Газета «Новости медицины и фармации» 17(257) 2008

На сьогодні в Україні спостерігається прогресування частоти серцево-судинних захворювань. Гострі форми ішемічної хвороби серця тривалий час посідають провідне місце в загальній структурі серцево-судинної захворюваності та смертності. Незважаючи на суттєві досягнення останніх років у їх діагностиці та лікуванні, в Україні спостерігається тенденція до омолодження контингенту таких пацієнтів, несприятливого перебігу захворювання та як наслідок — зростання ранньої інвалідизації осіб працездатного віку. У зв'язку з цим перспективним напрямком дослідження слід вважати вдосконалення методів лікування ішемічної хвороби серця.

Серцева діяльність переважно спрямована на безперебійне енергопостачання всіх тканин організму, що здійснюється шляхом доставки кисню і поживних речовин безпосередньо до функціонуючих клітин. У той же час серце, що є енергоспоживаючим органом, значною мірою залежить від стану свого енергопостачання. Ішемія міокарда виникає за наявності дисбалансу між енергопостачанням міокарда та його метаболічними потребами. При ішемії змінюється біохімізм енергоутворення в кардіоміоцитах, порушуються обмінні процеси, знижується ефективність функціонування клітин, що у свою чергу призводить до зниження ефективності роботи серця в цілому. Прогрес ішемії неминуче призводить до необоротного пошкодження та загибелі клітин і утворення ділянок некрозу — розвитку інфаркту міокарда, серцевої недостатності, порушень ритму й провідності серця. Основна мета при корекції ішемії міокарда – усунення (або зменшення) невідповідності між потребою міокарда в кисні та його доставкою.

Критеріями успішного лікування є повне або майже повне усунення ангінозних нападів (рекомендації Європейського товариства кардіологів і Американської колегії кардіологів, 2007). Досягнення цієї мети істотно покращує якість життя пацієнтів і зменшує ризик несприятливих результатів захворювання.

В основі розвитку інфаркту міокарда лежить гостра оклюзія або спазм коронарної артерії, в результаті чого розвивається некроз міокарда, дисфункція лівого шлуночка, аритмії. На клітинному рівні порушується структура та функції мембран (проникність, трансмембранний іонний транспорт), утворюються патологічні біологічно активні речовини мембранного походження. Метаболічні порушення характеризуються прогресуючим зниженням рівня високоенергетичних фосфатів, накопиченням потенційно токсичних продуктів метаболізму, таких як лактат, іони Н⁺, вільні кисневі радикали, а також накопиченням іонів (натрію та кальцію), що призводить до морфологічного пошкодження і, врешті-решт, до загибелі клітини. Важливу роль у патогенезі інфаркту міокарда відіграє активація ліпооксигеназ і утворення їх похідних (лейкотрієнів, ліпоксинів), що викликають звуження коронарних судин, аритмії, підвищення згортання крові.

Для попередження ускладнень гострого інфаркту міокарда необхідно зменшити прогресуюче пошкодження кардіоміоцитів, порушення метаболізму яких відбувається з перших секунд ішемії міокарда. Саме тому при лікуванні гострих форм ішемічної хвороби серця останнім часом починають використовувати методи метаболічної корекції.

Лікування ІХС тривалий час розглядалося тільки з точки зору поліпшення гемодинаміки. Дія традиційних лікарських засобів спрямована переважно на зниження потреби міокарда в кисні або на збільшення надходження кисню. Препарати, що впливають на гемодинамічні параметри, ефективні, коли мова йде про профілактику нападів стенокардії, але фактично не захищають клітину міокарда від ішемічних змін [1, 9, 22].

Останніми роками в лікуванні хворих з кардіальною патологією все більше уваги приділяється застосуванню препаратів з метаболічною дією, що можуть скласти достатньо аргументовану альтернативу традиційній антиангінальній терапії [1, 14, 23]. Вони істотно нормалізують метаболічні порушення в міокарді, що безпосередньо пов'язані з патогенезом ІХС. У кардіології метаболічні препарати використовуються достатньо широко, вони по праву завоювали визнання практикуючих лікарів. Цей клас лікарських засобів не тільки широко застосовується в загальній клінічній практиці, але і добре сприймається більшістю пацієнтів.

Мета і завдання дослідження

Основною метою даного дослідження була оцінка ефективності та переносимості препарату Тіотриазолін в розчині і таблетках при включенні до комплексного лікування у хворих з ІХС: гострий інфаркт міокарда.

Клінічне дослідження проводилося як відкрите й виконувалося відповідно до вимог, що пред'являються Державним фармакологічним центром МОЗ України до II фази клінічних випробувань.

