Журнал «Внутренняя медицина» 1(1) 2007

15–17 вересня 2006 року в Києві з ініціативи Української асоціації нефрологів уперше в новому форматі відбулася міжнародна школа з нефрології, акредитована Європейською асоціацією з нефрології, діалізу і транс плантації (ERA-EDTA) та Міжнародною спілкою нефрологів (ISN), під назвою REENA (Renal Eastern Europe Nephrology Academy). Вісім доповідачів на чолі з віце - президентом ERA-EDTA професором R. Coppo та екс - президентом ISN Th. Andreoli представили 15-годинну лекційну програму. Керівником та організатором проекту був координатор від ERA-EDTA, віце-президент Української асоціації нефрологів професор Д. Іванов.

J. Levy (Великобританія) почав школу з аналізу оптимальної терапії нефротичного синдрому при найбільш несприятливих його морфологічних типах: мембранозному гломерулонефриті (ГН) та фокально-сегментарному гломерулосклерозі. Для всіх варіантів нефротичного синдрому слід пам'ятати: а) тривала тяжка протеїнурія визначає розвиток хронічної ниркової недостатності (ХНН); б) підвищений рівень креатиніну в дебюті захворювання — несприятлива прогностична ознака; в) позитивним є досягнення навіть часткової ремісії.

При мембранозному гломерулонефриті передбачається призначення базової терапії й такі варіанти лікування: без імуносупресії; стероїди; стероїди + циклофосфан або (циклоспорин А, такролімус, ритуксімаб, мофетилу мікофенолат, або еклюзимаб). Базова терапія, особливо ефективна в пацієнтів із низьким рівнем ризику (протеїнурія менше ніж 4 г за добу зі збереженою функцією нирок), передбачає призначення діуретиків, інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (іАПФ) і/або блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ (БРА II) (до цільового АТ менше ніж 125/75 мм рт.ст.), статинів, антикоагулянтів (рівень альбуміну в крові менше ніж 25 г/л), низькосольової дієти, вживання 1 г/кг на добу білка, а також відмова від куріння. При мембранозному ГН монотерапія стероїдами не є ефективною, а хлорбутин і циклофосфан не покращують ниркову функцію, знижену в дебюті захворювання, але вірогідно подовжують тривалість життя без ХНН на 10-й рік спостереження. Отже, комбінована терапія стероїдами й циклофосфаном рекомендується пацієнтам із помірним рівнем ризику й протеїнурією 4–8 г за добу, а у випадку високого ризику кращий результат спостерігається при монотерапії циклоспорином А.

При класичному фокально-сегментарному ГН застосування стероїдів дає змогу досягти ремісії в 50 % випадків, а при розвитку рецидиву призначають циклоспорин А або циклофосфан (ЦФ), можливе використання мофетилу мікофенолату (ММФ). Слід зазначити, що пацієнти з низьким рівнем ризику не потребують імуносупресивної терапії.

Друга доповідь J. Levy була присвячена лікуванню васкулітів. У фазі індукції ремісії призначають пульс-терапію преднізолоном або метипредом у поєднанні з введенням внутрішньовенно циклофосфаміду й плазмозаміщенням (60 мл/кг до 4 л № 10), ефективним при рівні креатиніну в крові ≥ 500 ммоль/л. Фаза підтримання ремісії складається з циклового вживання преднізолону й азатіоприну 1–2 мг/кг щоденно. Доповідач відмітив, що метотрексат ефективний для індукції ремісії при позанирковому васкуліті, азатіоприн за ефективністю не відрізняється від ЦФ у фазі утримання ремісії. Після відміни ММФ і ритуксимабу менше ніж у 50 % пацієнтів спостерігаються 88 % рецидивів. Призначення інфліксимабу дає змогу досягти ремісії.

