Журнал «Здоровье ребенка» 4(7) 2007

Пролапс мітрального клапана (ПМК) — один зі станів, із якими лікарі стикаються досить часто, але не завжди знають, як вести таких хворих. До того ж досі триває дискусія, чи вважати ПМК аномалією, яка не потребує активної лікувальної тактики, або патологією, що вимагає обов'язкового медичного втручання [1, 4].

Незважаючи на багаточисельні дослідження, що стосуються різних аспектів проблеми ПМК у підлітковому віці, який нерідко може бути предиктором прогностично небезпечних серцево-судинних захворювань, питання диференціального підходу до ведення даної групи пацієнтів залишаються недостатньо вивченими і потребують подальшого глибокого дослідження й осмислення з позицій нових досягнень сучасної медичної науки і практики [3, 5]. Це тим більше необхідно, оскільки ПМК є достатньо поширеним і залишається найбільш непередбачуваним за різноманітністю своїх проявів і прогнозом захворюванням серед осіб молодого віку. Крім того, лікарі недостатньо ознайомлені з критеріями діагностики даного захворювання. На сьогодні в нашій країні відсутня єдина схема ведення та диспансеризації дітей із ПМК. У більшості випадків використовується одноманітна лікувальна тактика незалежно від форми патології, що, з одного боку, призводить до недооцінки можливих ускладнень ПМК, а з іншого — до гіпердіагностики з невиправданими обмеженнями активного способу життя пацієнтів зазначеної групи.

Одним із провідних клінічних проявів ПМК є порушення серцевого ритму. Особливо важливим є визначення патогенетичних механізмів розвитку аритмій за допомогою неінвазивних методів дослідження [7, 8]. Розробка об'єктивних методів оцінки ризику розвитку цих ускладнень і до сьогодні залишається дуже важливою медичною й соціальною проблемою. У незначній кількості робіт констатується самостійний внесок дисфункції вегетативної нервової системи в розвиток порушень ритму серця та провідності в пацієнтів із ПМК [2, 6].

Мета дослідження — проведення діагностики й прогнозування порушень ритму серця на основі вивчення варіабельності ритму серця в підлітків чоловічої статі з ПМК.

Завданням дослідження було вивчення показників варіабельності ритму серця (ВРС) у хворих на ПМК та у практично здорових підлітків.

Матеріали та методи дослідження

Було досліджено стан вегетативної регуляції в 38 юнаків 17–18 років із ПМК І ступеня. Контрольну групу склали 10 практично здорових юнаків такого ж віку.

Постановка діагнозу базувалась на даних ехокардіографічного дослідження, що проводилось на скануючому апараті Ultima Pro 30 АТ НДІРД «Радмір» за загальноприйнятою методикою.

Дослідження функціонального стану вегетативної нервової системи (ВНС) та визначення змін ритму серця здійснювали під час проведення добового моніторування ЕКГ в автоматичному режимі за допомогою програми «Cardio Sens CDS» за 24-годинним записом кардіоритмограми.

Оцінку ВРС проводили в режимах статистично-часового і частотно-спектрального аналізів відповідно до Міжнародних стандартів вимірювання, фізіологічної інтерпретації та клінічного використання, розроблених робочою групою Європейського кардіологічного товариства і Північноамериканського товариства кардіостимуляції та електрофізіології [9].

При часовому аналізі варіабельності ритму серця використовували показники центральних і гуморально-метаболічних механізмів регуляції серцевого ритму; стандартне відхилення середніх NN-інтервалів (SDNN, мс), середнє значення всіх 5-хвилинних стандартних відхилень NN-інтервалів із довжиною хвилі менше 5 хвилин (SDNNI, мс), стандартне відхилення NN-інтервалів з довжиною хвилі більше 5 хвилин (SDANN, мс) — активність центральних і гуморально-метаболічних механізмів регуляції серцевого ритму. Квадратний корінь середнього значення квадратів різниць довжин послідовних NN-інтервалів (rMSSD, мс), відсоток сусідніх NN-інтервалів, різниця між якими перевищує 50 мс (pNN50, %), — показники активності парасимпатичної ланки вегетативної нервової системи. Основний вектор оцінки параметрів часового аналізу ВРС направлений на дію парасимпатичного і симпатичного відділів вегетативної нервової системи: підвищення ВРС пов'язане з посиленням дії парасимпатичного тонусу, зниження ВРС — з активацією симпатичного тонусу. При частотному аналізі ВРС використовували потужності коливань: дуже низьку (VLF, ULF, Гц), що відображає активність центральних і гуморально-метаболічних механізмів регуляції серцевого ритму, низьку (LF, Гц) — активність симпатичного відділу ВНС, високу (HF, Гц) — активність парасимпатичного відділу ВНС.

З аналізу були виключені нестаціонарні ділянки добового запису RR-інтервалів. Під час інтерпретації одержаних даних часового і спектрального аналізів добової ВРС використовували середньодобові статево-вікові показники ВРС у здорових дітей групи порівняння. Отримані результати оброблені статистично з використанням пакету програм Biostat.