Матеріали та методика досліджень

У дослідження було включено 80 хворих – 53 чоловіки та 27 жінок віком 40–75 років (середній вік 63,1 ± 2,0 року) з ІХС: гострий інфаркт міокарду. Діагноз встановлювався на основі даних анамнезу, клінічного та лабораторного обстеження, відповідних змін на ЕКГ. Обстежувані пацієнти розподілялися методом випадкового відбору на 2 групи: контрольну, в якій призначалася лише базисна терапія, і основну, в якій пацієнтам додатково до базисної терапії призначався Тіотриазолін в розчині 4 мл 2,5% упродовж 7–10 днів 1 раз на день і таблетках по 100 мг 2 таб. 3 рази на день упродовж 30 днів. Тривалість лікування — 5 тижнів, тривалість спостереження – 6 тижнів. Усі пацієнти знаходилися на стаціонарному лікуванні в кардіологічному відділенні Дорожньої лікарні № 2 ст. Київ.

Усім пацієнтам проводилось загальноклінічне обстеження, визначались біохімічні показники: трансаміназна та сироваткова активність МВ-фракції КФК, вміст тропонінів, білірубіну, ліпідів, креатиніну, рівень загального холестерину, тригліцеридів, глюкози крові, калію, натрію та СР-протеїну в крові. Враховувалися особливості перебігу гострого інфаркту міокарду, включаючи оцінку больового синдрому та частоти виникнення порушень серцевого ритму.

Комплексна оцінка структурно-функціонального стану міокарда здійснювалася при ехокардіографічному дослідженні на апараті SIM 700 Challenge за загальноприйнятою методикою. Визначались кінцево-діастолічний і кінцево-систолічний об'єми лівого шлуночка, фракція викиду (КДО, КСО, ФВ). Оцінювались основні показники ЕКГ та добового моніторування ЕКГ (ДМ ЕКГ), а саме тривалість інтервалів PQ, QRS та QT, за відсутності протипоказань визначалась дистанція 6-хвилинної ходьби.

Статистична обробка результатів проводилася з використанням пакету програм Excel (дані подані у вигляді М ± m). Достовірність розходжень показників оцінювали за допомогою парного t-критерію Стьюдента.

Критерії ефективності оцінювалася на основі: зменшення числа епізодів больової та безбольової ішемії міокарду за даними добового моніторування ЕКГ, збільшення толерантності до фізичного навантаження за даними тесту 6-хвилинної ходьби, нормалізація лабораторних показників.

Показники ефективності метаболічної терапії:

— зменшення частоти й вираженості ангінозних нападів;

— збільшення толерантності до фізичних навантажень;

— зниження дози нітрогліцерину;

— обмеження та зменшення зони некрозу;

— зменшення частоти аритмій;

— зниження функціонального класу серцевої недостатності;

— збільшення виживаності хворих.

Результати досліджень та їх обговорення

Клінічне дослідження показало, що Тіатриазолін зменшує утворення біологічно активних речовин — лейкотрієнів, ліпоксинів, що мають виражену коронароконстрикторну, протиагрегантну, аритмогенну дію; знижує продукцію вільних радикалів та акумуляцію поліморфноядерних нейтрофілів – клітин зі значним прооксидантним, ліпоксигеназним та протеолітичним потенціалом. Оскільки основною причиною смертності після перенесеного інфаркту міокарда вважається розвиток серцевої недостатності, то покращення функції лівого шлуночка є важливою детермінантою підвищення якості життя та покращення найближчого та віддаленого прогнозу хворих ГІМ.

Під час клінічних досліджень доведено безпечність використання внутрішньовенної форми Тіотриазоліну. Використання його доцільне на ранніх строках гострого інфаркту міокарда на фоні сучасної базисної терапії, що включає використання дезагрегантів, β-адреноблокаторів, антикоагулянтів, нітратів, інгібіторів АПФ, глюкозо-інсуліно-каліє-магнієвої суміші, тромбоемболічної терапії.

Аналіз отриманих результатів показав, що в групі хворих, які отримували Тіотриазолін, не було зареєстровано жодного випадку рецидиву інфаркту міокарда, тоді як у двох пацієнтів контрольної групи на 6-ту і 8-му добу захворювання виник рецидив інфаркту міокарда з формуванням гострої аневризми передньої стінки лівого шлуночка.

При аналізі динаміки больового синдрому більш швидкий регрес був відзначений у осіб, які приймали Тіотриазолін. Так, до 5-го дня захворювання больовий синдром спостерігався тільки в одного пацієнта першої групи і в чотирьох – контрольної групи. До 10-го дня в жодного з пацієнтів, які отримували Тіотриазолін, больовий синдром не був відзначений. У контрольній групі спостереження больовий синдром зберігався в одного пацієнта.

