Журнал «Здоровье ребенка» 4(7) 2007

У повсякденній клінічній роботі лікарів - педіатрів зустрічаються непоодинокі випадки, коли початково єдиною скаргою батьків є наявність у їх дитини субфебрильної температури тіла, що реєструється протягом тривалого часу. При цьому зазвичай виникають суттєві труднощі щодо з'ясування причини такого стану і, як наслідок, адекватної лікувальної тактики. Тому ми вважаємо дуже актуальним і доцільним з практичного погляду окреслення основних напрямків діагностичного пошуку при субфебрилітеті.

Спочатку нагадаємо основні фізіологічні параметри термостатусу в дитини. Температура тіла — це комплексний показник теплового стану організму людини. У дітей її вимірюють в аксилярній западині, ротовій порожнині (сублінгвально) і прямій кишці. У дітей всіх вікових груп температура в аксилярній западині складає 36,7 ± 0,4 °С, сублінгвально — 37,5 °С, а в прямій кишці — 37,8 ± 0,4 °С. Добові коливання температури тіла визначаються її максимальними цифрами приблизно о 15.00 та мінімальними — опівночі. Ця різниця у дітей молодшого віку складає 0,6 °С, у старших дітей — 0,3 °С. З діагностичною метою температуру тіла вимірюють щонайменше двічі на добу: о 8.00 та 20.00 Точніше це можна робити трикратно: о 8.00, 15.00 та 20.00, або чотирикратно: о 8.00, 13.00, 18.00 та 22.00. За ступенем підвищення виділяють такі температури: субфебрильну (37,2–38,0 °С), фебрильну (38,1–39,0 °С), високу фебрильну (39,1–41,0 °С) та гіпертермічну (41,1 °С і вище).

Субфебрилітет може бути короткочасним і тривалим. Мова про останній іде в тому разі, коли температура тіла в пацієнта в аксилярній западині реєструється в діапазоні 37,2–38,0 °С протягом не менше ніж 3 тижні. Природно, що будь-яке субфебрильне підвищення температури тіла, яке за своїм етіопатогенезом початково має бути тривалим, протягом перших трьох тижнів формально таким не вважається. У зв'язку з цією обставиною диференціація субфебрилітету за тривалістю є досить умовною, і все буде залежати від того, на якому етапі клінічних проявів батьки дитини звернуться по медичну допомогу. До того ж, коли субфебрильна температура тіла не супроводжується іншими клінічними проявами, на неї найчастіше не одразу звертають увагу. Тому визначитися, де є межа між короткочасним і тривалим субфебрилітетом, буває, як правило, доволі складно. З іншого боку, ми не будемо зупинятися на тих нозологічних формах, за яких причина підвищення температури тіла з'ясовується вже протягом перших годин або днів амбулаторного чи стаціонарного лікування пацієнта, що характерно, наприклад, при гострих вірусних чи бактеріальних захворюваннях. Нам хотілося б зосередити увагу на тих найбільш поширених ситуаціях із педіатричної практики, коли взаємозв'язок між субфебрильною температурою тіла і причинними факторами її виникнення не є очевидним. При цьому вважаємо, що розпочинати пошук треба з виключення банальних причин субфебрилітету, а далі розглядати можливість наявності більш складних діагностичних ситуацій.

Виходячи з зазначеного вище, пропонуємо поетапний алгоритм діагностичного пошуку за наявності субфебрилітету в дитини з рекомендаціями щодо основних напрямків додаткового обстеження, емпіричних лікувальних заходів. Сутність емпіричної терапії при цьому полягає в тому, що лікар за наявності обгрунтованого припущення щодо можливої причини підвищення температури тіла в пацієнта призначає йому відповідне лікування. У разі поліпшення стану хворого поряд із вирішенням питання встановлення діагнозу, природно, досягається і лікувальна мета. У протилежному випадку лікар звужує діапазон подальшого діагностичного пошуку, що також певною мірою є позитивним.

Етап I

Необхідно виключити можливість ситуативного підвищення температури тіла, пов'язаного зі впливом деяких екзогенних й ендогенних факторів, що безпосередньо не спричиняють розвиток патологічних процесів. Усунення або припинення тимчасової дії таких факторів буде сприяти нормалізації терморегуляції.

