтів загальної практики.

— Питання профілактики, діагностики, лікування й реабілітації хворих на ХОЗЛ потребують обговорення в рамках спільних заходів Українського товариства терапевтів, сімейних лікарів та Асоціації пульмонологів і фтизіатрів України.

— Необхідна скринінгова програма з раннього виявлення ХОЗЛ в організованих колективах із підвищеним ризиком захворюваності (підприємства з підвищеним рівнем загазованості, металургійні комбінати, шахти, підприємства хімічної промисловості) із залученням профпатологів.

— Для визначення первинної захворюваності та поширеності необхідне виділення ХОЗЛ в окрему одиницю статистичної звітності.

— Висновок ради експертів має бути опублікований у вигляді інформаційного листа щодо оптимізації діагностики й терапії ХОЗЛ.

В.М. Валуцина, д.м.н., професор, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України з професійної патології; заступник директора з клінічної роботи НДІ медико-екологічних проблем Донбасу і вугільної промисловості

О.Я. Дзюблик, д.м.н., професор, завідуючий відділом технологій лікуван ня неспецифічних захворювань легенів ДУ «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського»

В.М. Коваленко , д.м.н., професор, член-кореспондент АМН України, директор ННЦ «Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска» АМН України, головний позаштатний спеціаліст з терапії і функціональної діагностики

Ю.М. Мостовий, д.м.н., професор, зав. кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб Вінницького державного медичного університету

Т.О. Перцева, д.м.н., професор, член-кореспондент АМН України, зав. кафедри факультетської терапії Дніпропетровської державної медичної академії

Л.І. Романюк, к.м.н., головний алерголог м. Києва, завідувач міським алергоцентром

А.С. Свінцицький, д.м.н., професор, зав. кафедри госпітальної терапії № 2 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, м. Київ

Ю.І. Фещенко, д.м.н., професор, академік АМН України, директор ДУ «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського», головний позаштатний пульмонолог і головний фтизіатр МОЗ України

Л.О. Яшина, д.м.н., професор, завідувач відділу діагностики, терапії і клінічної фармакології захворювань легенів ДУ «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського»