Газета «Новости медицины и фармации» 17(257) 2008

В предыдущей публикации говорилось о проблемах, с которыми сталкиваются практикующие врачи при использовании протоколов лечения и диагностики. Отмечалось также, что в последнее время с целью защиты прав клиентов значительно возрос интерес юристов к проблемам медицины. Ни у кого не вызывает сомнений и то, что такое особое внимание будет лишь увеличиваться.

Но допустим, ситуация вокруг протоколов останется прежней. Чего тогда ожидать?

Начнем с того, что при поручении разработать и внедрить протоколы конкретные цели и задачи Министерству здравоохранения четко не были обозначены. Инициаторами были вышестоящие органы.

Тем не менее на данный момент видно, что, в принципе, протоколы прямо или косвенно влияют на взаимодействие и взаимоотношения следующих субъектов:

1) пациенты;

2) Минздрав и система управления здравоохранением;

3) лечебные учреждения;

4) медицинские работники;

5) страховые компании;

6) фармацевтический бизнес;

7) контролирующие и правоохранительные структуры;

8) юристы (как отдельные субъекты).

Итак, в использовании стандартов лечения имеются серьезные пробелы, соответственно, могут быть и тяжелые последствия, как объективные, так и субъективные. Связано это со сложившимися определенными стереотипами и уже имеющейся практикой юридических споров между пациентами и врачами со ссылкой на протоколы лечения и диагностики. В принципе, учитывая складывающуюся практику использования протоколов лечения, а также отсутствие стандартов, учитывающих наличие сопутствующих заболеваний, упрощенно проблемные вопросы могут быть поставлены следующим образом: 1) как лечить? 2) что за это будет?

Еще раз отметим, что серьезные проблемы действительно могут быть. Связано это прежде всего с тем, что общество для решения споров часто не к месту, но уже активно использует имеющиеся протоколы лечения, при этом стандарты лечения пациентов с сопутствующими заболеваниями отсутствуют.

Практика неверного использования протоколов, к сожалению, пока нарастает. Здесь можно выделить две основные причины.

1. Преимущественно юридическая. Проблемы, связанные с неверным использованием стандартов с нарушением иерархии нормативно-правовых документов, и игнорирование системы норм, регулирующих отношения в медицинской сфере, как целого. То есть во главу угла поставлены протоколы, хотя должно быть иначе. Сначала — право человека на жизнь и здоровье, затем — Конституция [1], законы, после чего — акты Верховной Рады, Президента, Кабмина и лишь затем — документы, принимаемые министерствами, коими и являются протоколы.

2. Преимущественно медицинская. Имеющаяся система использования протоколов не учитывает:

— сопутствующие заболевания;

— осложнения заболеваний;

— индивидуальное лечение;

— необходимость скорейшего внедрения новейших достижений науки в медицину и др.

Отдельно заметим, что может сложиться ситуация, когда лечение, не соответствующее протоколам, например с использованием ноу-хау, является научно обоснованным и более эффективным, но при этом субъективно пациент посчитает, что его состояние не улучшилось, и у него появляется формальный повод для претензий. Мало того, такие претензии могут быть удовлетворены в судебном порядке. Есть и другие проблемы. Но в любом случае лечить нужно правильно.

Эти и другие вопросы рассматривались на Всеукраинской конференции ассоциации юристов, которая проходила в июне этого года, где впервые обсуждались темы, касающиеся вопросов медицинского права, и куда были приглашены медики, занимающиеся правовыми вопросами в здравоохранении. Как мы увидели, юристы интересуются здравоохранением гораздо больше, чем медики — юриспруденцией.

