Газета «Новости медицины и фармации» 18(259) 2008

Уже традиционным стало ежегодное проведение международной научно-практической конференции «Здоровое развитие — ради будущих поколений. Современный взгляд на вопросы контрацепции и вагинальных инфекций», которая в этом году состоялась 14 октября в Доме офицеров Вооруженных Сил Украины при поддержке МЗ Украины, НМАПО им. П.Л. Шупика совместно с Представительством «Рихтер Гедеон» в Украине. Участники имели возможность ознакомиться с новейшими достижениями в области планирования семьи и контрацепции, а также обсудить проблему генитальных инфекций.

Сегодня контрацепция — это комплекс методов и средств, позволяющих женщине планировать беременность, тем самым сохраняя свое здоровье, устраняя риск наступления нежелательной беременности, связанных с ней аборта, психической травмы и неблагоприятных последствий для здоровья женщины в будущем. Основная идея данного мероприятия — «Контрацепция с целью планирования семьи», то есть сохранение репродуктивного здоровья женщины для рождения здорового желанного ребенка. Основная цель применения контрацептивных средств — предотвращение нежелательной беременности. На данной конференции обсуждались существующие разночтения в назначении контрацептивов не только с целью предотвращения наступления нежелательной беременности, но и в лечении многих гинекологических заболеваний.

Открыл мероприятие главный акушер-гинеколог МЗ Украины, заведующий кафедрой акушерства, гинекологии и репродуктологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, доктор медицинских наук, профессор В.В. Каминский.

В приветственном слове он отметил, что, к сожалению, несмотря на положительную динамику уменьшения количества абортов в Украине, этот показатель все еще остается достаточно высоким, составляя около 200 тыс. женщин в год; в структуре материнской смертности в нашей стране одной из распространенных причин является прерывание беременности. Грамотное планирование семьи, предупреждение нежелательной беременности, правильная контрацепция сохраняют свои приоритеты для отечественного здравоохранения и общества в целом, а также являются основой развития здорового поколения в будущем.

Как отметила доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика и Украинской военно-медицинской академии С.И. Жук в докладе «Индивидуальный подбор комбинированных пероральных контрацептивов», сегодня в мире существует огромное множество методов подбора адекватного контрацептива для каждой женщины. В докладе было отмечено, что если правильно подобрать комбинированный пероральный контрацептив, учитывая индивидуальные особенности организма пациентки, то возможно свести к минимуму риск неблагоприятных эффектов и полноценно реализовать его контрацептивные свойства и дополнительные профилактические эффекты. Профессор отметила, что сегодня при подборе контрацептива особое внимание должно быть уделено индивидуализации подбора препарата с учетом физиологических, конституциональных особенностей женщин. Для этого врачи руководствуются приказом МЗ Украины от 27.12.2006 г. № 905 «Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги», которые, в свою очередь, базируются на рекомендациях ВОЗ, а также используют принципы подбора контрацептивов с учетом фенотипа женщины. Фенотип женщин отличается в зависимости от преобладания у них эстрогенов, гестагенов или андрогенов в гормональном фоне, в связи с этим перспективным направлением индивидуализации назначения КПК является сопоставление конституциональных особенностей женщин с определенным гормональным профилем и потребностями в том или ином контрацептиве.

Формирование мышечного типа конституции обусловливает влияние абсолютного или относительного увеличения уровня тестостерона или повышение чувствительности рецепторов этого гормона. Костный тип формируется под влиянием преобладания прогестерона и в меньшей степени — тестостерона. Жировой тип определяется усилением влияния эстрогенов.

При подборе комбинированного перорального контрацептива следует учитывать свойственный женщине конституциональный тип — для оптимального выбора контрацептива разработаны препараты с различным содержанием эстрогенов. Монофазные КПК могут быть микродозированными, включающими 20 мкг этинилэстрадиола (Линдинет 20, Новинет); низкодозированными, содержащими 30 мкг этинилэстрадиола (Регулон, Линдинет 30); высокодозированные. Более того, если женщина принимает контрацептив длительно, ей необходимо подобрать препарат с минимальным содержанием половых гормонов. Именно индивидуальный подбор комбинированных пероральных контрацептивов в соответствии с конституциональным типом позволяет подобрать оптимальный препарат для конкретной женщины. Это дает возможность избежать ряда проблем, связанных с побочными эффектами гормональных препаратов (переносимость, межменструальные кровянистые выделения и др.). С таким подходом планирование беременности станет безопасным и комфортным для каждой женщины. Мировой опыт свидетельствует о действенности такого подхода.

С интересом был заслушан доклад доктора медицинских наук, профессора Львовского национального медицинского университета им. Данила Галицкого В.И. Пироговой «В единой гармонии», посвященный механизмам влияния циркадных ритмов на здоровье и качество жизни женщин. Жизнь каждого человека подчиняется внутренним законам, именуемым циркадными ритмами (биологическими часами), которые являются внутренними генетически запрограммированными ритмическими механизмами. Наиболее отчетливо циркадные ритмы проявляют себя в жизни женщины — от ее рождения до полового созревания, менопаузы и старения.

Жизнь современной женщины во многом отличается от жизни ее прародительниц. Она стремится сохранить молодость, красоту и свою репродуктивную функцию на многие годы, тем самым отсрочив наступление старости и связанных с ней состояний. Хорошо известно, что одним из факторов, замедляющих старение, является коррекция гормональных нарушений, которая в полной мере реализуется с помощью контрацепции.

По данным многолетних эпидемиологических исследований отмечено, что прием комбинированных оральных контрацептивов (КОК) способствует значительному снижению числа гинекологических и некоторых других заболеваний. В частности, уменьшается относительный риск развития рака эндометрия (в среднем на 60 %), рака яичников (в среднем на 40 %), доброкачественных новообразований яичников, эктопической беременности, миом матки, эндометриоза, альгодисменореи, предменструального синдрома, воспалительных заболеваний органов малого таза, мастопатий, железодефицитной анемии, а также остеопороза. До 40-летнего возраста показатели смертности среди женщин, пользующихся пероральными контрацептивами, ниже, чем среди женщин, вообще не пользующихся контрацепцией (эта разница обусловлена повышенным риском смертности, связанной с беременностью).

Предпочтение в выборе КОК сегодня отдается препаратам с минимальными гормональными нагрузками на цикл приема и, соответственно, на курс лечения (например, Линдинет, Новинет, Регулон). Профессор отметила, что индивидуальный подбор — это не только подбор согласно конституциональным особенностям, но и индивидуальный подбор режимов дозирования при назначении КОК. Их можно назначать в двух режимах: циклическом (с 7-дневным интервалом в приеме таблеток) и пролонгированном (24 + 4, 42 + 7, 63 + 7 и т.д). В.И. Пирогова также указала, что пролонгированные режимы приема КОК (24 + 4, 42 + 7, 63 + 7 и т.д) следует рекомендовать с лечебной целью, например, в случае, когда речь идет о контрацепции, и это не случайно. Существует мнение, что в период между двумя циклами приема КОК (7-дневный интервал) женщины отмечают нежелательные эффекты. Однако все гинекологи знают по своему многолетнему клиническому опыту, что эти эффекты не являются противопоказаниями к приему КОК и проходят самостоятельно через 3 месяца. Эти жалобы, немногочисленные и непродолжительные, могут появиться на фоне приема любого КОК. Если подобрать препарат индивидуально в режиме 21 + 7, женщина будет чувствовать себя комфортно даже несмотря на то, что ранее на фоне других препаратов у нее наблюдались побочные эффекты. Режим 21 + 7 приемлем для большинства женщин, принимающих КОК с целью контрацепции. Частота побочных эффектов при правильном подборе Линдинета, Новинета, Регулона в режиме 21 + 7 минимальна, уменьшается после периода адаптации. Суммарная гормональная нагрузка на цикл приема в режиме 21 + 7 меньше, чем при пролонгированном приеме этих же препаратов. И самое главное — почему нужен 7-дневный перерыв: во время перерыва «восстанавливается» чувствительность гипоталамо-гипофизарной системы к эстрогенам, поэтому этот режим наиболее благоприятен при хорошей переносимости для женщин, принимающих Линдинет, Новинет, Регулон с целью контрацепции.

Применение КОК в режиме 21 + 7 позволяет смоделировать 13 «гормональных циклов» в год.

В биоритмы человека постоянно вмешивается цивилизация, и не всегда удачно. Чем ближе жизнь человека к природным ритмам, тем минимальнее нарушения здоровья. Параллельно с решением основой задачи по предотвращению нежелательной беременности гормональные контрацептивы могут оказывать дополнительные профилактические и лечебные эффекты. Пролонгированные режимы приема КОК (24 + 4, 42 + 7, 63 + 7 и т.д.) больше следует рекомендовать с лечебной целью.

