Газета «Новости медицины и фармации» Аллергология, пульмонология и иммунология (256) 2008 (тематический номер)

Внегоспитальная пневмония (ВП) является одной из важных медико-социальных проблем и характеризуется высоким уровнем заболеваемости и смертности, а также экономических затрат на лечение этого заболевания во всем мире. ВП является основной причиной смертности среди инфекционных заболеваний в США [14, 17], Канаде [12], Великобритании [15] и Испании [8]. В сравнении с 2005 годом количество больных ВП уменьшилось на 9,8 % (2005 г. — 425,9 на 100 тыс. взрослого населения, сейчас — 384,3) [4], но сохраняется на достаточно высоком уровне. Следует отметить, что ВП у беременных женщин является актуальной проблемой. Заболеваемость пневмонией среди беременных в США составляет 0,12–0,13 % [18], в то время как в Украине распространенность пневмонии у беременных — 0,78– 2,7 случая на 1000 родов вне зависимости от срока беременности [4]. В лечебных учреждениях Днепропетровска зарегистрированы следующие показатели госпитализации беременных, больных ВП, за период с 2005 по 2007 гг.: 2005 г. — 36 случаев, 2006 г. — 54 и 2007 г. — 75 случаев. Следует отметить, что ежегодно возрастает количество беременных женщин, и можно считат ь, что показатели заболеваемости пневмонией сохраняются на стабильном уровне. В последние годы отмечается увеличение количества пневмоний тяжелого течения на фоне алкоголизма, сахарного диабета, ВИЧ-инфекции и гепатитов. Так, в г. Днепропетровске количество пневмоний тяжелого течения за период 2005–2007 гг. увеличилось вдвое (с 2–3 случаев в 2005 г. до 5–6 в 2007 г.). Пневмония у беременных сопровождается акушерско-гинекологическими осложнениями: преждевременными родами — 44 %, недоношенностью плода — 22 % и его гипотрофией — 33 % [4].

Беременность не увеличивает риск заболевания пневмонией. Благодаря открытию антибактериальных препаратов смертность от пневмонии снизилась с 30 до 3–4 %. Однако пневмония и сегодня остается одной из важнейших причин материнской смертности [18].

Заболевания легких у беременных являются особенной проблемой. Беременная дышит «за двоих», поэтому для плода угрозой является гипоксия, возникающая вследствие поражения легких. Одной из не менее важных проблем является необходимость назначения фармакологических препаратов с учетом риска и возможности неблагоприятного влияния на плод.

Заболеваемость пневмонией как среди взрослого населения в целом, так и среди беременных носит сезонный характер: чаще заболевание регистрируется в холодное время года.

Переохлаждение является провоцирующим фактором. Эпидемия гриппа способствует более частому возникновению пневмоний. Однако наличие вирусных пневмоний признают не все специалисты. Считается, что вирусы являются кондукторами для присоединения бактериальной и микоплазменной флоры [1].

Известно, что этиология внегоспитальной пневмонии у беременных существенно не отличается от таковой у взрослого населения в целом (табл.1) [2, 3, 16]. Чаще всего возбудителем является S.pneumoniae (30–35 % случаев), исключение составляют больные с тяжелым течением пневмонии и пациенты с нозокомиальной пневмонией. Возбудителями тяжелой пневмонии и пневмонии при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний чаще всего являются H.influenzae, S.aureus и грамотрицательные микроорганизмы.

Степень тяжести пневмонии может быть различной и определяется степенью дыхательной недостаточности, выраженностью интоксикационного синдрома, наличием осложнений, декомпенсацией сопутствующих заболеваний.

Течение пневмонии у беременных чаще более тяжелое в связи со снижением дыхательной поверхности легких, высоким стоянием диафрагмы, что ограничивает экскурсию грудной клетки, увеличением содержания воды в легочной ткани, дополнительной нагрузкой на сердечно-сосудистую систему. Изменений жизненной емкости легких, их податливости и диффузионной способности в норме при беременности не происходит.

К физиологическим непульмонологическим изменениям, которые оказывают влияние на развитие и течение пневмоний, относят: ускорение клубочковой фильтрации, вследствие чего происходит ускорение элиминации антибактериальных препаратов, изменение в экскреции катионов и анионов приводит к развитию компенсированного респираторного алкалоза, возрастанию парциального давления кислорода до 104–108 мм рт.ст. и снижению парциального давления углекислого газа до 27–32 мм рт.ст.

