Международный неврологический журнал 3(19) 2008

Введение

Сахарный диабет (СД) — это глобальная проблема здравоохранения. Он поражает все возрастные группы, расы и национальности. В настоящее время около 177 миллионов людей во всем мире страдают этим заболеванием. По прогнозу ВОЗ, число больных с СД к 2025 году возрастет до 300 миллионов человек (рис. 1). Инсулинонезависимый сахарный диабет (ИНСД) встречается наиболее часто и составляет примерно около 90 % случаев СД. Это связано с постарением популяции в развитых странах и увеличением числа случаев ожирения. Профилактика осложнений, специфических для ИНСД, является ключевым моментом в снижении летальности и смертности, ассоциируемой с СД. В последние годы показано, что осложнения СД зачастую диагностируются до первичной диагностики самого заболевания, поскольку 50 % случаев всех больных СД имеют поражения других органов и тканей. Если диабет не выявляется или не лечится адекватно, то это неизбежно приводит к возникновению микроваскулярных осложнений, увеличению числа госпитализаций, связанных не только с СД, но и с лечением его осложнений.

Одним из наиболее частых микроваскулярных осложнений СД, обусловливающих летальность и смертность у больных СД, является диабетическая невропатия (ДН), которая (по данным суммарного анализа эпидемиологических исследований) встречается примерно в 30 % случаев у госпитальных больных и в 20 % случаев пациентов, наблюдающихся амбулаторно (рис. 2). Основной фактор риска развития ДН — декомпенсация СД. В ходе исследования DCCT (1999) было продемонстрировано, что достижение компенсации СД с начала заболевания снижает риск развития ДН на 69 %, а обеспечение компенсации СД на любом этапе заболевания — на 57 %. Таким образом, наряду с неблагоприятным прогнозом и ростом больных СД в мире следует ожидать и пропорционального увеличения роста распространенности микроваскулярных осложнений СД, в том числе ДН, что обусловливает чрезвычайную актуальность рассматриваемой нами проблемы.

Дефиниция диабетической невропатии

Диабетическая невропатия (ДН) — это наличие симптомов и/или признаков дисфункции нервной системы у пациентов с СД после исключения других причин. Диабетическая невропатия является следствием диабетического поражения чувствительных (сенсорных), автономных (вегетативных) и двигательных (моторных) отделов периферической нервной системы (San Antonio Concensus Statement, 1988). Поскольку все органы и части тела человека иннервируются, все они могут вовлекаться во вторичный патологический процесс при СД. Диабетическая невропатия неоднородна. Первые классификации ДН основывались на типе нервных волокон, поражаемых при СД. В последние годы в новых классификациях учитывается также невропатическая боль, которая значительно снижает качество жизни больных с микроваскулярными диабетическими осложнениями.

Классификация и стадии диабетической невропатии
(American Diabetes Association and American Academy of Neurology, 1988)

I. Субклиническая (бессимптомная) невропатия:

А. Нарушение электродиагностических тестов:

1. Снижение скорости проводимости возбуждения по моторным и сенсорным волокнам.

2. Снижение амплитуды потенциала двигательной единицы.

В. Нарушение неврологического статуса:

1. Нарушение вибрационной и тактильной чувствительности.

2. Нарушение температурной чувствительности.

3. Другие нарушения (нарушение болевой чувствительности, невропатическая боль, нарушение дискриминационной чувствительности и др.).

С. Нарушение автономных функциональных тестов:

1. Нарушение кардиоваскулярных рефлексов.

2. Изменение кардиоваскулярных рефлексов.

3. Патологический биохимический ответ на гипогликемию.

II. Клиническая невропатия:

А. Диффузная соматическая невропатия:

1. Дистальная симметричная сенсомоторная полиневропатия:

а) с первичным поражением малых волокон;

б) с первичным поражением крупных волокон;

в) смешанная.

В. Автономная невропатия:

1. Кардиоваскулярная автономная невропатия.

2. Нарушение зрачковых рефлексов.

3. Желудочно-кишечная автономная невропатия:

а) парез кишечника;

б) запор;

в) диабетическая диарея;

г) недержание аноректального сфинктера.

4. Мочеполовая автономная невропатия:

а) дисфункция мочевого пузыря;

б) эректильная дисфункция.

C. Локальная невропатия:

1. Мононевропатия.

2. Множественная мононевропатия.

3. Амиотрофия.

Классификация диабетической невропатии
(И.А. Строков и соавт., 1998)

I. Симметричные невропатии:

1. Прогрессирующие невропатии:

а) дистальная сенсомоторная полиневропатия;

б) вегетативная полиневропатия.

2. Обратимые невропатии:

а) транзиторная гипергликемическая полиневропатия;

б) острая сенсорная полиневропатия;

в) проксимальная моторная невропатия.

