Газета «Новости медицины и фармации» Аллергология, пульмонология и иммунология (256) 2008 (тематический номер)

Аллергология относится к числу молодых медицинских наук. Это, естественно, касается не аллергических заболеваний (АЗ), а начала периода, когда наступило достаточно адекватное понимание сущности проблемы аллергии и наука о ней стала целенаправленно развиваться.

В настоящей статье я не ставил целью рассказать об эволюции аллергологии как науки и практической дисциплины, а хочу обратить ваше внимание лишь на те изменения в направлении ее развития, которые произошли в течение одного поколения врачей-аллергологов.

На протяжении моей врачебной деятельности аллергология развивалась в двух направлениях. Первое направление было сформировано в СССР академиком А.Д. Адо и заключалось в приоритете аллергенов как причины аллергических заболеваний и как метода лечения. Тогда (60–70-е гг. прошлого столетия) это не расходилось с мировыми тенденциями и было обусловлено, с одной стороны, развитием медицинской науки, с другой — отсутствием эффективных фармакологических препаратов для лечения АЗ, что, в свою очередь, объясняло небольшую активность фармацевтических фирм. Вспомним о преднизолоне с его системными осложнениями, малоэффективном теофедрине, только «стающих на ноги» антигистаминных препаратах, механизм действия которых не понимали и применяли их при множестве болезней. Пожалуй, все, если не считать деконгестантов, отхаркивающих средств, мазей с тем же преднизолоном.

Достаточно глубокое изучение проблемы аллергенов как причиного и лечебного фактора при АЗ привело к многим интересным выводам. Так, было сформулировано понятие о региональных аллергенах, влиянии климато-географических и экологических факторов не только на «аллергенный пейзаж» каждой местности, но и антигенную неоднородность пыльцы растений одного вида. Только один пример кипариса, который является аллергеном средней силы в Крыму и почти не вызывает аллергии в регионе Апеннин (Италия и др.), заставлял изучать эту проблему. К сожалению, в СССР так и не было создано ни одной аэропалинологической лаборатории, исследующей структуру, массивность пыльцы растений в атмосферном воздухе в определенные периоды года и пр. В Европе и Америке сегодня существуют сети таких лабораторий, что позволяет предостерегать больных поллинозом в определенные «критические» для них дни (так называемый аэропалинопрогноз). Огромное отставание в вопросах аэропаллинологии, если не считать единичных исследований, имеет место в современной Украине.

В те годы было показано, что в зависимости от причинного фактора (пыльцевая, бытовая, эпидермальная и др.) различным является течение бронхиальной астмы (БА). Так, Т. Сизых доказала, что у значительной части больных с частыми астматическими состояниями имеет место гиперчувствительность к пищевым аллергенами (так называемая нутритивная БА). Особняком в связи с тяжестью течения стояла эпидермальная БА. И когда сегодня много говорят и пишут о «ломкой» БА, плохо контролируемой БА, абсолютно не обращая внимания на характер чувствительности соответствующих больных к аллергенам, это вызывает недоумение у многих профессионалов-аллергологов.

Очень много сделано по развитию учения о поллинозах (А.Д. Адо, А.И. Остроумов и др.). Было показано, насколько опасна амброзия, о которой в Украине знали мало. Теперь амброзийные поллинозы уже «захлестывают» южные области Украины, и, несмотря на очевидную возможность санитарного и сугубо аллергологического решения этой проблемы, почти все сводится к оказанию скорой или стационарной помощи при массовых амброзийных удушьях. Я неоднократно показывал, что такой «пожарный» подход не имеет перспектив и значительно дороже, нежели целенаправленное выявление и плановое лечение больных поллинозом.

Важным достижением, которым мы и сейчас пользуемся, было создание в те годы специальности «врач-аллерголог», сети аллергологических кабинетов в стране, в чем большая заслуга А.Д. Адо, Н.В. Адриановой, Т.Г. Васильевой, С.М. Титовой и многих других.

С сожалением, поскольку сейчас такие исследования в Украине практически не ведутся, нужно отметить, что во многих регионах СССР в 1970–1985 гг. были проведены серьезные эпидемиологические исследования в области АЗ, превосходившие по целям и масштабам зарубежные. Это тепер сравнительно небольшие исследования по системе ISAAK выдаются за «откровения», хотя, скажем, прескриптивный скрининг, предложенный А.В. Боговой и испытанный в ряде регионов страны, на мой взгляд, более адекватно решал клинико-эпидемиологические задачи в области аллергологии. Пожалуй, ни одна страна мира на тот период не могла похвастаться таким обилием и географической широтой клинико-эпидемиологических исследований в аллергологии, что, с учетом масштаба СССР, не имело аналогов: в разных зонах СССР — А.В. Богова, РСФСР — Л.Г. Горчаков, А.И. Пац, и др., Грузия — Г.В. Гургенидзе, И.А. Гегешидзе, Армения — Э.В. Даниэльян, Каракалпакия — Т.Б. Ещанов, Азербайджан — П.Д. Кац, Киргизия — И.О. Омуров, Казахстан — В.С. Мошкевич, Узбекистан — М.М. Хакбердыев, К.Ю. Юлдашев, А.М. Убайдуллаев, Туркмения — С.Н. Куприянов, К.А. Аллаков, Молдавия — М.И. Кэреруш, Л.П. Андриеш, Украина — К.Ф. Селиванова, Н.П. Ганжара, Б.Ф. Гохштейн, Б.М. Пухлик и др.

Сейчас мы, к сожалению, в вопросах распространенности АЗ вынуждены ориентироваться на данные официальной статистики, которые отражают лишь 1/20–1/25 часть общей заболеваемости АЗ и существенно не изменяются вот уже 20–25 лет. Гораздо хуже то, что нормативная база по аллергологическим кабинетам, штатам, оснащению, обеспеченности аллергенами, реактивами и пр. строится в Украине исходя из этих «усеченных» показателей. Поэтому аллергологи, которые реально работают в Украине, могут принять всех, опять-таки реально существующих больных 1 раз в 5–10 лет. Для жителей села аллергологическая помощь практически недоступна.

Не могу не затронуть вопросы производства диагностических и лечебных аллергенов. Они были в центре внимания ученых (Н.Н. Сиротинин, А.Д. Адо, В.А. Фрадкин, А.Е. Вершигора, Б.Н. Райкис, А.И. Остроумов, А.А. Польнер, В.Б. Гервазиева, С.Н. Куприянов, В.М. Бержец и др.), под них была «подведена» глубокая теоретическая база, однако практические вопросы из-за специфических особенностей советской системы не были в достаточной мере решены. Наряду с водно-солевыми экстрактами появились и аллергоиды, диагностические наборы для определения специфического IgE и пр.

Аллергологам СССР принадлежит большая заслуга в развитии и становлении метода специфической иммунотерапии (СИТ) аллергенами, начиная с А.М. Безредка (1907), активно работавшего над созданием первой лечебной пыльцевой вакцины. В дальнейшем в этой области многое было сделано А.А. Богомольцем, Д.Е. Альперном, А.П. Беляевым, П.К. Булатовым, Х.Л. Галикеевым, С.П. Карповым, П.Н. Кашкиным, И.Н. Моргуновым, Б.Д. Плетневым, Ю.А. Порошиной, Е.Ф. Чернушенко, Е.Н. Сидоренко, Т.С. Соколовой, И.С. Гущиным, И.И. Балаболкиным, А.В. Артомасовой. Возможно, кому-то это покажется маловажным и само собой разумеющимся, однако благодаря тому, что технологию специфической иммунотерапии аллергенами в СССР традиционно хорошо знали и применяли исключительно врачи-аллергологи, лишь в странах постсоветского пространства она продолжает оставаться эффективным и, что очень важно, безопасным методом лечения.