У групі хворих, які отримували Тіотриазолін, також було зареєстровано достовірно меншу частоту шлуночкових екстрасистол – одного з небезпечних проявів електричної нестабільності міокарду. При цьому до 10-го дня спостереження в жодного пацієнта першої групи не було зареєстровано екстрасистол високих градацій. У другій групі, що отримувала тільки базисну терапію, шлуночкові аритмії зустрічалися частіше, у трьох хворих мали місце короткі пароксизми шлуночкової тахікардії. Загалом по групі шлуночкова аритмія зберігалася до 20-го дня спостереження.

Зменшення частоти шлуночкових і суправентрикулярних екстрасистол дозволяє говорити про поліпшення електрофізіологічних характеристик міокарда на фоні лікування Тіотриазоліном.

Аналіз даних ЕКГ і динаміки ферментів (МВ-фракції КФК і тропонінів) свідчив про те, що застосування Тіотриазоліну на фоні базисної терапії сприяло швидшій стабілізації ЕКГ-ознак інфаркту міокарда, знижувало ризик його рецидивування й зумовлювало стабільніший перебіг захворювання.

При вивченні кардіогемодинаміки методом ехокардіографії відзначалося вірогідне зменшення кінцево-систолічного об'єму лівого шлуночка (КСО) в групі хворих, які отримували Тіотриазолін, і тенденцію до зменшення кінцево-діастолічного об'єму лівого шлуночка (КДО). Фракція викиду лівого шлуночка в першій групі спостереження вже до 5-го дня захворювання збільшувалася з 45,6 до 52,7%. У групі пацієнтів, що отримували тільки базисну терапію, недостовірне поліпшення показників кардіогемодинаміки спостерігалось тільки до 20-го дня захворювання.

При аналізі ЕКГ хворих, що отримували Тіотриазолін, разом з вірогідним зменшенням ЧСС виявлена тенденція до подовження атріовентрикулярної провідності (PQ збільшився з 0,16 ± 0,01 с до 0,17 ± 0,01 с) та збільшення інтервалу QT з 0,36 ± 0,01 с до 0,37 ± 0,01 с. Препарат не впливав на внутрішньошлуночкову провідність, що проявлялося незмінною тривалістю інтервалу QRS.

Аналіз динаміки лабораторних даних не виявив негативного впливу Тіотриазоліну на загальній аналіз крові та цукор крові. Лабораторні показники сечі в процесі курсового лікування Тіотриазоліном не змінилися.

Терапія Тіотриазоліном не супроводжувалась достовірними змінами рівнів АЛТ, АСТ, білірубіну та креатиніну крові, що свідчить про відсутність негативного впливу препарату на основні біохімічні показники, які відображають функціональні стани печінки та нирок.

Рівень загального холестерину крові та тригліцеридів достовірно не змінювався, складаючи, відповідно, 4,87 ± ± 0,62 ммоль/л та 1,59 ± 0,28 ммоль/л у контрольній групі та 4,81 ± 0,93 ммоль/л і 1,71 ± 0,31 ммоль/л в основній.

Відсутність небажаної динаміки лабораторних показників свідчить про безпечність курсового лікування Тіотриазоліном.

Характеристика переносимості та побічних явищ при прийомі Тіотриазоліну

Оцінка переносимості Тіотриазоліну проведена на основі аналізу даних об'єктивного обстеження і суб`єктивних відчуттів, що повідомлялися пацієнтами. У жодного пацієнта на фоні прийому Тіотриазоліну не виникло алергічних реакцій, нудоти, бронхообструктивного синдрому та інших побічних явищ, які б потребували відміни препарату. Переносимість Тіотриазоліну оцінена як добра.

Висновки

1. Застосування Тіотриазоліну в добовій дозі 300 мг на добу покращує клінічний стан та якість життя хворих після перенесеного гострого інфаркту міокарда.

2. У 67 % хворих після курсу лікування Тіотриазоліном спостерігається зменшення частоти й вираженості ангінозних нападів, збільшення толерантності до фізичних навантажень, обмеження та зменшення зони некрозу, зменшення частоти аритмій.

3. При застосуванні Тіотриазоліну спостерігається тенденція до покращення функціонального стану міокарда лівого шлуночка за рахунок зменшення порожнини ЛШ та збільшення його скоротливості.

4. Проведення курсу терапії Тіотриазоліном як при парентеральній формі введення, так і при пероральній у пацієнтів, включених в дослідження, не призвело до виникнення серйозних ускладнень або побічних реакцій, що дозволило зробити висновок про можливість використання Тіотриазоліну в комплексній терапії гострого інфаркту міокарда.