Возможности применения микродозированных оральных контрацептивов в лечении рецидивов эндометриоидных кист после оперативного вмешательства осветил в своем докладе заведующий кафедрой акушерства и гинекологии № 2 Днепропетровской государственной медицинской академии, доктор медицинских наук, профессор В.О. Потапов. Хорошо известно, что лечение эндометриоза состоит из двух этапов — первый этап заключается в хирургическом удалении гетеротопий как фактора, поддерживающего порочный круг; на втором этапе целесообразно применение гормональной терапии, направленной на прекращение поступления жизнеспособных клеток эндометрия в брюшную полость. Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют о том, что при использовании КОК в лечении эндометриоза предпочтение необходимо отдать пролонгированному режиму их приема в сравнении с цикличным приемом в обычном контрацептивном режиме. Использование в непрерывном режиме и в соответствии с клиническим протоколом «Генитальный эндометриоз» микродозированного КОК (Линдинет 20) (20 мкг этинилэстрадиола и 75 мкг гестодена) оказалось также высокоэффективным с точки зрения предупреждения рецидивов эндометриоза после оперативного лечения эндометриоидных кист яичников, как и в случаях применения агонистов ГнРГ. Однако Линдинет 20 имеет преимущества относительно возможности продления курса лечения до 9–12 месяцев и в ценовой категории курсового лечения. Линдинет 20 хорошо переносится больными, а в режиме пролонгированной контрацепции так же, как и агонисты ГнРГ, вызывает у большинства пациенток аменорею и значительное снижение выраженности синдрома тазовых болей.

Об эффективности непрерывной терапии оральными контрацептивами у женщин с генитальным эндометриозом при лечении патологии шейки матки рассказала кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства, гинекологии и репродуктологии НМАПО им. П.Л. Шупика А.А. Суханова. Она подчеркнула, что хирургическое лечение заболеваний шейки матки (диатермокоагуляцию, лазерную вапоризацию, криодеструкцию) обычно проводят после окончания менструации, в большинстве случаев оказывается недостаточно времени до начала следующей менструации для полного восстановления нормального эпителия. Целесообразным является применение комбинированных оральных контрацептивов, например препарата Линдинет 20, в непрерывном режиме. На фоне такого лечения увеличивается период с момента окончания менструации до наступления нового менструального цикла, что необходимо для полной регенерации эпителия шейки матки.

Обсудить проблему лечения миомы матки и возможностей гормональной контрацепции с целью предотвращения развития миоматозных узлов предложил профессор кафедры акушерства и гинекологии МГМСУ О.Л. Тихомиров. Он подчеркнул, что обнаружение новых неконтрацептивных свойств у препаратов позволяет коренным образом изменить подходы к тактике ведения пациенток с миомами матки. Сегодня доказано, что длительный прием оральных контрацептивов снижает риск развития миомы матки и, кроме того, оказывает лечебное действие. В частности, при пятилетней продолжительности приема комбинированных оральных контрацептивов риск развития миомы матки снижается на 17 %, при десятилетней — на 31 %. При наличии у женщины миомы матки Новинет способен стабилизировать размеры миоматозных узлов за счет конкурентного ингибирования рецепторов прогестерона. Однако далеко не всегда рост миоматозных узлов эффективно стабилизируется приемом контрацептивов. Как показали исследования, их стабилизирующий эффект распространяется на миоматозные узлы размерами до 1,5 см в диаметре, назначение контрацептивов при наличии у пациентки узлов больших размеров может иметь как положительный, так и отрицательный эффект (провоцировать рост миомы). Таким образом, длительный прием Новинета существенно снижает риск развития миомы матки, а использование КОК больными миомой матки должно быть дифференцированным. Если размеры миоматозных узлов не превышают 1,5 см в диаметре, назначение комбинированных оральных контрацептивов (например, Новинет) не только не противопоказано, но и является одним из самых эффективных средств предотвращения дальнейшего роста миомы. В случаях, когда неизбежно проведение миомэктомии, женщины могут применять комбинированные оральные контрацептивы после удаления миоматозных узлов, что также обеспечит надежную контрацепцию и профилактику рецидивов миомы матки.

Подходы к лечению миомы матки у женщины детородного возраста с множественными миоматозными узлами разных размеров и локализации, желающей родить ребенка, могут быть совершенно отличными от таковых у женщины с миомой матки, уже родившей, или у женщины с миомой матки зрелого возраста, не желающей пребегать к операции по удалению матки. В каждом случае врач обязан обсудить с пациенткой все приемлемые в ее ситуации варианты лечения миомы матки и возможность избежать операции по удалению матки. Следует подчеркнуть, что благодаря современным возможностям контрацептивов в настоящее время лечение миомы матки в большинстве случаев возможно осуществить, не прибегая к экстирпации матки.

