Международный неврологический журнал 3(19) 2008

В 2000 году группа ученых во главе с Shulman [1] с помощью однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) и бензодиазепин-радио-лиганд ¹²³I ломазелина выявила уменьшение количества рецепторов бензодиазепина в средней височной доле головного мозга у 6 пациентов с инвалидизирующим шумом в ушах, вызванным нарушениями работы центральной нервной системы. Эти данные соответствовали роли ГАМКергических механизмов в генезе ИШУ, вызванного нарушениями работы центральной нервной системы. Основания для лечения симптомов с помощью бензодиазепинов и ГАМКергических препаратов базировались на результатах этих исследований. Аномалии рецепторов бензодиазепина наблюдаются при болезни Альцгеймера, хорее Гентингтона, шизофрении и стрессе [2–6].

Ретроспективное исследование Gananea [7] в 2002 году подтвердило эффективность и безопасность клоназепама для лечения ИШУ. В 2002 году Shulman и др. [8] предложили лечить ИШУ, вызванный нарушениями работы центральной нервной системы, с помощью комбинации препаратов бензодиазепина (клоназепам) и ГАМКергических препаратов (габапентин). Лечение прошли 30 пациентов с ИШУ, у всех пациентов наблюдались изменения перфузии в интересующих нас областях мозга, что было зафиксировано с помощью ОФЭКТ. Полностью завершил исследование 21 пациент, у 19 из них наблюдалось улучшение симптомов и увеличение перфузии мозга после лечения. Это подтверждается ОФЭКТ.

Считается, что ИШУ кохлеарного происхождения всегда имеет центральный компонент, который поддерживает активность симптомов даже после дифференциации [9]. Этот факт натолкнул нас на необходимость проведения проспективного рандомизированного слепого исследования лечения ИШУ кохлеарного происхождения с помощью бензодиазепинов и ГАМКергических препаратов.

Пациенты и методы

Нами было отобрано 36 пациентов с ИШУ кохлеарного происхождения. Согласно визуальной аналоговой шкале (ВАШ) пациенты получили оценку в 7 баллов (1 — незначительная интенсивность и раздражение; 10 — невыносимо).

У всех пациентов наблюдался инвалидизирующий шум в ушах уже более полугода, лечение традиционными средствами результатов не дало. Из группы были исключены пациенты с шумом в ушах вследствие отологического хирургического вмешательства, с хроническим отитом среднего уха, а также пациенты с противопоказаниями к применению бензодиазепинов и ГАМКергических препаратов. Всем пациентам был поставлен отологический диагноз в связи с ИШУ (табл. 1).

Уровень интенсивности и раздражения до и после лечения измерялся с помощью ВАШ. Методом случайного отбора пациенты были разделены на 3 группы: группа 1 получала плацебо, группа 2 — клоназепам, группа 3 — клоназепам и ГАМКергические препараты. Лечение продолжалось 6 недель.

Дозировки препаратов были следующими: стартовая дозировка клоназепама — 0,5 мг с возрастанием до 2 мг/день в соответствии с изменениями симптомов в течение 6 недель. Дозировка габапентина увеличивалась с 300 до 900 мг в день.

После 6 недель лечения уровень интенсивности и раздражения был вновь измерен с помощью ВАШ. В течение 6 недель пациенты вели точный учет принимаемых препаратов. Результаты были проанализированы с помощью пакета программ обработки статистических данных общественных наук, версия 13.0 (SPSS Inc., Чикаго, Ил.) с применением χ² теста и вариационного анализа. Схема дозировок была позаимствована у Shulman и др. из их исследования за 2002 год [8].

Результаты

Лечение завершили 30 пациентов. 6 пациентов были исключены из исследования, так как не выполняли протокол приема препаратов должным образом. Три группы пациентов были соотносимы по возрасту и полу (табл. 2). Отологический диагноз и уровень слуха всех пациентов также был примерно на одном уровне (табл. 2, 3).

Интенсивность симптомов ИШУ существенно снизилась в группах 2 и 3 в сравнении с показателями группы 1, однако существенной разницы показателей между группами 2 и 3 не выявлено (табл. 4–12). У 2 пациентов из группы 1 наблюдалось ухудшение состояния (табл. 4).

4 пациента из группы 2 жаловались на сонливость и тошноту; у 2 пациентов наблюдалось нарушение половой функции (клоназепам). 5 пациентов из группы 3 также жаловались на сонливость и тошноту, у 2 наблюдалось нарушение мыслительной деятельности (клоназепам и габапентин).

В табл. 7–12 представлен статистический анализ полученных результатов, полученный с помощью пакета программ обработки статистических данных общественных наук, версия 13.0 (SPSS Inc., Чикаго, Ил.). На рис. 1 представлены результаты по всем трем группам. Интенсивность симптомов ИШУ существенно снизилась в группах 2 и 3 в сравнении с показателями группы 1, однако существенной разницы показателей между группами 2 и 3 не выявлено.

Обсуждение

Shulman и др. [8] выбрали пациентов с ИШУ и изменениями перфузии мозга, зафиксированными с помощью ОФЭКТ. О каких-либо отологических заболеваниях пациентов не упоминалось. У наших пациентов наблюдаются шум в ушах и отологические заболевания, которые обычно его вызывают. Таким образом, мы можем сказать, что симптомы наших пациентов имеют кохлеарное происхождение. Еще одна существенная разница между группой наших пациентов и пациентами Shulman и др. [8] состоит в том, что у большинства пациентов Shulman были психиатрические проблемы (например, депрессия, возбуждение, страхи, достаточно выраженные для медицинского лечения). Таких проблем ни у одного из наших пациентов не наблюдалось.

В группу Shulman и др. [8] были выбраны пациенты с ИШУ, «преимущественно вызванным нарушениями работы центральной нервной системы». Положительные результаты лечения с бензодиазепинами (клоназепам) и ГАМКергическими препаратами (габапентин) были подтверждены как улучшением симптомов ИШУ, так и результатами ОФЭКТ. Улучшилась перфузия головного мозга. Нами отбирались пациенты с ИШУ преимущественно кохлеарного происхождения; мы сравнивали эффект плацебо, действия только бензодиазепина, а также сочетания бензодиазепина и ГАМКергических препаратов. Нами было выявлено, что добавление ГАМКергических препаратов к терапии с бензодиазепином влияния на результаты лечения не оказывает.

Разница полученных нами и Shulman результатов обусловлена, возможно, различными характеристиками групп пациентов. Однако для полной уверенности необходимо провести исследование на группе пациентов с ИШУ, вызванным нарушениями работы центральной нервной системы, с плацебо, только с бензодиазепином, а также с комбинацией бензодиазепина и ГАМКергических препаратов. Важно также выяснить следующий вопрос: следует ли разделять группы пациентов с ИШУ согласно его происхождению или же все пациенты с ИШУ имеют одинаковую центральную патофи-зиологическую проблему.

Выводы

Добавление ГАМКергических препаратов к терапии бензодиазепинами влияния на результаты лечения ИШУ преимущественно кохлеарного происхождения не оказывает. У исследуемой группы пациентов, согласно данным ВАШ, уровень выраженности симптомов не изменился. Те же результаты были получены и Shulman и др. [8]. С помощью ВАШ невозможно разделить сенсорные показатели (интенсивность) и влияние (раздражение). В этом могут помочь обоснованные выводы из анкетирования по симптому шума в ушах.