II. Асимметричные невропатии:

1. Обратимые невропатии:

а) радикулоплексопатия;

б) множественная мононевропатия;

в) краниальные невропатии.

Факторы риска

Люди, страдающие СД, имеют высокий риск развития ДН, которая в случае несвоевременной диагностики, неправильного или позднего лечения значительно снижает качество жизни больных, повышает стоимость лечения СД, приводит к росту инвалидизации и смертности. В целом факторами высокого риска микроваскулярных осложнений СД являются гликемический уровень и длительность СД. Первичным фактором риска ДН является гипергликемия. По данным исследования DCCT (1999), распространенность ДН у адекватно леченных пациентов составила 2 % при ИНСД и 0,56 % при инсулинозависимом сахарном диабете (ИЗСД) (рис. 3). По данным UKPDS (1998), найдена выраженная степень прямой корреляционной зависимости между степенью ДН и гликемическим контролем при ИЗСД и ИНСД, однако риск диабетической невропатии повышался при ассоциации с другими модифицируемыми факторами риска, такими как курение, злоупотребление приемом алкоголя, артериальная гипертония, ожирение и гиперхолестеринемия. Исследования DCCT (1999) и UKPDS (1998) показали, что интенсивный контроль уровня глюкозы и контроль артериального давления снижают риск осложнений, связанных с СД, в то время как ранняя идентификация факторов риска помогает уменьшить развитие и степень прогрессирования диабетических осложнений и за счет этого улучшить качество жизни пациентов.

К немодифицируемым факторам риска ДН относят возраст дебюта СД и генетические факторы. В клинической практике в большинстве случаев отмечено сочетание как модифицируемых, так и немодифицируемых факторов риска, что значительно повышает риск развития микроваскулярных осложнений СД.

Диабетическая полиневропатия (ДПН) ассоциируется с большим числом модифицируемых и немодифицируемых факторов риска, включающих степень гипергликемии, уровень липидов и артериального давления, длительность СД и массу тела. Кроме того, показана высокая значимость в развитии ДПН таких факторов риска, как курение и злоупотребление алкоголем. По данным EURODIAB IDDM Complications Study (2001), факторами риска ДПН были пожилой возраст, длительность СД, уровень гликированного гемоглобина (HbA1c), масса тела, наличие пролиферативной диабетической ретинопатии, высокий уровень липопротеидов низкой плотности, наличие кардиоваскулярной патологии. Кроме того, были найдены новые ассоциации, включая повышенное диастолическое АД, наличие умеренного кетоацидоза, повышение уровня триглицеридов, наличие микроальбуминурии. По данным Seattle Prospective Diabetic Foot Study (1996), также найдено различное число клинических и гистологических вариаций, ассоциированных с повышением риска ДПН. Корреляция между ДПН и курением показана в исследовании EURODIAB IDDM Complications Study (2001). При этом курение ассоциировано с различными типами ДН как при ИЗСД, так и при ИНСД.

A.Р. Barbosa et al. (2001) исследовали распространенность и факторы риска ДН среди населения Португалии. Авторы показали, что 80 % больных СД имели симптомы ДПН, но дистальная ДПН присутствовала только в 29 % случаев. Кроме того, выявлена достоверная и значимая корреляционная зависимость ДПН от возраста пациентов (69,0 против 63,3 года), а также от длительности СД (15,7 против 7,2) [6]. На севере Португалии (A.J. Boulton et al., 1998) распространенность ДПН составила 32,2 % случаев [7].

Фактором риска развития сенсорной ДН были уровень гликированного гемоглобина (HbA1c), длительность невропатии до первичной диагностики (как правило, более 10 лет). Кроме того, к факторам риска диабетической сенсорной невропатии отнесено злоупотребление алкоголем. Снижение уровня HbA1c на 1 % позволяет снизить риск ДПН на 18 % (UKPDS, 1998) и более — 29–35 % (DCCT, 1993); кардиальной автономной невропатии (КАН) — на 14 % (UKPDS, 1998) и более — на 25 % (Y. Ohkubo еt al., 1995) или 40 % (DCCT, 1993).

Исследование DCCT (1999) продемонстрировало роль инсулинотерапии в развитии ДН. Было показано, что интенсивная терапия в виде иньекций инсулина в течение трех и более дней ежедневно или длительные подкожные инфузии инсулина снижают частоту развития симптоматической ДН на 64 % в течение 5 лет от начала лечения заболевания. Распространенность нарушений невральной проводимости и нарушений функции автономной нервной системы также снижались на 44 и 53 % соответственно. Кроме того, было показано, что электрофизиологические нарушения часто выявляются на субклинических стадиях развития ДН и являются показанием к более интенсивному лечению СД с целью профилактики развития клинической (симптомной) ДПН.

