Журнал «Здоровье ребенка» 4(7) 2007

Введение

Ибупрофен был открыт более 40 лет назад как препарат, уменьшающий болевой синдром и воспаление, и стал основным анальгетиком и противовоспалительным средством, применяемым у взрослых. Фармакологические и клинические свойства ибупрофена подтвердили преимущества этого препарата для лечения болевого синдрома и лихорадки и у детей. В многочисленных исследованиях продемонстрированы преимущества этого препарата при применении его в педиатрии.

В настоящее время имеется достаточная доказательная база эффективности ибупрофена у детей, быстрого начала и длительности его действия, а также его хорошей переносимости по сравнению с парацетамолом.

В педиатрии ибупрофен применяется для лечения болевого синдрома и лихорадки, включая поствакцинальную гипертермию. Данную статью можно рассматривать как справочное руководство для врачей, которые дают рекомендации по лечению болевого синдрома и лихорадки у детей.

Фармакология ибупрофена

Ибупрофен относится к группе нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), и механизм его действия заключается в ингибировании синтеза простагландинов. Препарат является неселективным, так как блокирует обе формы фермента циклооксигеназы. В табл. 1 сравниваются фармакологические эффекты ибупрофена и парацетамола, а также показывается, что, кроме анальгезирующего и антипиретического эффектов, ибупрофен обладает противовоспалительными свойствами и способностью подавлять агрегацию тромбоцитов, что несвойственно парацетамолу. Клинические эффекты препарата являются дозозависимыми.

Начало и длительность действия препарата у детей с повышенной температурой тела

Быстрое и эффективное устранение симптомов, обусловленных лихорадкой, особенно важно у детей. При сравнении с парацетамолом ибупрофен продемонстрировал быстрое начало [1] и большую продолжительность действия [2], а также максимальное снижение температуры тела у пациентов в случаях, когда она превышала 39,2 °С [1, 2]. Хотя пик концентрации парацетамола в плазме достигается быстрее (27 мин против 54 мин для ибупрофена) [2], клинические преимущества ибупрофена дают основания предполагать, что положительные эффекты препарата зависят не только от его концентрации в плазме.

Клиническая эффективность ибупрофена у детей

Показана эффективность и хорошая переносимость ибупрофена при купировании болевого синдрома и лихорадки у детей. Клинические исследования подтверждают возможность широкого применения препарата в различных ситуациях, таких как:

— лихорадка, характерная для состояний, развивающихся в детском возрасте;

— поствакцинальная гипертермия;

— фарингит и ангина;

— острый средний отит;

— мигрень;

— послеоперационный болевой синдром.

Ибупрофен продемонстрировал сопоставимую или большую эффективность по сравнению с парацетамолом при купировании болевого синдрома и гипертермии у детей. Кроме того, схема приема ибупрофена удобнее — три раза в день, в то время как парацетамол следует принимать 4 раза в день.

Применение ибупрофена для снижения температуры тела

Ибупрофен эффективен для снижения температуры тела у детей. В исследовании с однократным применением ибупрофена (5 мг/кг или 10 мг/кг) и парацетамола (10–15 мг/кг) у 118 детей с лихорадкой в возрасте от 6 месяцев до 8 лет среднее снижение температуры было достоверно больше при приеме ибупрофена. Кроме того, его действие было достоверно более продолжительным [3]. В другом исследовании было продемонстрировано достоверно большее снижение температуры тела при применении ибупрофена по сравнению с парацетамолом при наблюдении пациентов через 4, 5, 6, 7, 8 часов после однократного приема препарата [2]. Кроме того, ибупрофен оказался более эффективным в случаях необходимости снижения высокой температуры тела (> 39,2 °С), чем парацетамол [4].

В исследованиях, где ибупрофен и парацетамол пациенты принимали многократно, подтверждено, что ибупрофен является более эффективным в снижении температуры тела, а также имеет большую продолжительность действия [5, 6]. Доказано, что антипиретическое действие ибупрофена наступает в течение 15 мин после приема препарата [1] и длится до 8 часов [2].

Применение ибупрофена для купирования боли у детей

Ибупрофен эффективен у детей при боли, обусловленной, например, средним отитом, тонзиллэктомией, а также при головной боли [7–10].

В крупном двойном слепом исследовании, проведенном с участием 219 детей в возрасте 1–6 лет с острым средним отитом, было показано, что при применении ибупрофена болевой синдром сохранялся на протяжении 48 часов только у 7 % детей, в то время как в группе парацетамола — у 9,6 % детей, а в группе плацебо — в 25,3 % случаев [7]. Разница между группами ибупрофена и плацебо достоверна. Немаловажно, что боль является симптомом, который беспокоит детей больше всего.

Также в двойном слепом исследовании 213 детей с ангиной или тонзиллитом уменьшение выраженности боли при глотании наблюдалось в 76 % случаев в группе ибупрофена по сравнению с 64 % в группе парацетамола и 43 % в группе плацебо [8].

Ибупрофен и вакцинация

Поствакцинальная гипертермия. Некоторые применяемые в педиатрии препараты, которые содержат ибупрофен, например Нурофен, показаны к применению при поствакцинальной гипертермии.

Безопасность и переносимость

Традиционно считается, что парацетамол имеет лучшую переносимость и безопасность по сравнению с ибупрофеном, поэтому сложилась тенденция использования парацетамола как препарата выбора среди анальгетиков / антипиретиков, назначаемых детям. Однако клинически доказано, что ибупрофен имеет сопоставимый с парацетамолом профиль переносимости и безопасности [11].

В исследовании Бостонского университета, посвященном лихорадке (Boston University Fever Study, BUFS), было проведено наиболее крупное сравнение переносимости ибупрофена и парацетамола [12]. В исследовании принимали участие 84 192 ребенка в возрасте от 6 месяцев до 12 лет, которые были рандомизированы на группы по принципу двойного слепого исследования, при этом пациенты одной группы принимали ибупрофен (5 или 10 мг/кг), а другой — парацетамол (12 мг/кг) с целью лечения остро развившейся лихорадки. Побочные эффекты были одинаково слабо выраженными при приеме обоих препаратов (табл. 2). Особенный интерес представляют результаты относительно желудочно-кишечных кровотечений и астмы; детально они будут обсуждаться ниже.

Переносимость ибупрофена со стороны желудочно-кишечного тракта

Мнение о потенциальных гастроинтестинальных побочных эффектах ибупрофена сложилось в связи с тем, что препарат относится к группе НПВП. На самом деле ибупрофен ассоциируется с развитием незначительного числа побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, что доказано в BUFS, при этом риск развития желудочно-кишечных кровотечений при приеме ибупрофена и парацетамола достоверно не отличался [12]. Согласно недавно полученным данным, при приеме препарата в дозе в соответствии с инструкцией и на протяжении ограниченного периода времени существует минимальный потенциальный риск токсичности со стороны ЖКТ [13].

Ибупрофен и астма

Мнение о том, что при применении НПВП имеется риск развития астмы, основывается на неправильном представлении, что для всех астматиков характерна повышенная чувствительность к аспирину. Однако в систематическом обзоре, недавно опубликованном в BMJ, было показано, что по данным пероральной провокационной пробы частота развития аспирининдуцированной астмы у детей составляет лишь 5 %.

Согласно данным BUFS, при приеме ибупрофена риск развития астмы невелик: 80 на 100 000 детского населения (95% ДИ 57–110), а при приеме парацетамола — 85 на 100 000 детского населения (95% ДИ 55–130) [12]. Интересно отметить, что, по данным BUFS, при приеме низкой дозы ибупрофена (5 мг/кг) наблюдается парадоксальный протективный эффект в отношении развития астмы по сравнению с парацетамолом или более высокой дозой ибупрофена [12].

В свете клинических доказательств следует отметить, что данный эффект ибупрофена при применении этого препарата в случае лихорадки или боли при отсутствии противопоказаний у детей с астмой не имеет какого-либо значения [15]. Важно отметить, что в Британском национальном формуляре (British National Formulary) утверждается, что пациентам, у которых течение астмы усугубилось в результате приема аспирина или другого НПВП, препараты этой группы противопоказаны.

Токсичность при передозировке ибупрофена

В отличие от парацетамола у ибупрофена не выявлены токсические метаболиты, и его токсичность при случайной или умышленной передозировке низкая (то есть препарат имеет относительно большой терапевтический индекс). В случае передозировки токсичность ибупрофена дозозависима. При дозе ниже 200 мг/кг могут наблюдаться незначительные побочные реакции или отсутствовать вообще. При дозе выше 400 мг/кг наблюдаются тошнота, рвота, боли в животе, звон в ушах, спутанность сознания, вялость, головные боли и зрительные расстройства. Более серьезные токсические проявления не свойственны данному препарату [16]. Не было зарегистрировано ни одного летального случая вследствие передозировки. В отличие от ибупрофена прием парацетамола в дозе 150 мг/кг в течение 24 часов может привести к поражению печени. Передозировка парацетамола особенно опасна, потому что его токсическое влияние на печень может проявиться только через 4–6 дней [16].

Использование ибупрофена у новорожденных

У новорожденных продемонстрирован отличный профиль безопасности ибупрофена при внутривенном введении с целью лечения открытого артериального протока [17].

Показания к применению ибупрофена у детей и рекомендуемые дозы препарата в зависимости от возраста пациента приведены в табл. 3.

Выводы

1. При применении ибупрофена в случае лихорадки у детей показано быстрое начало и пролонгированное действие этого препарата по сравнению с парацетамолом, а также большая эффективность в снижении температуры тела в случае, когда она была выше 39,2 °С.

2. По анальгезирующему действию ибупрофен у детей приравнивается к парацетамолу.

3. Ибупрофен обладает таким же профилем безопасности, как и парацетамол. В отличие от парацетамола у ибупрофена нет токсических метаболитов, и при умышленной или случайной передозировке токсичность ибупрофена меньше, чем у парацетамола.

4. Ибупрофен является незаменимым препаратом при болевом синдроме и лихорадке у детей, в том числе и у новорожденных.