І.1. Субфебрилітет реєструється в дітей раннього віку, якщо температура повітря у їхній кімнаті перевищує вікові гігієнічні норми і/або батьки для своїх малюків використовують занадто теплий одяг. Насамперед це є актуальним для новонароджених, особливо для недоношених дітей.

Рекомендації. Привести показники мікроклімату дитячої кімнати до оптимальних значень. Не застосовувати для дитини занадто теплий одяг та додаткові обігріваючі засоби, коли в цьому немає потреби.

І.2. Щоб не турбувати свого немовля під час сну, багато батьків проводять у нього термометрію одразу ж після годування, зазвичай фіксуючи наявність субфебрилітету. Справа в тому, що в цей час відбувається фізіологічне підвищення температури тіла, обумовлене активацією процесів теплообміну.

Рекомендації . Проводити термометрію в дитини через 1–1,5 години після чергового годування.

І.3. Аналогічне походження (див. п. І. 2.) має і руховий субфебрилітет, що виявляється переважно в дітей молодшого віку наприкінці дня після підвищеної рухової активності або на фоні тривалого крику.

Рекомендації. Проводити термометрію в дитини через 1–1,5 години після суттєвих фізичних навантажень, у спокійному стані.

І.4. У немовлят, особливо віком до 3 міс., можливий субфебрилітет аліментарного генезу, обумовлений пірогенною дією продуктів розщеплення білків, які, потрапляючи із травної системи у кров, впливають на центр терморегуляції. Це, зокрема, спостерігається при вигодовуванні дитини концентрованою молочною сумішшю й одночасному зменшенні кількості води, що надходить до її організму.

Рекомендації. Пропонувати дитині додаткову кількість рідини, що буде сприяти розбавленню продуктів обміну білків, їх видаленню з організму та, у кінцевому підсумку, нормалізації теплообміну.

І.5 . Підвищення температури тіла може спостерігатися внаслідок вживання дитиною харчової солі в кількості, що перевищує її фізіологічні потреби. Зазначений стан імовірний у немовлят після введення прикорму. Припускається, що в цьому випадку пірогенний ефект зумовлений наявністю в організмі надлишку іонів натрію.

Рекомендації . Зменшити кількість солі в харчовому раціоні дитини.

І.6. Прорізування зубів, що в дитини зазвичай розпочинається наприкінці першого півріччя життя, доволі часто супроводжується підвищенням температури тіла не лише до субфебрильних, а й до високих цифр. При цьому в неї також спостерігаються підвищена дратівливість, виражене слиновиділення, погіршення апетиту, збільшення кількості випорожнень. Проте оскільки прорізування всіх зубів займає значний проміжок часу, а згадані його симптоми не вважаються специфічними, то не слід переоцінювати значущість зазначеного фактора в порушенні теплообміну. Досить типовим є помилкове судження батьків, які будь-яке підвищення температури тіла в їхньої дитини раннього віку розцінюють як прояв прорізування зубів, адже це підвищення може бути зумовлене іншими етіологічними факторами, що діють на фоні вікових фізіологічних процесів у ротовій порожнині. За наявності виражених набряку та гіперемії ясен імовірність того, що саме прорізування зубів спричиняє підвищення температури тіла, є дуже високою.

Рекомендації. Зібрати анамнез щодо наявності в дитини симптомів, характерних для прорізування зубів, ретельно оглянути її ясна.

І.7. Субфебрилітет у немовлят, які перебувають на грудному вигодовуванні, може бути наслідком інфікування материнського молока, переважно стафілококом. При цьому симптоми дисфункції кишечника часто мінімально виражені або взагалі відсутні.

Рекомендації. Виключити грудне вигодовування на 2–3 дні. Нормалізація температури тіла буде свідчити на користь припущення щодо інфікування молока матері. Провести бактеріологічне дослідження цього молока.

І.8. Підвищення температури тіла у хворих дітей інколи спостерігається на фоні застосування цілої низки ліків, наприклад антибіотиків (азлоцилін, піперацилін, цефазолін, цефаклор, цефіксим, тієнам, амікацин та ін.), сульфаніламідних препаратів, ізоніазиду, метилурацилу, новокаїнаміду та ін. Отже, навіть антибактеріальні засоби, що застосовуються з лікувальною метою, водночас можуть виступати як екзогенні пірогени.

Рекомендації. Відмінити прийом ліків, що можуть провокувати підвищення температури. Якщо через 2–3 дні потому вона нормалізується або відновиться після повторного їх призначення, це слід інтерпретувати як підтвердження її медикаментозного походження.

І.9. Треба виключати ймовірність у дитини, особливо шкільного віку та підлітків, підвищення температури тіла як прояву симуляції або агравації.

Рекомендації. З'ясувати психоемоційний стан дитини, наявність у неї суттєвих конфліктних ситуацій в сім'ї або школі, провести вимірювання температури тіла 3–4 рази на добу за присутності батьків або медичного персоналу, виконати клінічний аналіз крові.

Етап II

Щодо подальшої лікувальної тактики принципово важливим є визначення походження субфебрилітету: неінфекційного або інфекційного. У табл. 1 наведені прості, але досить інформативні критерії, за якими вони розрізняються між собою. Разом з тим така диференціація певною мірою є умовною, адже в остаточному підсумку обидві форми субфебрилітету зумовлені порушенням терморегулюючої функції гіпоталамуса. Як свідчить педіатрична практика, найбільші діагностичні труднощі викликають ті захворювання і патологічні стани, що супроводжуються підвищенням температури тіла в дитини без ініціюючої участі інфекційних пірогенів.

Методика проведення парацетамолового тесту. Протягом двох днів дитині вимірюють температуру тіла та визначають відповідну частоту пульсу з інтервалом у 3 год. Першого дня це роблять без прийому парацетамолу, а другого дня зазначений препарат призначають per os чотирикратно в разовій дозі 10 мг/кг за 1 год до наступної за графіком термометрії. Результат тесту є позитивним, якщо частота пульсу першого дня вища за вікову норму та відповідає підвищеній температурі тіла, а після прийому парацетамолу вона нормалізується. Тест вважається негативним, коли частота пульсу першого дня відповідає віковим нормативам, не корелюючи при цьому з підвищеною температурою тіла, а на фоні застосування парацетамолу субфебрилітет зберігається

ІІ.1. У новонароджених дітей підвищення температури тіла може бути не лише проявом їх недостатньої адаптованості до позаутробних умов життя, але й наслідком тривалої внутрішньоутробної гіпоксії, пологового ушкодження головного мозку гіпоксично-травматичного генезу, що досить часто обумовлює розвиток гідроцефально-гіпертензивного синдрому або гідроцефалії. На цьому фоні дуже ймовірне виникнення порушень функцій гіпоталамуса, у тому числі й терморегулюючої.

Рекомендації . Ретельно зібрати відомості щодо перебігу вагітності, а також раннього неонатального періоду. Провести всебічне неврологічне обстеження дитини, включаючи нейросонографію та комп'ютерну томографію, призначити консультацію невролога.

ІІ.2. Залізодефіцитна анемія, яка досить часто діагностується в дітей, особливо перших років життя, може бути єдиною причиною субфебрилітету, що з'являється внаслідок гіпоксії гіпоталамічних структур. У такому разі слід звернути увагу на наявність у пацієнта характерних клінічних ознак анемії (підвищена втомлюваність, головний біль, зменшення рухової активності, блідість видимих слизових оболонок та шкіряних покривів, сухість та лущення останніх, тахікардія, тривалий ангулярний стоматит, зіпсуття смаку, мимовільне сечовипускання під час плачу та ін.).

Рекомендації. Отримати відомості щодо характеру харчування дитини, наявності в її раціоні достатньої кількості білків тваринного походження, свіжих овочів та фруктів. Зібрати анамнез та провести об'єктивне обстеження хворого на предмет виявлення перерахованих симптомів анемії. Визначити показники червоної крові (кількість еритроцитів, концентрація гемоглобіну, кольоровий показник).

ІІ.3. Підвищення температури тіла, що реєструється в дітей із нервово-артритичним діатезом, також, очевидно, має центральне походження. Крім того, при цьому часто зустрічаються неврозоподібний та гіперкінетичний синдроми, ацетонемічні стани, що періодично повторюються, стійка анорексія, уртикарна висипка, уратурія.

Рекомендації. Зібрати відомості щодо наявності всіх згаданих вище проявів нервово-артритичного діатезу. Отримати інформацію щодо характеристики харчового раціону дитини, звернувши особливу увагу на наявність у ньому тих продуктів, уживання яких провокує й обтяжує порушення обміну сечової кислоти в організмі дитини, насамперед морепродуктів, м'яса молодих тварин, жирних сортів м'яса, страв із бобових культур. Визначити рівень сечової кислоти в сироватці крові. Якщо він перевищує 268 мкмоль/л, то це значною мірою свідчить на користь нервово-артритичного діатезу.

ІІ.4. При появі субфебрилітету на фоні психічної травми, а також при його поєднанні з підвищеною втомлюваністю, збудливістю, плаксивістю, страхами можливий діагноз — термоневроз. Так, у нашій практичній роботі мали місце кілька випадків субфебрилітету в дітей, які часто були свідками внутрішньосімейних конфліктів. Проте після того як вони на деякий час переїжджали до родичів, опинялися у психологічно комфортному середовищі, температура тіла швидко ставала нормальною.

Рекомендації. З'ясувати, чи є в дитини в сім'ї, дитячому садку або школі конфліктні ситуації, що суттєво впливали б на її психологічний стан. У складних випадках призначити консультацію дитячого психолога або психіатра. Доцільно застосувати седативні засоби або денні транквілізатори для емпіричної терапії.

ІІ.5. У дітей переважно пубертатного віку та підлітків підвищення температури тіла може бути одним із проявів синдрому вегетативної дисфункції з переважанням симпатикотонії. Його причина полягає в посиленні основного обміну та одночасному зниженні тепловіддачі внаслідок спазму периферичних судин. Дуже характерною є термоасиметрія на ділянках верхніх і нижніх кінцівок та симптом термоампутації кінцевих фаланг, що виявляється за допомогою термографії. З діагностичного погляду досить інформативною є наявність сукупності інших характерних для симпатикотонії клінічних ознак: емоційна лабільність, тахікардія, перебої в роботі серця, підвищення артеріального тиску, кардіалгії, головний біль та ін.

Рекомендації. Визначити вихідний тонус вегетативної нервової системи та стан вегетативної реактивності. Призначити додаткові обстеження, а саме електрокардіографію, термографію, реоенцефалографію. За необхідності рекомендувати консультацію невролога і/або кардіолога.

ІІ.6. У повсякденній роботі педіатрів досить типовою є ситуація, коли в пацієнта після зникнення всіх клініко-лабораторних ознак гострого інфекційного захворювання, переважно респіраторного, ще певний час (частіше 3–6 тижнів) зберігається субфебрилітет, що не реагує на жарознижуючі препарати. Такий стан розцінюється як постінфекційний термоневроз. Очевидно, інфекційний агент відіграє лише роль індуктора в розбалансуванні процесів терморегуляції. У подальшому він не має жодного відношення до цих процесів. Тому тривале призначення антибактеріальних засобів у таких випадках, за наявності лише субфебрилітету, що часто практикується, слід уважати безпідставним, неефективним і навіть шкідливим для пацієнта за своїми наслідками.

Рекомендації. З'ясувати, чи передувало тривалому субфебрилітету будь-яке гостре інфекційне захворювання. Призначити антигіпоксанти, антиоксиданти, седативні та ноотропні засоби для емпіричної терапії.

ІІ.7. Зараз існує багато переконливих доказів того, що латентні запальні вогнища інфекції, насамперед хронічного тонзиліту, гаймориту, пієлонефриту, холециститу, початково не мають суттєвого значення для підвищення температури тіла, яке реєструвалося протягом тривалого часу. Так, будь-яке з перерахованих захворювань не завжди супроводжується субфебрилітетом. До того ж застосування в таких випадках сучасних антибактеріальних засобів в оптимальному режимі, як правило, не справляє впливу на підвищену температуру тіла у хворих. Класичні нестероїдні протизапальні засоби також виявляються неефективними. Водночас вогнище хронічної інфекції виступає як фактор, що підтримує вже порушені процеси терморегуляції.

Рекомендації. Отримати відомості щодо можливої наявності в дитини вогнищ хронічної інфекції. Провести системне безпосереднє обстеження та необхідні лабораторні й інструментальні дослідження залежно від того, наявність якого захворювання припускається.

ІІ.8. Тривалий субфебрилітет неінфекційного походження може мати місце при деяких захворюваннях внутрішніх органів, наприклад при виразковій хворобі шлунка та дванадцятипалої кишки, бронхіальній астмі. Для зазначених захворювань підвищення температури тіла, безумовно, не є найважливішим симптомом. Проте слід пам'ятати про необхідність і їх виключення під час проведення діагностичного пошуку.

Рекомендації. Виконати цілеспрямоване комплексне обстеження пацієнта на предмет виявлення в нього згаданих захворювань. Призначити консультації гастроентеролога, алерголога або пульмонолога.

ІІ.9. Такі автоімунні захворювання, як хронічний гепатит, неспецифічний виразковий коліт, хвороба Крона, ревматизм, колагенози, ювенільний ревматоїдний артрит та ін., внаслідок утворення ендогенних пірогенних речовин також супроводжуються підвищенням температури тіла. Аналогічний генез має субфебрилітет при злоякісних новоутвореннях, лімфогранулематозі та інших лімфомах, що є проявом паранеопластичної реакції організму.

Рекомендації. У ході проведення діагностичного пошуку на підставі отриманих відомостей призначити консультації відповідних лікарів-спеціалістів: ревматолога, гастроентеролога, онколога, гематолога, імунолога.

ІІ.10. Для гіпоталамічного синдрому з переважанням порушення терморегуляції притаманний стійкий субфебрилітет із періодичним підвищенням температури тіла навіть до фебрильних значень. Суб'єктивно дитина добре переносить такий стан, різниці між ректальною й аксилярною температурою немає. Проте треба пам'ятати, що цей синдром може виявлятися й тенденцією до гіпотермії.

Рекомендації . Призначити консультацію невролога.

ІІ.11. До ендокринних захворювань, що супроводжуються субфебрилітетом, належить тиреотоксикоз і феохромоцитома (пухлина мозкового шару надниркових залоз). Крім підвищення температури тіла, найбільш характерними клінічними ознаками першого з них є збільшення щитоподібної залози, стійка тахікардія, втрата маси тіла, підвищена дратівливість, тремор, екзофтальм, а другого — загальна слабкість, поганий апетит, блідість шкіряних покривів, погіршення зору, серцебиття, кризи, що супроводжуються збудженням, ознобом, головним болем, задишкою, ціанозом, підвищенням артеріального тиску та порушенням серцевого ритму.

Рекомендації. У разі підозри на тиреотоксикоз призначити ультразвукове дослідження щитоподібної залози, визначити концентрацію в крові тиреотропного гормону, тироксину, трийодтироніну. Для виключення феохромоцитоми рекомендується проаналізувати вміст катехоламінів у крові та сечі, провести ультразвукове дослідження або комп'ютерну томографію позаочеревинного простору. В обох випадках обов'язковою є консультація ендокринолога.

Етап III

Педіатрам загальної практики слід також не забувати про ймовірність підвищення температури тіла на фоні деяких захворювань інфекційного та паразитарного генезу, що мають тривалий перебіг.

ІІІ.1. В окремих випадках субфебрилітет у немовляти протягом певного часу може залишатися єдиним клінічним проявом уродженого кардиту.

Рекомендації. Зібрати анамнез щодо гострих інфекційних, перш за все респіраторних, захворювань матері під час вагітності. Провести в дитини ретельну перкусію та аускультацію серця, призначити додаткові обстеження: електрокардіографію, рентгенографію органів грудної клітки з визначенням кардіоторакального індексу, ехокардіоскопію.

ІІІ.2. Серед причин субфебрилітету інфекційного походження на особливу увагу заслуговує туберкульоз, оскільки його поширеність у нашому суспільстві, у тому числі й серед дитячого населення, продовжує зростати швидкими темпами. Туберкульоз у дитини слід підозрювати за встановленого контакту з особами, які виділяють або потенційно могли б виділяти збудника цього соціально небезпечного захворювання, а також за наявності таких ознак, як поганий апетит, суттєва втрата маси тіла за короткий час, значна слабкість, сонливість, нічна пітливість, нав'язливий бітональний кашель.

Рекомендації. Обов'язкове призначення в найкоротші строки консультації дитячого фтизіатра. Подальша діагностична тактика щодо підтвердження або виключення туберкульозу буде визначатися цим спеціалістом.

ІІІ.3. Якщо підвищена температура тіла в дитини зберігається після перенесеного гострого респіраторного захворювання, необхідно виключити таке ускладнення, як гострий середній отит. Крім того, переважно в немовлят-гіпотрофіків, для такого ускладнення притаманні неспокій, «безпричинний» плач, погіршення апетиту, повторні блювання, втрата маси тіла.

Рекомендації. Отримати відомості щодо можливого факту недавно перенесеного гострого респіраторного захворювання. Здійснити помірне натискання на вушні козелки. У разі наявності різко негативної реакції дитини (підсилення неспокою, крик, плач) можна з достатньою впевненістю запідозрити отит. Обов'язково в найкоротші строки призначити консультацію оториноларинголога.

ІІІ.4. Загальні прояви захворювань у дітей раннього віку часто бувають більш вираженими, ніж локальні, що, природно, створює додаткові діагностичні труднощі. Тому за наявності у них субфебрилітету без характерного анамнезу та патогномонічних симптомів, що свідчили б на користь якогось захворювання, рекомендується виключити запальний процес у сечовидільній системі.

Рекомендації. Призначити клінічні дослідження сечі (загальний аналіз та аналіз за Нечипоренком).

ІІІ.5. Вакцини та анатоксини, що використовуються для проведення специфічної імунопрофілактики, також часто можуть індукувати пірогенну реакцію дитячого організму. Так, протягом кількох днів після пасивної імунізації досить імовірним є підвищення температури тіла від субфебрильних до високих цифр у поєднанні зі млявістю, дратівливістю, підвищеною втомлюваністю, порушенням сну та зниженням апетиту. Характерно, що вираженість загальної реакції організму на проведення профілактичного щеплення не завжди корелює зі змінами в м'яких тканинах на місці введення біологічного препарату.

Рекомендації. З'ясувати, чи передувало будь-яке профілактичне щеплення підвищенню температури тіла в дитини.

ІІІ.6. Інколи підвищення температури тіла є одним із проявів еозинофільного інфільтрату, що виникає в легенях під час міграції через них личинок аскарид. При цьому субфебрилітет триває до двох тижнів. Слід пам'ятати, що для аскаридозу в дітей характерні також такі ознаки, як зниження фізичної активності, слабкість, підвищена дратівливість, пітливість, сухий кашель, що періодично з'являється, висипка. Високий ступінь еозинофілії (до 30 %) є патогномонічним симптомом гельмінтозу. На користь діагнозу свідчить наявність у легенях інфільтратів Леффлера, які виявляються на оглядовій рентгенограмі органів грудної клітки на фоні підвищеної температури тіла. Зауважимо, що у випорожненнях яйця гельмінта можна виявити тільки через два місяці від початку первинного легеневого процесу. Тому в цьому випадку важливе діагностичне значення мають результати емпіричного використання одного із специфічних антигельмінтних препаратів.

Рекомендації. З'ясувати стан дотримання дитиною загальних правил особистої гігієни. Зібрати відомості щодо можливих контактів з особами, у яких було підтверджено аскаридоз. Визначити, чи наявні в дитини наведені вище клініко-лабораторні ознаки цього захворювання. Для емпіричної терапії рекомендуємо застосовувати препарат із широким спектром антигельмінтної дії, наприклад албендазол.

Якщо діагностичний пошук, проведений за наведеними етапними напрямками, не виявився результативним, то існують підстави припустити, що субфебрилітет у дитини є конституційним. Вважають, що він зумовлений первинною гіпоталамопатією. Такий субфебрилітет можливий у неспокійних дітей із загальними проявами невропатії, при задовільному загальному стані і відсутності клініко-лабораторних ознак будь-якого запального процесу в організмі. Треба зауважити, що для нього характерні неоднакові щоденні підвищення температури тіла. Наявність субфебрилітету конституційного генезу варто припустити лише тоді, коли будуть виключені всі інші можливі причини підвищення температури тіла. Взагалі ж дуже часто субфебрилітет має поліетіологічну природу з кількома взаємопов'язаними механізмами розвитку, що створює додаткові діагностичні труднощі. