Международный неврологический журнал 3(19) 2008

Введение

Статистические данные относительно психического здоровья в Украине свидетельствуют о росте заболеваемости населения психическими расстройствами прежде всего за счет увеличения показателей непсихотического регистра [1]. По результатам масштабных исследований, распространенность генерализованного тревожного расстройства (ГТР) в течение жизни в общей популяции составляет 6,5 %, а в общемедицинской практике — от 10 до 15 % [2–4]. ГТР занимает второе место по частоте среди всех хронических заболеваний после патологии опорно-двигательного аппарата [5]. Распространенность субсиндромальной тревоги как минимум вдвое выше [6], а по некоторым данным достигает 28–76 % [7, 8], причем в большинстве случаев врачи не рассматривают эти состояния как патологические и не лечат их [9, 10]. Кроме высокой распространенности, актуальность проблемы тревожных расстройств определяется их клинической гетерогенностью, формированием коморбидных соотношений с депрессивной и соматоформной симптоматикой, склонностью к затяжному течению [11]. Тревога, возникающая как ответ на неопределенную или угрожающую ситуацию, а также на дефицит информации, является нормальной приспособительной реакцией, мобилизующей организм в случае возникновения реальной угрозы или трудной ситуации. Если интенсивность тревоги чрезмерна по отношению к вызвавшей ее ситуации или она вообще не обусловлена внешними факторами, ее рассматривают как патологическую [12]. Нормальная тревога помогает адаптироваться к различным ситуациям, возрастает в условиях высокой субъективной значимости выбора, при внешней угрозе, недостатке информации и времени. Патологическая тревога, хотя и может провоцироваться внешними обстоятельствами, обусловлена внутренними психологическими и физиологическими причинами, непропорциональна реальной угрозе или не связана с ней, а главное — неадекватна значимости ситуации и резко снижает продуктивность и адаптационные возможности [13]. В настоящее время принято подразделять тревогу на когнитивную и соматическую. Когнитивная тревога оформляется в мысли или представления о возможной или угрожающей телесной катастрофе при минимальной выраженности вегетативных расстройств. В противоположность этому соматическая тревога характеризуется преимущественно преобладанием вегетативных кризов, болевых ощущений, функциональных расстройств различных органов [14].

Психофармакотерапия тревожных расстройств представляется актуальной, но вместе с тем достаточно сложной задачей [15]. Основным средством лечения пациентов с генерализованным тревожным расстройством являются транквилизаторы — фармакологические препараты, используемые для устранения чувства страха и/или тревоги. Отнесение транквилизаторов к числу наиболее эффективных при пограничных состояниях психофармакологических средств базируется на многочисленных данных литературы и результатах специально проведенных исследований. Способствуя сбалансированию механизмов нарушенной психической адаптации, психофармакологические средства этой группы оказывают достаточно универсальное воздействие на различные психопатологические проявления невротической структуры и поэтому являются наиболее мощными адаптогенами из числа известных средств, оказывающих влияние на психическую деятельность. Именно этим объясняется широкая распространенность применения транквилизаторов в различных областях клинической медицины [16].

В течение последних десятилетий при лечении пограничных психических расстройств предпочтение отдается транквилизаторам бензодиазепинового ряда; с помощью эпидемиологических данных установлен постоянный рост количества случаев их применения [17, 18]. Многолетнее использование транквилизаторов показало их широкие терапевтические возможности при тревожно-фобических, невротических, соматоформных, органо-невротических расстройствах (включающих нарушения сердечного ритма, проявления гипервентиляции, приступы дискинезии желудочно-кишечного тракта, головные боли напряжения и т.д.) [19]. К отрицательным проявлениям клинического действия бензодиазепинов относятся побочные эффекты, среди которых имеют место гипноседативные и миорелаксирующие, а также амнезия и атаксия (преимущественно у лиц пожилого возраста). Эти нежелательные явления сопровождаются угнетением когнитивных функций и снижением повседневной активности. Необходимо отметить также негативное влияние производных бензодиазепина при тяжелых соматических и неврологических заболеваниях, а также изменение толерантности при длительном применении и наличии предрасположенности к аддиктивным психическим расстройствам [20]. Следовательно, по-прежнему актуальным является поиск новых препаратов, обладающих противотревожным действием, но лишенных побочных эффектов бензодиазепинов.

В связи с этим нельзя не обратить пристальное внимание на препарат Афобазол, являющийся высокоселективным анксиолитиком небензодиазепинового ряда без побочных эффектов бензодиазепиновых транквилизаторов: гипноседативного действия, миорелаксирующего эффекта, расстройств памяти и др. У препарата отсутствуют миорелаксантные свойства, негативное влияние на показатели памяти и внимания; не формируется лекарственная зависимость и не развивается синдром отмены на фоне приема препарата. Действие препарата реализуется преимущественно в виде сочетания анксиолитического (противотревожного) и легкого стимулирующего (активирующего) эффектов. Уменьшение или устранение тревоги (озабоченность, плохие предчувствия, опасения, раздражительность), напряженности (пугливость, плаксивость, чувство беспокойства, неспособность расслабиться, бессонница, страх), а следовательно, соматических (мышечные, сенсорные, сердечно-сосудистые, дыхательные, желудочно-кишечные симптомы), вегетативных (сухость во рту, потливость, головокружение), когнитивных (трудности при концентрации внимания, ослабленная память) нарушений наблюдается на 5–7-й дни лечения Афобазолом. Максимальный эффект достигается к концу 4-й недели лечения и сохраняется в послетерапевтическом периоде, в среднем 1–2 недели. Особенно показано применение препарата у лиц с преимущественно астеническими личностными чертами в виде тревожной мнительности, неуверенности, повышенной ранимости и эмоциональной лабильности, склонности к эмоционально-стрессовым реакциям. Афобазол нетоксичен (LD50 у крыс составляет 1,1 г при ED50 0,001 г). Период полувыведения при приеме внутрь составляет 0,82 часа, средняя величина максимальной концентрации (С_mах) — 0,130 ± 0,073 мкг/мл, среднее время удержания препарата в организме (MRT) — 1,60 ± 0,86 часа. Препарат применяется внутрь, после еды. Оптимальные разовые дозы препарата — 10 мг, суточные — 30 мг, распределенные на 3 приема в течение дня. Длительность курсового применения препарата составляет 2–4 недели. При необходимости суточная доза препарата может быть увеличена до 60 мг [20].