Однако течение пневмонии может быть стертым при отсутствии температурной реакции, выраженных явлений интоксикации, патологических изменений в крови. Начало обычно постепенное. Однако может наблюдаться острая манифестация заболевания с появления озноба, лихорадки послабляющего характера (чередование периодов повышения и снижения температуры). Больные жалуются на кашель с небольшим количеством слизисто-гнойной мокроты, общую слабость, головную боль. Дыхание умеренно учащенное (до 28–30 в 1 мин). При перкуссии сохраняется легочной звук или определяется притупление на ограниченном участке легких.

При аускультации определяется везикулярное дыхание с мелкопузырчатыми хрипами, иногда сухими. Хрипы могут быть непостоянными, возникать при глубоком дыхании или после кашля. При аускультации могут наблюдаться шум трения плевры и бронхиальное дыхание.

Для диагностики пневмонии обязательными являются следующие методы [2, 3, 18]:

— рентгенография органов грудной полости в двух проекциях, которая выполняется при малейшем подозрении на наличие пневмонии (с экранированием брюшной полости);

— микроскопическое исследование мокроты (собранной натощак и перед началом антибактериальной терапии) с окраской по Граму;

— микробиологическое культуральное исследование мокроты, плеврального выпота, крови;

— клинический анализ крови для определения лейкоцитоза и сдвига лейкоцитарной формулы в сторону незрелых форм.

Диагноз пневмонии является определенным при наличии у пациентки рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани (ее появление или прогрессирование существующей) и не менее 2 клинических признаков из нижеперечисленных [1–3, 20]:

— острое начало заболевания с температурой тела выше 38 °C;

— кашель с выделением мокроты (при окраске по Граму количество нейтрофилов > 25, эпителиальных клеток < 10 в поле зрения при малом увеличении);

— физикальные признаки (притупленный или тупой перкуторный звук, ослабленное или жесткое бронхиальное дыхание, фокус звонких мелкопузырчатых хрипов и/или крепитации);

— лейкоцитоз и/или палочкоядерный сдвиг;

— выявление этиологически значимого возбудителя при проведении культурального исследования.

Необходимо отметить, что выполнение рентгенограммы органов грудной полости на 3-и — 5-е сутки заболевания увеличивает риск нежелательных осложнений как для беременной, так и для плода.

Для определения степени тяжести используют общепринятые шкалы СURB-65/СRB-65 и PORT.

Наличие одного или нескольких из нижеперечисленных показателей свидетельствует о тяжелом течении пневмонии и повышает риск развития летального исхода:

— частота дыхательных движений ≥ 30 в 1 мин;

— наличие сопутствующих заболеваний (хроническое обструктивное заболевание легких, бронхиальная астма, сахарный диабет, хроническая патология печени, алкоголизм);

— нарушение сознания;

— систолическое артериальное давление < 90 мм рт.ст. или диастолическое артериальное давление < 60 мм рт.ст.;

— ЧСС > 125 в 1 мин;

— температура тела > 38,3 °С или < 35 °С;

— уровень гемоглобина < 100 г/л;

— двустороннее или мультилобарное поражение легких, наличие полостей распада, плеврального выпота;

— сепсис;

— уровень лейкоцитов < 4 х 10⁹/л или > 30 х 10⁹/л;

— уровень креатинина > 130 мкмоль/л, pH артериальной крови < 7,35;

— SaO₂ < 90 % (по данным пульсоксиметрии), парциальное давление кислорода в артериальной крови < 60 мм рт.ст.[2–4].

Пневмония не является противопоказанием для продолжения беременности, на поздних сроках вопрос о способе родоразрешения решается индивидуально.

Все беременные, больные пневмонией, нуждаются в лечении в условиях стационара. Большинству из них необходимо проводить мониторинг газового состава крови.

Особенностью лечения пациентов этой группы является ограничение медикаментозных назначений, из-за наличия потенциального риска неблагоприятного воздействия лекарственных препаратов на плод или новорожденного.