Особое внимание правоведы уделили следующим темам:

1) обеспечение соблюдения стандартов предоставления медицинской помощи населению в медицинских учреждениях;

2) выявление ошибок медицинских работников в процессе оказания медицинской помощи и при ведении медицинской документации;

3) роль юриста в урегулировании конфликтов и споров между пациентами и лечебными учреждениями;

4) правовые аспекты представления интересов пациента юристом либо врачом-куратором и фиксирования оказания медицинской помощи техническими средствами;

5) особенности рассмотрения дел о возмещении вреда, причиненного некачественным оказанием медицинской помощи (услуг);

6) формирование института гражданского контроля за качеством оказания медицинской помощи населению;

7) проблемы развития и становления в Украине добровольного медицинского страхования и частной медицинской деятельности;

8) необходимость создания правовой базы для стимулирования развития медицинского туризма в Украине. Построение медицинской службы по стандартам ЕС [8].

В итоге можно сказать, что все темы тем или иным образом связаны с первым вопросом — обеспечением соблюдения стандартов предоставления медицинской помощи населению в медицинских учреждениях. Основой для такой стандартизации, безусловно, служат принятые протоколы лечения и диагностики [3, 4].

Причем юристов очень устраивает и воодушевляет наличие формализованных документов, ставших легитимными в результате издания соответствующих постановлений и приказов [3–7]. Среди них почему-то широко распространено мнение, что наличие протоколов позволит в подавляющем большинстве случаев решать вопросы правильности лечения без помощи врачей и судмедэкспертов. По крайней мере, значительно упростит досудебное ведение дел. Кстати, адвокаты, правоохранительные органы, судьи — это юристы. Подходы в решении проблем и споров юридическими методами у них схожие и формально определенные, опирающиеся на правовые нормы. А правовая норма — это формально закрепленное общеобязательное правило физического поведения, установленное или санкционированное государством [9].

Таким образом, в юриспруденции во всем мире для решения судебных споров общепринят формализованный подход, опирающийся на установленные и достоверные факты. В данном случае в медицинской сфере будут широко использованы как критерии правильного лечения протоколы диагностики и лечения, то есть правила лечения, формально закрепленные, санкционированные государством.

К сожалению, практика использования протоколов в спорах у обывателей и юристов пока складывается следующим образом: все по протоколам — значит, все правильно и наказать нельзя. Тогда в результате наработанной практики получается: если не по протоколам — значит, неправильно. И теперь появляются поводы для исков при формальном несоблюдении стандартов и тогда, когда объективно состояние больного значительно улучшилось, но субъективно, в силу психологических или иных особенностей, пациент не считает, что ему лучше и что помощь ему оказана адекватная...

На конференции состоялась горячая дискуссия, и медикам удалось несколько сместить акценты. Для юристов было отмечено, что тенденция формального, подчеркиваю — формального, использования принятых протоколов для оценки эффективности и качества лечения, тем более без участия медиков-экспертов, является неоднозначной и даже вредной по ряду причин, о которых говорилось выше.

А как быть, если у больного несколько сопутствующих заболеваний? Здесь появляются новые проблемы, так как протоколы лечения с учетом сопутствующих заболеваний отсутствуют. Выход, который видится правильным лицам, далеким от медицины, — это назначение обследований, препаратов и т.д. из обеих протоколов. Хотя это абсурд. Не учитываются противопоказания, побочные эффекты и т.д.

Формально при таком подходе мы имеем ситуацию, когда при сопутствующих заболеваниях позволено лечение противопоказанными препаратами и нет разрешения назначать препараты, учитывающие показания и противопоказания, сопутствующие заболеванию.

Тогда вопрос: как правильно с позиций права лечить таких больных? Еще раз хочу отметить, что юристам очень удобно иметь протоколы, так как, на их взгляд, во многих ситуациях отпадает необходимость проверять правильность лечения и причины негативных последствий с помощью судмедэкспертов или врачей. На самом деле появляется лишь повод обращаться с претензиями на основании формально неверного использования протоколов без анализа эффективности лечения специалистами и экспертами. То есть так называемая врачебная ошибка произойдет тогда, когда неверно выполнены условия, указанные в протоколах. И причем здесь реальное лечение? Как им кажется, все ясно — написано в документе так, значит, так это должно выполняться.

На мой взгляд, залог качества лечения — глубокие знания, ответственность и совесть врача, подкрепленные прямой и косвенной материальной заинтересованностью. Но коль протоколы уже введены и закреплены как нормативно-правовой акт, уйти от них вряд ли удастся. Соответственно, следует считаться с их существованием и ориентироваться на них.