Доповіді віце-президента Європейської асоціації нефрології, діалізу і трансплантології професора R. Coppo (Італія) були присвячені люпус-нефриту і IgA-нефропатії. Лікування люпус-нефриту базується на гістологічній характеристиці й клінічних проявах. При м'якому системному червоному вовчаку (СЧВ) рекомендуються низькі дози стероїдів у поєднанні з гідроксихлорохіном; при прогресуючому перебігу СЧВ призначення високих доз стероїдів дає можливість подовжити тривалість життя хворих. Додавання імуносупресантів вірогідно знижує ниркову функцію і призводить до розвитку ХНН. Пульс-терапія ЦФ при дифузному проліферативному й вираженому фокальному люпус-нефриті знижує прояви сечового синдрому. Морфологічно виявлені напівмісяці та склеротичні ділянки при швидкопрогресуючому люпус-нефриті потребують паралельного використання пульс-терапії метипредом. Дослідження EURO-LUPUS (середня тривалість спостереження — 41 міс.) свідчить, що високі дози ЦФ (проти низьких доз ЦФ) дають кращий терапевтичний ефект із зменшенням частоти розвитку ХНН, але супроводжуються вищою частотою побічних ефектів. Значні індивідуальні розбіжності в активності люпус-нефриту визначають необхідність гнучкої стратегії його лікування. У разі збереження активності патологічного процесу частіше розвивається термінальна ХНН. Терапія індукції при люпус-нефриті може бути такою: в/в пульс-терапія метипредом (0,5–1 г), потім преднізолон із розрахунку 0,5–1 мг/кг на добу і ЦФ із розрахунку 1–2 мг/кг на добу, а підтримуюча терапія — преднізолон із розрахунку 0,2–0,3 мг/кг + азатіоприн із розрахунку 1–2 мг/кг на добу. При загостренні патологічного процесу терапію індукції повторюють. Можливість застосування інших препаратів, наприклад ММФ, дає змогу знизити дозу стероїдів, зменшити ризик розвитку побічних ефектів препаратів і покращити сприйняття пацієнтами призначеної терапії.

IgA-нефропатія — найпоширеніша форма гломерулонефриту (професор R. Coppo). Згідно з даними регістру ERA-EDTA, 67 % пацієнтів з IgA-нефропатією починають діаліз у віці 25–55 років. Високий ризик прогресування патологічного процесу мають пацієнти з рівнем систолічного АТ > 130 мм рт.ст. і протеїнурією понад 1 г за добу, що потребує призначення стероїдів і цитостатичної терапії. Рівні IgA в сироватці крові не корелюють зі ступенем активності хвороби. Несприятливими прогностичними патоморфологічними ознаками є глобальний або сегментарний гломерулосклероз і виражені тубулоінтерстиціальні зміни. Лікування IgA-нефропатії передбачає елімінацію антигену з організму хворого за допомогою тонзилектомії; призначення низькоалергенної та безглютеїнової дієти; застосування кромоглікату натрію; зниження рівня IgA і зменшення клітинних ефектів (високі дози імуноглобулінів); призначення іАПФ і БРА, антиоксидантів, стероїдів та імуносупресорів (ЦФ, азатіоприн, циклоспорин, мікофенолату мофетил, такролімус, мізорибін). У перспективі розглядається можливість лікування антиінтерлейкінами-1 і -6, а також застосування антирецепторної та клітинної терапії.

Екс-президент Міжнародної спілки нефрологів професор Th. Andreoli (США) присвятив свої виступи складним темам: нирковому тубулярному ацидозу й синдромам гіперкаліємії. Доповідач навів вичерпну генетичну й клінічну характеристику проксимального ниркового тубулярного ацидозу (НТА), НТА з гіперкаліємією та градієнт-лімітованого НТА, окрему увагу приділив диференціально-діагностичним синдромам та їх лікуванню. Доповідач охарактеризував два види гіперкаліємічних синдромів: із ураженням м'язів та міокарда.

Член ради ERA-EDTA професор D. Tsakiris (Греція) подав огляд міжнародних програм щодо профілактики хронічних хвороб нирок (ХХН). Головні положення виступу: 1) профілактика хронічних хвороб нирок і супутніх патологій украй важлива для здоров'я суспільства; 2) існують ефективні терапевтичні стратегії, що дають змогу вирішувати цю проблему; 3) у різних країнах зустрічаються суттєві розбіжності у виявленні й лікуванні ХХН; 4) існують альтернативні моделі лікування, але їх слід апробовувати на практиці. Кошторис нирково-замісної терапії, як і кількість таких пацієнтів, стрімко зростає. Зростає середній вік пацієнтів, яким проводять діаліз уперше (з 38–40 років у 70-х роках минулого століття до 65 років сьогодні). Наявність ХХН погіршує перебіг інших наявних захворювань. Так, смертність унаслідок серцево-судинних захворювань підвищується в 6 разів, якщо рівень альбумінурії більше 300 мг за добу, і в 5 разів, якщо швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ) знижується до 70 мл/хв. Програми скринінгу фокусуються на своєчасному виявленні ХХН (протеїнурія!), цукрового діабету й артеріальної гіпертензії. Отже, у разі виявлення ХХН та супутньої патології до лікування хворого необхідно залучати лікарів інших спеціальностей.