Целью настоящей работы было постклиническое несравнительное исследование по изучению эффективности и переносимости препарата Афобазол при генерализованном тревожном расстройстве.

Материалы и методы

В исследовании участвовали 20 пациентов с данной патологией в возрасте от 30 до 64 лет, средний возраст составил 39 лет. Согласно распределению по гендерному признаку, лиц женского пола было больше (16 человек, или 80 %), чем мужского (4 человека, или 20 %). Длительность нарушений составила от 6 до 18 мес. (в среднем 13 мес.). Из исследования исключались пациенты с психотическими расстройствами, с хроническими соматическими заболеваниями в стадии обострения, с органической церебральной патологией. Выборка пациентов проводилась на базе психотерапевтического кабинета поликлиники г. Мариуполя. В исследование были включены только находящиеся на амбулаторном лечении больные, у которых по МКБ-10 было диагностировано генерализованное тревожное расстройство (группа F41.1).

Только у 5 пациентов (25 %) не были выявлены соматические заболевания (в прошлом или на момент обследования). 4 пациента (20 % наблюдений) получали сопутствующую терапию соматотропными средствами (по поводу ИБС, гипертонической болезни, бронхиальной астмы, НЦД).

У подавляющего числа больных (16, или 80 %) отмечались актуальные психотравмирующие ситуации. Превалировали конфликты в семье (11 человек), собственные заболевания (9 человек) и заболевания близких (8 человек). Среди прочих травмирующих факторов встречались: смерть близких (2 человека), выкидыш (1 человек), поступление сына в институт (1 человек).

Длительность наблюдения составляла 30 дней. Афобазол с первого дня терапии назначался по 10 мг 3 раза в день (30 мг/сут.).

Состояние больных оценивалось на 1, 7, 14 и 30-й дни исследования. При этом использовались клинико-психопатологический и экспериментально-психологический методы исследования. Для оценки структуры, выраженности расстройства и его редукции в динамике использовались стандартные психометрические шкалы: шкала тревоги Гамильтона (HARS), шкала общего клинического впечатления (CGI — CGI-S и CGI-I). С целью оценки переносимости и безопасности в схему исследования были включены шкала UKU для оценки побочных эффектов. Проводилась регистрация соматических показателей (пульс, АД, ЭКГ, лабораторные анализы).

Результаты обрабатывали на PC ASUS Z 99 со статистическим программным обеспечением для Windows XP.

Результаты исследования

Исходная степень выраженности психопатологических проявлений по CGI-S оценивалась как «средняя» у 17 пациентов (85 %), как «легкая» — у 3 пациентов (15 %). На момент окончания лечения Афобазолом по CGI-S состояние полностью «нормализовалось» в 8 наблюдениях, соответствовало «пограничному» состоянию в 7 наблюдениях, «легкому» — в 3 наблюдениях, «умеренно выраженному» — в 2 наблюдениях (рис. 1).

Оценка динамики по CGI-I к окончанию курса терапии в большинстве случаев показала значительное улучшение состояния («выраженное» — в 10 наблюдениях, «существенное» — в 7 наблюдениях), лишь у 3 пациентов зарегистрировано «незначительное» улучшение. После отмены Афобазола была отмечена нестабильность состояния у 5 пациентов в ходе проведеного дополнительного визита, свидетельствующая о необходимости более длительного этапа стабилизирующей терапии у больных ГТР.

Формализованная оценка динамики исходного балла по HARS показана на рис. 2.

При оценке динамики скорости наступления клинического эффекта следует отметить, что достоверный положительный ответ (р < 0,05) на лечение наблюдался уже на 5–7-й дни применения препарата. Наиболее высокий темп редукции симптоматики отмечался с 1-й по 3-ю недели терапии, за этот период достоверная положительная динамика определялась практически по всем пунктам HARS, включая собственно тревожное настроение, заметно снижались когнитивный, соматизированный и поведенческий компоненты тревоги. В последующем отмечалась дальнейшая редукция тревожной симптоматики и стабилизация состояния.

Обсуждение результатов и выводы

Клинический анализ динамики ГТР на протяжении курса лечения позволил уточнить спектр терапевтической активности Афобазола. Анксиолитическое действие препарата реализуется в течение первых 3–10 дней терапии: уменьшается выраженность не только ситуационно-провоцированных тревожных опасений и сомнений, но и генерализованной тревоги во всех ее проявлениях, но наиболее отчетливо в субъективно дискомфортном для больных когнитивном компоненте. Сочетание соматорегулирующего и мягкого активирующего действия обеспечивает эффекты в отношении вегетативной лабильности и соматоформной симптоматики, что проявляется уже на 2–3-й неделях терапии в виде уменьшения жалоб на соматическое неблагополучие, в том числе на одышку, сердцебиение, головную боль, гипергидроз, раздражительную слабость и др.

В целом оценка по всем параметрам обсуждавшихся выше психометрических шкал и клинических данных, полученная в заключительной фазе исследования (4-й визит), показывала высокую эффективность и стабильность улучшения состояния пациентов при лечении Афобазолом.