Результати дослідження та їх обговорення

За результатами добового моніторування ЕКГ пацієнти з ПМК були розподілені на ІІІ групи: до І групи ввійшло 18 осіб без наявності порушень ритму серця, ІІ групу склали 12 підлітків із клінічно незначимими порушеннями ритму серця (синусова тахікардія, синусова брадикардія, поодинокі передсердні та шлуночкові екстрасистоли), до ІІІ групи ввійшло 8 пацієнтів із клінічно значимими порушеннями ритму серця (часті шлуночкові екстрасистоли, пароксизмальна надшлуночкова тахікардія, фібриляція передсердь).

Аналізуючи результати статистичних показників добової варіабельності ритму серця в юнаків із ПМК, які подано в табл. 1, слід відзначити, що на відміну від даних контрольної групи всі статистичні показники ВРС у хворих на ПМК мають тенденцію до зростання залежно від тяжкості порушень ритму серця. Активність центральних осциляторів (SDANN SDNNI, мс) вірогідно (р < 0,05) переважала в групі з клінічно значимими порушеннями ритму серця порівняно з контрольною групою на фоні підвищення активності парасимпатичного відділу вегетативної нервової системи.

Так, показники активності парасимпатичної ланки (rMSSD, pNN50) зростали у групах хворих, причому вірогідність росту rMSSD переважала в ІІІ групі порівняно з контрольною (99,86 ± 23,42 проти 46,86 ± 10,1 мс, р < 0,05), а pNN50 — у ІІ і ІІІ групах (25,50 ± 3,40, 31,80 ± 6,90 проти 17,00 ± 5,22 %, р < 0,05). При аналізі показника MRR також виявлено невірогідне збільшення його з ростом групи.

Дані зміни свідчать про активацію парасимпатичних, гуморальних і центральних осциляторів регулювання вегетативної нервової системи, які, на нашу думку, є факторами появи порушень ритму серця в пацієнтів із ПМК.

Результати спектрального аналізу ВРС у підлітків, хворих на ПМК, підтвердили отримані дані статистичного аналізу добової ВРС (табл. 2).

При аналізі абсолютних показників спектрального аналізу мало місце невірогідне наростання потужності ULF в І і ІІ групах хворих порівняно з контрольною (672,18 ± 175,82, 691,71 ± 167,31 проти 637,54 ± 209,90) з вірогідним підвищенням цього показника в групі пацієнтів із клінічно значимими порушеннями ритму серця (3243 ± 1419, р < 0,002).

Залежно від значущості порушень ритму серця відбувалися зміни в значеннях низькочастотних складових загального спектра VLF і LF. Так, показник потужності дуже низької компоненти VLF вірогідно збільшувався в ІІІ групі порівняно з контрольною групою (4157,00 ± 1231 проти 1734 ± 824,80). Мало місце наростання показника потужності низької компоненти LF в групі зі значними дизритміями порівняно з контрольною групою (1785 ± 439,10; 1471 ± 553,80; 3708,53 ± 860,13 проти 721,33 ± 110,34), що свідчить про активацію симпатичної ланки вегетативної нервової системи. Показники потужності високочастотної компоненти HF також мали тенденцію до зростання, причому вірогідність цього зростання була більш виражена в ІІІ групі (2828 ± 597,31 проти 261,52 ± 31,94, р < 0,05). Збільшення високочастотної компоненти свідчить про напруження парасимпатичного відділу вегетативної нервової системи в пацієнтів із клінічно значимими порушеннями ритму серця.

При наростанні тяжкості дизритмій відзначався більший внесок парасимпатичного відділу нервової системи у вегетативну регуляцію, про що свідчило відношення низькочастотної компоненти до високочастотної (LF/ HF) (2,82 ± 0,44; 2,36 ± 0,39; 2,11 ± 0,32; 1,31 ± 0,25 відповідно).

Аналізуючи відносний внесок кожної компоненти спектрального аналізу в вегетативну регуляцію, було встановлено, що в пацієнтів із ПМК переважали потужності всіх компонент, причому в І групі переважали потужності низькочастотних компонент (VLF — 33,58 %, LF — 33,00 %) (табл. 3).

У пацієнтів ІІ групи мало місце також превалювання низькочастотних компонент. У ІІІ групі не спостерігалось значного переважання того чи іншого показника і відносний внесок кожної компоненти приблизно однаковий із мінімальним переважанням низькочастотних компонент. Але в цій групі відбувалось зростання активації всіх відділів вегетативної нервової системи (ULF, LF, HF) порівняно з контрольною групою, причому вірогідно зростав відносний внесок високочастотної компоненти HF, що свідчить про більшу активацію парасимпатичного відділу вегетативної нервової системи.

Висновки

1. Добове моніторування ЕКГ з аналізом варіабельності ритму серця дозволяє виявити ранні ознаки появи порушень ритму серця в підлітків із ПМК.

2. Предикторами появи порушень ритму серця в підлітків із ПМК є дисфункції вегетативної нервової системи.

3. При значних порушеннях ритму серця (часті шлуночкові екстрасистоли, пароксизмальна надшлуночкова тахікардія, фібриляція передсердь) відбувається активація всіх відділів вегетативної нервової системи.

4. Спектральний аналіз ВРС показав збільшення впливу парасимпатичної активності з наростанням тяжкості порушень ритму серця.

Отримані дані повинні враховуватися при виборі лікувальної тактики ведення таких хворих.