Сучасні антигіпертензивні препарати знижують потребу в діалізі, і це положення стає провідним у лікуванні пацієнтів з ХХН. Фармакоекономічна доцільність призначення іАПФ і блокаторів ангіотензинових рецепторів на сьогодні є доведеною навіть у межах окремих регіонів (наприклад, 4,1 млн доларів за 2 роки на острові Тіві при лікуванні 1800 аборигенів).

Оксидативний стрес та кардіоренальний синдром був другою темою виступу професора D. Tsakiris. Пацієнтам із нирковою недостатністю рідко призначають ефективну терапію, однак у разі адекватного лікування перебіг захворювання є більш сприятливим. При ХХН знижується антиоксидантний захист, що супроводжується розвитком кардіоваскулярної патології. Системний оксидативний стрес прискорює темпи прогресування ХХН. Методи корекції оксидативного стресу включають збалансоване харчування, дозовані фізичні навантаження, корекцію анемії, нормалізацію порушень ліпідного обміну та лікування кардіоваскулярної патології.

Виступи професора K. Olgaard (Данія) були присвячені дефіциту вітаміну D у пацієнтів із ХХН / ХНН та сучасним методам лікування вторинного гіперпаратиреоїдизму за допомогою кальциміметиків. Взаємозв'язок проблем був продемонстрований з огляду на часте прогресування дефіциту вітаміну D і вторинного гіперпаратиреоїдизму в разі зниження ШКФ, що супроводжується підвищенням смертності пацієнтів із ХНН. Остеомаляція при ХНН розвивається внаслідок дефіциту 25-гідроксикальциферолу, частіше за рахунок дефіциту 1,25-дигідроксикальциферолу (1,25-(OH)₂D₃). Забезпечення пацієнтів із ХХН 1,25-(OH)₂D₃ та його активними аналогами може скорегувати кальцієвий гомеостаз та запобігти розвитку вторинного гіперпаратиреоїдизму, але не забезпечить 25-гідроксикальциферолом для уникнення клітинного дефіциту вітаміну D. Але існує й інша проблема — так звані кардіоваскулярні кальцифікації. Токсичні ефекти лікування можна знизити за рахунок призначення кальційміметичних засобів, що можуть бути використані в комбінації з аналогами вітаміну D і різноманітними фосфатними біндерами.

Професор G. London (Франція) присвятив свої доповіді рефрактерній артеріальній гіпертензії та проблемі гіпертрофії лівого шлуночка при ХХН. Доповідач наголосив на спільній етіології гіпертрофії лівого шлуночка при ХХН та при кардіоваскулярних захворюваннях. Рефрактерну, або резистентну, артеріальну гіпертензію встановлюють у тому випадку, коли неможливо досягти цільового рівня АТ у пацієнтів, які отримують повну дозу підібраних трьох антигіпертензивних препаратів, один з яких — діуретик. Серед причин рефрактерної артеріальної гіпертензії доповідач підкреслив неправильне вимірювання рівня АТ, гіпергідратацію й підвищене вживання натрію з їжею, затримку рідини в організмі пацієнта при захворюваннях нирок, неадекватну діуретичну терапію, неадекватну комбіновану антигіпертензивну терапію, використання нестероїдних протизапальних препаратів, оральних контрацептивів, стероїдних гормонів, циклоспорину й такролімусу, еритропоетину, а також ожиріння, зловживання алкоголем, використання кокаїну, амфетамінів та інших наркотичних речовин. Гіпертрофія ЛШ пов'язана зі зниженням функції нирок, артеріальною гіпертензією, анемією, фізичними навантаженнями. Необхідно призначити багатоступінчату терапію, що включатиме діуретичну терапію, іАПФ, блокатор кальцієвих каналів та бета-адреноблокатор.

Доповідь професора S. Davies (Великобританія) була присвячена дослідженню проблем перитонеального діалізу (ПД) та рекомендаціям щодо його використання. Тривалість життя пацієнтів на гемодіалізі та тих, які отримують ПД, приблизно однакова. Виявлено, що пацієнти, які отримують ПД, — це переважно молоді люди білої раси, із достатнім харчуванням, мають освіту та роботу; одружені, задоволені життям, а також живуть далеко від клініки. Ефективність проведення ПД передбачає показник кліренсу сечовини (Kt/V) і 1,7 та креатиніну 50 л/1,73м² на тиждень. При проведенні ПД рекомендується застосування безглюкозних (AA або icodextrin) та менш гіпертонічних розчинів. Слід дотримуватись настанов, що передбачають зниження ризику інфекційних ускладнень, профілактики перитоніту, збереженню цілісності мембрани. Тривале збереження цілісності мембрани передбачає виконання таких умов: збереження залишкової функції нирок, виключення епізодів недостатнього об'єму циркулюючої рідини, використання іАПФ / БРА, достатній контроль рівня АТ (також за допомогою антагоністів кальцію).