Особый интерес присутствующих вызвал доклад эксперта ВОЗ, президента Российского общества по контрацепции, члена совета директоров Европейского общества по контрацепции, заместителя директора по науке Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии г. Москвы, доктора медицинских наук, профессора В.Н. Прилепской, посвященный современным представлениям об экстренной контрацепции. Экстренная контрацепция объединяет различные виды контрацепции, применение которых в первые 1–3 суток после полового акта предупреждает наступление нежелательной беременности. Экстренную контрацепцию как чрезвычайную меру предохранения от нежелательной беременности целесообразно рекомендовать женщинам, подвергшимся изнасилованию, а также при наличии сомнений в целостности презерватива, его разрыве, после незащищенного полового акта. Риск при использовании различных методов экстренной контрацепции гораздо меньше риска возникновения осложнений от последующего аборта. Одним из препаратов для экстренной контрацепции, представленных на украинском фармацевтическом рынке, является Эскапел, его можно принимать в течении 96 часов после незащищенного полового акта, что соответствует рекомендациям ВОЗ.

Вопросы диагностики и коррекции нарушений микробиоценоза половых путей у женщин в разные возрастные периоды рассматривались в докладе заведующего кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН, заслуженного деятеля науки, доктора медицинских наук, профессора В.Е. Радзинского. Достоверно установлено, что влагалище здоровой женщины репродуктивного возраста содержит грамположительные и грамотрицательные аэробные, факультативно-аэробные и облигатно-анаэробные микроорганизмы, при этом 95–98 % всех микроорганизмов представлено лактобактериями (Lactobacillus), среди которых 96 % являются Н₂О₂-продуцирующими штаммами. Практически все микроорганизмы, присутствующие во влагалище (за исключением лакто- и бифидобактерий), могут принимать участие в развитии воспалительного процесса. В то же время у человека, не имеющего каких-либо признаков воспаления, может быть выявлено около 400 видов бактерий и 150 вирусов. Следовательно, выделение того или иного возбудителя не всегда является основанием для постановки диагноза воспалительного процесса, решающую роль в развитии воспаления играют состояние организма, массивность инфицирования и вирулентность микробного агента.

Претерпевший существенные изменения микробиоценоз половых путей у женщин требует не только пересмотра многих критериев его оценки, но и более тщательного анализа результатов исследований. Это позволит избежать многих диагностических ошибок, уберечь женщину от несуществующего диагноза и необоснованного лечения, а в случае необходимости проводить адекватную коррекцию выявленных нарушений микробиоценоза. Это позволит не только улучшить качество жизни пациентки, но и сохранить ее репродуктивный потенциал. Назначение при необходимости препаратов Микосист и Гинофорт позволяет быстро восстанавливать нормальный биоценоз влагалища за счет противогрибкового действия и отсутствия негативного воздействия на лактобактерии. Микосист и Гинофорт быстро купируют симптомы кандидоза. Инновационная технология Гинофорта — VagiSite обеспечивает эффективность и высокий комплайенс при местном применении. Микосист благодаря системному эффекту действует комплексно и восстанавливает микробиоценоз как в кишечнике, так и во влагалище.

Современные интравагинальные лекарственные формы и основные клинико-фармакологические аспекты их применения представила кандидат медицинских наук, доцент кафедры клинической фармакологии НМУ им. акад. А.А. Богомольца Л.И. Голопихо. Благодаря инновационным препаратам обеспечивается пролонгированное и постоянное дозированное высвобождение активного вещества и действие препарата во влагалище, таким образом, становится реальной возможность излечения одной дозой. Еще одним преимуществом таких препаратов является отсутствие вытекания, что позволяет его использовать в любое время суток, что существенным образом повышает приверженность пациенток к проводимой терапии и позволяет существенно уменьшить количество активного вещества. Уникальные свойства системы VagiSiteTM — уникальной запатентованной биоадгезивной технологии (эмульсия типа «вода в масле»), реализованной в препарате Гинофорт, обеспечивает быстроту его действия, что позволяет купировать симптомы острого вагинального кандидоза через несколько часов и облегчает состояние пациентки. К достоинствам следует отнести и простоту и удобство использования, что, безусловно, повышает приверженность пациенток к проводимому лечению. По данным исследований, клиническая эффективность Гинофорта сравнима с 7-дневным курсом применения миконазола и существенно выше, чем у многих других противогрибковых препаратов для местного применения. При этом удобство применения препарата — однократное введение в любое время суток и длительное действие обеспечивают хороший комплайенс, а следовательно, и терапевтический эффект.

Безусловно, все вопросы, касающиеся контрацепции и вагинальных инфекций, невозможно обсудить за один день. Тем более что с каждым годом появляются новые сведения о свойствах контрацептивов, накапливается доказательная база относительно риска развития многих побочных эффектов, что позволяет развенчать многие «мифы контрацепции».

Подготовила Галина Бут