В СССР функционировала вполне квалифицированная система последипломной подготовки врачей по аллергологии, адаптировавшая врача широкого профиля для работы в этой области, в которую вложили много сил и души А.Д. Адо, А.А. Польнер, Р.Х. Бурнашева, Г.В. Гургенидзе, П.Д. Кац, Л.А. Горячкина, И.С. Гущин, А.И. Остроумов, Т.П. Сизых, Г.Б. Федосеев, Э.В. Гюллинг, О.И. Ласица и др. Есть основания утверждать, что между аллергологами страны, благодаря оживленному личному и печатному общению, высокой интеллигентности и доступности лидеров, существовали весьма тесные отношения, выходившие за пределы профессиональных. Это способствовало быстрому внедрению научных наработок и практических новаций в практику (Н.Д. Беклемишев, В.Н. Лозовой, Л.М. Ишимова, Р.К. Ермекова, Н.М. Бережная, Н.В. Медуницын, В.И. Пыцкий, В.М. Сидельников, И.И. Балаболкин, Г.Б. Федосеев, В.Н. Федосеева, А.И. Поляк).

В связи с вышеуказанным совершенно естественно в СССР сформировалось представление о враче-аллергологе, часто декларируемое А.Д. Адо: «Врач-аллерголог — это врач, который диагностирует и лечит, используя преимущественно специфические методы».

Таким образом, как следует из вышеизложенного, в СССР действительно существовала аллергологическая служба, поскольку были амбулаторная и стационарная сеть, кадры и система их подготовки, собственные аллергены, определенный уровень науки. Вместе с тем, как это видно теперь уже издалека, аллергология в СССР имела и ряд серьезных изъянов, многие из которых достались в наследство странам СНГ.

Нынешний период развития аллергологии — это интенсивное развитие фармакотерапии АЗ. И если учесть, что, по многим данным, 10 % от всех затрат на лечение заболеваний в мире — на терапию БА, то не удивителен большой интерес фармфирм к проблемам БА, в меньшей мере — аллергического ринита, аллергического дерматита. По моим расчетам, в Украине в год на лечение АЗ должно тратиться от 10 до 15 млрд гривень. То есть налицо весьма соблазнительный рынок, что гораздо раньше и лучше поняли зарубежные фармфирмы. Посмотрите, есть ли у нас отечественные производители ингаляционных препаратов, бронхолитиков, производство которых экономически чрезвычайно эффективно, антилейкотриеновых, анти-IgE препаратов, которые уже внесены в документы GINA. Именно так, отталкиваясь от фармакологических препаратов, формируется «движитель» актуальных медицинских проблем, после чего с помощью представителей тех же фирм или за их деньги устами ведущих специалистов или через СМИ соответствующие научные технологии «овладевают» умами врачебных масс.

Напомню, что первой рынок препаратов для лечения БА в Украине, которая только-только стала независимой, начала осваивать фирма «Берингер Ингельхайм». Нужно отдать ей должное: решая свои задачи, она принесла много пользы развитию аллергологии в Украине. Впоследствии благодаря наличию эффективных средств для лечения АЗ на этот рынок вышли такие известные фирмы, как «Глаксо» («ГлаксоСмитКляйн»), «Шеринг-Плау», «Авентис», «Гексал» («Сандоз») и другие. Нужно честно сказать, что без поддержки зарубежных фармфирм аллергологи Украины вряд ли смогли бы так полноценно и относительно комфортно проводить свои форумы, участвовать в зарубежных конференциях, вести определенную издательскую и популяризаторскую деятельность.

С другой стороны, в настоящее время аллергологи Украины стали ощущать определенное влияние, исходящее от фармфирм, стимулирующее сугубо медикаментозный подход в лечении АЗ и в значительной мере игнорирующий многие аспекты этиологии и патогенеза АЗ. Действительно, к чему знать причинные факторы БА, если ингаляционные глюкокортикостероиды одинаково успешно будут подавлять воспалительный процесс в бронхах, а бронхолитики — оказывать бронхорасширяющее действие? Зачем разбираться в том, имеем мы дело с истинной аллергией или псевдоаллергическими реакциями, если антигистаминные препараты в обоих случаях будут одинаково успешны? Специалисты понимают, что я исхожу из содержания не только последнего документа GINA, но и базового отечественного приказа по БА. Возможно, для врачей общего профиля и даже для пульмонологов это, действительно, не так уж важно, но если таким подходом руководствуются аллергологи, то тогда, по сути, исчезает их профессиональная принадлежность.