Большинство антибактериальных препаратов, используемых в лечении пневмонии, активно проникают через плаценту и могут оказывать эмбриотоксичекий эффект, который присущ практически всем представителям этой группы.

Однако токсическое воздействие антибиотиков в отдельные периоды беременности различное (табл. 2).

Антибактериальная терапия является единственным научно обоснованным методом лечения пневмоний [7].

Рациональное и эффективное применение антибиотиков во время беременности предполагает выполнение следующих условий:

— необходимо использовать лекарственные средства (ЛС) только с установленной безопасностью применения при беременности, с известными путями метаболизма (критерии Управления США по контролю за лекарствами и пищевыми продуктами (FDA — Food and Drug Administration));

— при назначении препаратов следует учитывать срок беременности — ранний или поздний, необходимо особенно тщательно подходить к назначению антимикробных препаратов до 5 месяцев беременности;

— в процессе лечения необходим тщательный контроль за состоянием матери и плода.

По классификации антибиотиков по категориям безопасности при применении у беременных (FDA, США) они делятся на 5 категорий — A, B, C, D, X.

А. В результате адекватных строго контролируемых исследований не выявлено риска неблагоприятного действия на плод в I триместре беременности (также нет данных, свидетельствующих о подобном риске в последующих триместрах).

В. Изучение репродукции на животных не выявило риска неблагоприятного действия на плод, а адекватных и строго контролируемых исследований у беременных не проведено.

С. Изучение репродукции на животных выявило неблагоприятное действие на плод, а адекватных и строго контролируемых исследований среди беременных женщин не проведено, однако потенциальная польза, связанная с применением ЛС у беременных, может оправдывать его использование, несмотря на возможный риск.

D. Имеются доказательства риска неблагоприятного действия ЛС на плод человека, полученные при проведении исследований или на практике, однако потенциальная польза, связанная с применением ЛС у беременных, может оправдывать его использование, несмотря на возможный риск.

Х. Испытания на животных или клинические испытания выявили нарушения развития плода и/или имеются доказательства риска неблагоприятного действия ЛС на плод человека, полученные при проведении исследований или на практике; риск, связанный с применением ЛС у беременных, превышает потенциальную пользу [5].

Следует учесть, что к категории «А» не относится ни один антимикробный препарат.

Проведено множество исследований безопасности применения аминопенициллинов (амоксициллин) и защищенных аминопенициллинов (амоксициллин/клавулановая кислота), цефалоспоринов (цефалексин) в различные периоды беременности и показано, что не отмечалось повышения частоты каких-либо аномалий развития и/или других неблагоприятных воздействий на плод [9, 10, 13, 19]. В исследовании «случай/контроль» (6935 матерей детей с врожденными аномалиями развития и 10 238 матерей детей без врожденных аномалий) не выявлено взаимосвязи аномалий развития с приемом Аугментина^® [9].

Необходимо помнить, что несвоевременное и бесконтрольное назначение антибактериальных препаратов приводит к селекции вирулентных штаммов возбудителей, устойчивых к действию антибиотиков, и способствует возникновению осложнений.

Поэтому следует уделить особое внимание препаратам выбора для лечения пневмоний у беременных.

В случае нетяжелых бактериальных пневмоний, характеризующихся следующими симптомами: гнойная мокрота, боль в грудной клетке, — предпочтение следует отдавать использованию аминопенициллинов (амоксициллин).

При подозрении на пневмонию, вызванную внутриклеточными возбудителями, при наличии в клинике непродуктивного кашля, выраженных симптомов интоксикации и одышки, целесообразно использование препаратов группы макролидов (азитромицин, спирамицин).

При тяжелом течении или наличии факторов риска (алкоголизм, сахарный диабет, муковисцидоз, бронхоэктатичексая болезнь) препаратами выбора являются защищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота) или цефалоспорины ІІІ поколения (цефтриаксон) [2, 3, 6].

Выводы

1. Пневмония у беременных не является показанием для прерывания беременности.

2. Беременные, больные ВП, нуждаются в госпитализации и наблюдении в условиях стационара.

3. Препаратами выбора могут быть аминопенициллины (амоксициллин), макролиды (азитромицин, спирамицин), защищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота — оригинальный препарат Аугментин^®), цефалоспорины ІІІ поколения (цефтриаксон).