И хотя стандарты разрабатывались как рекомендации для врачей и должны были способствовать введению и развитию страховой медицины, при этом самими авторами они не рассматривались как абсолютные. Однако в силу определенных причин им был дан более высокий статус.

Поэтому следует четко уяснить, что протоколы регулируют не только процесс диагностики и лечения, но и целый пласт общественных отношений в сфере медобеспечения, влекущих за собой не только медицинские, но и конкретные социально-правовые последствия.

Еще раз заметим: практика и тактика использования протоколов мед­работниками практически не только не учитывает, но и игнорирует практику и подходы юристов к данным нормативно-правовым актам!

Возникает вопрос: что делать? Как предупредить возможные негативные юридические последствия на самом деле правильного лечения?

Опустим длительные юридические рассуждения и обоснования. Обратим внимание на Закон «Основы законодательства об охране здоровья»:

«Стаття 44. Застосування методів профілактики, діагностики, лікування і лікарських засобів.

У медичній практиці лікарі зобов’язані застосовувати методи профілактики, діагностики і лікування та лікарські засоби, дозволені Міністерством охорони здоров’я України.

В інтересах вилікування хворого та за його згодою, а щодо неповнолітніх та осіб, яких було визнано судом недієздатними, — за згодою їх батьків, опікунів або піклувальників лікар може застосовувати нові, науково обгрунтовані, але ще не допущені до загального застосування методи діагностики, профілактики, лікування та лікарські засоби. Щодо осіб віком від п’ятнадцяти до вісімнадцяти років чи визнаних судом обмежено діє­здатними застосування таких методів та засобів проводиться за їх згодою та згодою їх батьків або інших законних представників.

Порядок застосування зазначених методів діагностики, профілактики, лікування і лікарських засобів встановлює Міністерство охорони здоров’я України» [2].

Вспомним, что юридический статус закона гораздо выше протоколов. Таким образом, ключевые выводы следующие: 1) врач обязан использовать методы лечения и диагностики, указанные в протоколах; 2) в интересах больного с его согласия или, в определенных ситуациях, с согласия его законных представителей врач может использовать новые, научно обоснованные, но не допущенные к общему использованию методы диагностики, профилактики и лечения. Подчеркнем — с согласия. В законе не указано, должно оно быть письменным или устным, но в любом случае должна быть возможность подтвердить это перед судом или иными органами.

А с протоколами нужно что-то делать. Вариантов множество. Однако принципиальным является решение, быть им или не быть. Учитывая интересы, проблемы и участие различных субъектов, в том числе влиятельных дилетантов-не медиков, вряд ли кто-нибудь решится отказаться от стандартов, так как они (на мой взгляд, ошибочно) полагают, что это позволяет контролировать эффективность и качество лечения врачом, по крайней мере, создает такую видимость, и приносит определенные дивиденды (хотя на самом деле — убытки).

Следовательно, необходимо выстраивать новую систему взаимоотношений в медицинской сфере, которая должна как минимум уменьшить указанные выше проблемы. Это и законы, и структуры, и финансы, и материальная база, и контроль, и т.д. и т.п. К примеру, минимум что необходимо сделать — создать условия для быстрого профессионального объективного научно обоснованного внесения изменений в протоколы. Причем для пациентов важно исключить влияние на принятие протоколов иных (финансово заинтересованных) сторон и т.д.

Тогда все должно быть по-взрослому. Должен быть создан соответствующий постоянно действующий орган, обеспечен отбор специалистов, и работа должна выполняться не на общественных началах, а за очень высокую оплату и т.д. Кстати, и ответственность за недостатки в стандартах должен нести именно это орган.

Между прочим, основные элементы протоколов квалифицированные врачи знали и использовали еще до официального их принятия.

А пока практика использования стандартизованной диагностики и лечения, формируемая медиками и корректируемая юристами, движется не в пользу здоровья и жизни пациента.