Заключною доповіддю став виступ професора Д.Д. Іванова, присвячений результатам щорічного конгресу ERA-EDTA й аналізу сучасних рекомендацій щодо лікування ХХН. У сучасній нефрології сформульовані принципи, яких слід дотримуватись пацієнтам із ХХН, для зниження смертності:

1. Досягнення цільового рівня АТ при ХХН менше ніж 130/80 мм рт. ст. за наявності протеїнурії до 1 г за добу та менше ніж 125/75 мм рт. ст. при протеїнурії, що перевищує 1 г за добу, а також досягнення нормального рівня НbА1с при цукровому діабеті.

2. Цільового рівня протеїнурії немає, вона повинна бути мінімальною або взагалі відсутня. Термін зменшення протеїнурії в два рази не повинен, по можливості, перевищувати 6 міс.

3. Досягнення цільового рівня АТ та ліквідація протеїнурії є незалежними один від одного завданнями й передбачають використання всіх можливих антигіпертензивних препаратів у визначеній послідовності, починаючи з іАПФ та/або сартанів і діуретиків. Дози іАПФ титруються до максимальних (з метою досягнення антисклеротичного й нефропротекторного ефектів, а також більш низького цільового рівня АТ, ніж у популяції). Антигіпертензивна терапія є тривалою або довічною.

Препаратом вибору для стартового лікування серед іАПФ є еналаприл, що має достатню доказову базу. В 5-річному дослідженні DETAIL у пацієнтів із діабетичною нефропатією еналаприл показав дещо кращі результати в зменшенні темпів зниження швидкості клубочкової фільтрації, ніж телмісартан. Отже, при збереженій функції нирок еналаприл проявляє антигіпертензивний і ренопротекторний ефекти.

Узагальнивши, можна рекомендувати:

1. Починати лікування ХХН (з артеріальною гіпертензією або без неї, з протеїнурією або без неї) слід з іАПФ.

2. За наявності артеріальної гіпертензії: іАПФ + сартани.

3. Стартовий препарат — еналаприл у титруванні до максимальної дози (40 мг).

4. У процесі лікування при розвитку ХНН необхідно перейти на моексиприлу гідрохлорид або на спіраприлу гідрохлорид.

Проведення школи викликало велику зацікавленість серед лікарів України та країн Європи. Загальна кількість делегатів склала більше ніж 100 осіб, які представили 7 країн Європи. Серед українських фахівців у роботі школи взяли участь академік АМН України, професор Л.А. Пиріг, чл.-кор. АМН України, професор В.З. Нетяженко, професори Т.Д. Никула, Б.А. Ребров, І.І. Топчий, І.О. Дудар, М.О. Корж.

Участь у школі сертифікувалася 15 кредитними годинами, що надані делегатам після складання іспиту. Усі учасники отримали сертифікати Української асоціації нефрологів європейського зразка від ERA-EDTA.

По закінченні школи було отримано багато позитивних відгуків та побажань. Доповідачів привітали з вдалим проведенням курсу. Зокрема, Th. Andreoli висловився: «Школа в Києві пройшла дуже успішно». Тому є два підтвердження. По-перше, учасники були присутні на всіх сесіях. По-друге, після кожної доповіді було багато цікавих питань. Наступного року ми із задоволенням будемо представляти Міжнародну асоціацію нефрологів. Свою згоду на участь в REENA-2007 дали також Norbert Lameire і президент ISN з 2007 року Eberhard Ritz. Підтвердила свою участь також ERA-EDTA з обіцянням направити трьох доповідачів у 2007 році.

Планується проводити школу REENA-2007 у спільному форматі з Міжнародною школою інтерністів «Впровадження доказової медицини у формулярній системі України», що відбулась у жовтні 2006 р. під керівництвом чл.-кор. АМН України, професора В.З. Нетяженко. Підставою для такої ідеї стала низка спільних тем, таких як: гіпертрофія лівого шлуночка, синдром кардіоренальної анемії, метаболічний синдром та діабетична нефропатія, серцева недостатність при ХХН.

Організатор школи висловлює щиру подяку учасникам, доповідачам та спонсорам: фармацевтичним компаніям «Хоффманн Ля Рош», КРКА, «Шварц Фарма», «Пліва», «Біонорика», а також студентам-волонтерам, ТОВ «Медична практика», MED&SOFT та всім, хто допомагав в організації та проведенні курсу.