Профессор С. Сильверс (США), участвовавший в отечественном конгрессе по астме, указал, что аналогичная проблема имеет место и в США, где сугубо аллергологические подходы к диагностике и лечению АЗ «выталкиваются» из аллергологии фармфирмами. Я знаю, что такой же процесс имеет место и во многих других странах.

Я считал и считаю, что в странах СНГ традиции ортодоксальной аллергологии, заложенные академиком А.Д. Адо, в соответствии с которыми всегда при симптоматике АЗ необходимо стремиться выявить причинный аллерген, а при лечении — постараться применить специфическую иммунотерапию, еще достаточно сильны. Они подпитываются, во-первых, наличием отечественных аллергенов (в Украине их спектр наибольший среди стран СНГ и достигает 140 наименований). Во-вторых, с помощью СИТ аллергологи достигают весьма высокой эффективности лечения БА, поллиноза, круглогодичного ринита, инсектной аллергии: суммарно при всех этих заболеваниях положительные результаты превышают 90 %, что выше данных ВОЗ и аналогичных данных многих зарубежных коллег. Что не менее важно: частота маловыраженных побочных реакций при СИТ, как правило, не превышает 3–5 %, а при пероральном способе СИТ она еще меньше — в пределах 1,5 %. Достаточно сказать, что за 60-летний срок применения СИТ в СССР и странах СНГ ни один пациент, принимавший СИТ, не умер! Такой безопасностью не может похвастаться не один производитель фармацевтических препаратов. Однако эта безопасность достигается не столько стандартизацией и достаточным качеством аллергенов, сколько использованием СИТ исключительно аллергологами (хотя поддерживающий режим не только перорального, но и парентерального метода аллергологи контролируют дистанционно).

Какими бы эпитетами мы не оценивали современные фармакопрепараты при лечении АЗ, мы должны реально представлять себе 2 аспекта: 1) они не устраняют причины АЗ и действуют лишь на отдельные звенья патогенеза АЗ; 2) их нельзя применять бесконечно. В то же время лечебные аллергены действуют практически на все звенья патогенеза АЗ, их последействие может продолжаться 10–20 и более лет (данные отечественной и зарубежной литературы).

Однако я далек от мысли, что аллергологи должны использовать исключительно СИТ. Да, диагностика аллергенами (in vivo, а при невозможности — in vitro) должна применяться во всех случаях обследования больного с подозрением на АЗ. Однако лечение АЗ в случаях его клинических проявлений, как правило, должно начинаться с приема соответствующих фармакопрепаратов. Именно так изложено в отечественных протоколах, касающихся АЗ. И лишь при достижении клинической ремиссии аллерголог параллельно фармакотерапии начинает проведение СИТ, постепенно отменяя лекарственные средства. То есть эволюция современной аллергологии должна заключаться не в отрицании старого метода СИТ (ему действительно скоро исполнится 100 лет), а в комбинированной терапии АЗ с включением и фармакотерапии, и СИТ. Не исключено, что также должны применяться и иные методы лечения (элиминационные, санаторные, физиотерапевтические, лечебно-физкультурные), если их ценность подтверждена доказательными научными исследованиями.

Это только в нашей стране аллергологическая наука приказала долго жить. За рубежом фармфирмы (и не только) внимательно следят за достижениями генетики, иммунологии, микробиологии, и не исключено, что стратегия лечения АЗ обогатится новыми, более эффективными средствами. Аллергологи в разумной мере должны быть консерваторами, в большей мере они должны быть восприимчивы к новому, прогрессивному. Аллергологов в Украине очень мало, поэтому важно, чтобы каждый из них был лидером в своем регионе во всех вопросах, касающихся выявления, диагностики и лечения АЗ. Очень важным является сотрудничество с врачами общего профиля, с пульмонологами, иммунологами, однако без «размывания» идентичности своей профессии. Надеемся на это.