К значимым факторам риска диабетической автономной невропатии (ДАН) относят длительность СД, возраст больных, длительность периода неконтролируемого уровня гликемии. Диабетическая автономная невропатия может ассоциироваться и с другими предикторами макроваскулярных осложнений СД, таких как уровень артериального давления и дислипидемия. И наоборот, хороший гликемический контроль, коррекция дислипидемии и АД могут играть важную роль в профилактике ДАН.

По данным D. Ziegler et al. (1992), поражение нервной системы может быть предиктором самого СД и развиваться задолго до времени первичной диагностики СД. Авторы на примере исследования пациентов с впервые выявленным ИЗСД показали, что вариант ДАН — кардиальная автономная невропатия (cardiac autonomic neuropathy — CAN) — является ранним и частым осложнением у этой группы больных (9,2 % по сравнению с 1,7 % в группе клинически здоровых волонтеров аналогичного возраста и национальности) [25].

Прогноз

Диабетическая невропатия повышает смертность больных СД, в основном, за счет КАН и ДПН, включая синдром «диабетической стопы» и его последствия [5]. ДПН не только является наиболее частым осложнением СД, но и ведущей причиной летальности и смертности в этой группе больных во всем мире, ведущим фактором риска ампутаций нижних конечностей. Так, в США больным СД проводят около 85 тысяч ампутаций в год, то есть каждые 10 минут проводится хотя бы одна ампутация. На это только в США затрачивается около 37 млрд долларов ежегодно. При этом показано, что ведущим этиологическим фактором ампутаций является ДПН. Люди, страдающие СД, подвергаются ампутации конечностей в 15 раз чаще, чем лица, не имеющие СД, и имеют больше проблем со стороны нижних конечностей по сравнению с больными СД, не имеющими ДПН. Только ранняя диагностика и своевременное лечение ДПН может позволить уменьшить риск летальности и смертности, а также число ампутаций.

Прогноз ДАН является неблагоприятным. Диабетическая автономная невропатия не только резко снижает качество жизни, является серьезным фактором риска развития поздних осложнений СД, приводит к инвалидизации, но и повышает летальность, а в ряде случаев является непосредственной причиной летальных исходов. Ewing et al. (1980) впервые продемонстрировали, что в 56 % случаев летальных исходов СД ассоциировано с ДАН, в то время как число летальных исходов у больных СД без ДАН составила лишь 15 %. По данным метаанализа, проведенного Ziegler et al. (1994), в течение 5–8-летнего периода наблюдений смертность среди пациентов с КАН составила 29 % по сравнению с 6% смертностью пациентов без данного осложнения СД. Больные с субклинической стадией ДАН имели более благоприятный прогноз: смертность в этой группе за 10 лет составила 9,3–10,5 % [15, 23].

Заключение

В России за последние 15 лет число больных СД возросло более чем в 2 раза, достигнув в отдельных регионах 2–4 % популяции, причем на долю ИЗСД приходится 10–15 % больных, а 85–90 % составляют пациенты с ИНСД [2]. Медицинскую и социально-экономическую значимость проблемы ДН трудно переоценить, учитывая высокую распространенность СД, частоту тяжелых диабетических поражений нервной системы со снижением качества жизни и социальной активности больных, а также колоссальные материальные затраты на их лечение и социальное обеспечение. Признаки ДН являются предикторами самого СД и диагностируются у больных задолго до развития болезни. Это означает то, что возникла острая необходимость обследования пациентов на ранних этапах, используя тесты на чувствительность пациента, электрофизиологические исследования наряду с клиническим обследованием еще на приеме врачей первичного звена. Только ранняя диагностика признаков ДН, скорое и адекватное лечение этого осложнения приведет к снижению числа летальности и смертности, уменьшению инвалидизации в мире, улучшению прогноза течения и развития СД и его осложнений.

Поскольку ДПН лежит в основе 50–75 % всех нетравматических ампутаций при СД, важным элементом профилактики является скрининговое обследование всех больных СД и выявление пациентов группы риска в отношении развития ДПН (включая синдром диабетической стопы) и КАН. В зависимости от категории риска должна определятся кратность диспансерного наблюдения. Диабетическая автономная невропатия является грозным осложнением СД и является фактором риска внезапной смерти. Однако ДАН диагностируется лишь в 2,5 % от общего числа пациентов, имеющих это осложнение диабета. Это требует внедрения способов ранней диагностики ДАН в практическое здравоохранение уже на этапе амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения.

Важным элементом профилактики ДН является создание школ здоровья для диабетиков, где при проведении занятий необходимо делать основной акцент на ранние клинико-диагностические признаки ДН, особенности ранней диагностики и адекватное лечение.