Газета «Новости медицины и фармации» 17(257) 2008

Небилет (небиволол) относится к третьей генерации сверхселективных метаболически нейтральных β-блокаторов с вазодилатирующими свойствами и минимальным влиянием на бронхиальную проходимость. С 2007 года этот препарат занимает особое место в рекомендациях Европейского общества кардиологов по лечению артериальной гипертензии [ 1 ] . Отсутствие диабетогенного действия при длительном приеме, положительное или нейтральное воздействие препарата на показатели липидного и углеводного обмена принципиально отличают Небилет от всех других кардиоселективных бета-блокаторов, которые с того же 2007 года получили название традиционных.

Являясь модулятором синтеза оксида азота (NO) в эндотелии сосудов, Небилет обеспечивает на фоне бета-блокады последующую физиологическую вазодилатацию. Необходимо отметить, что он увеличивает продукцию NO не только крупными (емкостными), но и мелкими (резистивными) артериями при участии кальцийзависимого механизма. Недавно на Европейском конгрессе кардиологов в Мюнхене был рассмотрен ряд новых вазодилатирующих механизмов действия небиволола.

Необходимо напомнить, что небиволол представляет собой рацемическую смесь двух изомеров, каждый из которых имеет разные фармакологические свойства: D-небиволол — самый селективный бета-блокатор, а L-небиволол — вазодилататор, работающий посредством стимуляции синтеза NO.

Недавно в коронарных микрососудах были идентифицированы β₃-адренорецепторы, при активации которых происходит эндотелийзависимая и NO-зависимая вазодилатация.

В этом году впервые было показано [ 8 ] , что вазодилатирующие механизмы Небилета не сводятся лишь к активации NO-синтетазы, за которую ответственен L-изомер. Сегодня четко установлено, что D-небиволол вызывает также вазодилатацию за счет активации β₂- и β₃-адренорецепторов. Кроме того, показано, что D-небиволол обладает и умеренной α₁-адреноблокирующей активностью.

Кроме того, небиволол снижает секрецию мощного вазоконстриктора эндотелина-1 эндотелиальными клетками коронарных артерий, что открывает новые горизонты для использования данного препарата в лечении сердечно-сосудистых заболеваний.

В последнее время этот действительно уникальный препарат привлекает все большее и большее внимание ученых — как теоретиков, так и клиницистов. Цель данной работы — познакомить врачей с новыми научными и клиническими данными по Небилету, которые были опубликованы или представлены на международных конгрессах в течение последнего года.

Наиболее традиционными являются исследования, посвященные влиянию небиволола на функцию эндотелия. Целью одной из новых работ, проведенных в данном направлении [ 6 ] , было изучение сравнительной эффективности небиволола в дозе 5 мг/сут и квинаприла (ингибитора АПФ с максимально выраженным влиянием на функцию эндотелия в своем классе) в дозе 20 мг/сут у пациентов с артериальной гипертензией (АГ) через 4 недели терапии. Дисфункция эндотелия оценивалась с помощью определения показателя потокзависимой вазодилатации плечевой артерии. В процессе 4-недельной терапии было отмечено равное снижение систолического АД. Диастолическое АД уменьшалось более выраженно на фоне приема небиволола. Статистически достоверное увеличение потокзависимой вазодилатации было получено только в группе небиволола (с 3,78 ± 4,25 % до 8,56 ± 6,39 %; p = 0,002). Индекс резистивности достоверно изменялся в обеих группах, в то время как объем кровотока увеличивался только на фоне приема небиволола (p = 0,019).

В декабре 2007 года небиволол был зарегистрирован в США и с начала 2008 года широко используется в клинической практике. Судя по публикациям в американской научной литературе, он моментально приобрел репутацию уникального препарата с наличием широкого спектра клинических преимуществ в лечении АГ.

Особого внимания заслуживает публикация в Am. J. Cardiovasc. Drugs (№ 8), в которой представлены данные метаанализа практически всех опубликованных до 2007 года сравнительных исследований по эффективности и переносимости Небилета у пациентов с АГ [ 9 ] .

Результаты данного метаанализа следующие. Число пациентов, которые отвечают на терапию Небилетом, достоверно выше, чем при лечении ингибиторами АПФ (p = 0,001), и недостоверно выше, чем при лечении антагонистами кальция, бета-блокаторами и сартанами. Суммарно число больных, отвечающих на терапию Небилетом нормализацией АД или снижением показателей диастолического АД, на 6 % больше, чем при лечении другими гипотензивными средствами. Более того, число больных, у которых удается достичь нормализации АД на фоне приема Небилетом, также достоверно выше, чем при лечении другими препаратами. Процент больных, у которых были отмечены побочные реакции, не различался между Небилетом и плацебо; частота побочных реакций была значительно ниже при терапии Небилетом, чем при лечении лозартаном (ДИ 0,52; p = 0,016), другими бета-блокаторами (ДИ 0,56; p = 0,007), нифедипином (ДИ 0,49; p < 0,001), а также суммарно была ниже, чем всех гипотензивных препаратов вместе взятых (ДИ 0,59; p < 0,001). Заключение авторов, сделанное на основании анализа вышеприведенных данных, в дословном переводе звучит следующим образом: «Результаты предыдущих фармакокинетических исследований предполагают, что небиволол 5 мг, очевидно, не соответствует полностью определению классического бета-блокатора, проявляя дополнительный гипотензивный эффект благодаря эндотелийзависимой NO-опосредованной вазодилатации. Этот метаанализ показал, что небиволол 5 мг позволяет достичь аналогичного или лучшего уровня ответа на проводимое лечение, а также уровня нормализации АД, чем при использовании препаратов других классов и всех других вместе взятых гипотензивных средств. Переносимость препарата сопоставима с плацебо и значительно лучше, чем у лозартана, антагонистов кальция, других бета-блокаторов и всех вместе взятых гипотензивных средств. Результаты данного метаанализа предполагают, хотя и не категорически, что небиволол 5 мг, вероятно, имеет преимущества перед существующими гипотензивными средствами и может играть роль препарата первой линии в лечении артериальной гипертензии». Эти выводы, опубликованные в авторитетном американском издании, имеют особое значение в связи с тем, что в США препаратами первой линии сегодня являются исключительно тиазидные диуретики. Кроме того, в данном положении четко отмечен тот факт, что Небилет имеет принципиальные отличия от всех остальных бета-блокаторов.

С клинической точки зрения эти отличия относятся прежде всего к лечению артериальной гипертензии на фоне метаболического синдрома. Проблема лечения данного контингента больных состоит в сочетании у них симпатической активации, требующей назначения бета-блокаторов, и инсулинорезистентности, исключающей назначение большинства препаратов данного класса. Как отмечено в статье проф. Д. Грасси [ 5 ] , в таких ситуациях следует назначать небиволол или карведилол — препараты, не только уменьшающие симпатическую активацию, но и обладающие способностью уменьшать инсулинорезистентность. В отношении лечения АГ на фоне сопутствующего сахарного диабета значительный интерес представляют данные экспериментальных исследований [ 4 ] , показавших положительное влияние небиволола на молекулярные механизмы, ответственные за гиперреактивность почечных артерий (например, снижение экспрессии L-типа кальциевых каналов и нормализация активности митоген-активированной протеинкиназы). Показана также способность препарата вызывать как эндотелийзависимую, так и эндотелийнезависимую релаксацию сосудов почек на фоне четкого гипогликемического эффекта. Чрезвычайно важной с клинической точки зрения может также являться доказанная в эксперименте способность препарата предотвращать прогрессирование атеросклеротического повреждения сосудов, реализующаяся исключительно за счет NО-модулирующего действия. Данный механизм антиатеросклеротического действия подтверждается тем фактом, что у карведилола аналогичные свойства не выявились [ 2 ] .

В этом году было получено клиническое подтверждение хорошо известных экспериментальных данных об увеличении коронарного резерва и коронарного кровотока [ 3 ] . Это происходит в результате уменьшения периферического сопротивления коронарных артерий посредством увеличения синтеза оксида азота, что определяет улучшение коронарной микроциркуляции и чрезвычайно важно для пациентов с ИБС.

Что касается острых форм ИБС, следует обратить внимание на новые данные о том, что небиволол имеет более выраженное положительное воздействие на сократимость миокарда при остром инфаркте миокарда по сравнению с бисопрололом, что объясняется отсутствием влияния бисопролола на дисфункцию эндотелия [ 7 ] .

Среди публикаций, посвященных переносимости препарата, обращают на себя внимание данные об улучшении сна (определялся индекс качества сна) на фоне приема небиволола при ухудшении данного показателя на фоне применения классического селективного бета-блокатора [ 10 ] .

В связи с тем, что результаты завершившегося в этом году исследования BEAUTIFUL убедительно показали, что блокаторы I f -рецепторов (такие как ивабрадин) не могут стать успешной альтернативой терапии бета-блокаторами, особое внимание клиницистов должно быть уделено современным антагонистам β₁-адренорецепторов с вазодилатирующими свойствами.

Результаты новых исследований еще раз подтверждают установившееся в современной литературе мнение о том, что небиволол имеет ряд принципиальных отличий от традиционных кардиоселективных бета-блокаторов и может успешно применяться в тех клинических ситуациях, когда целесообразность назначения других препаратов данного класса находится под сомнением.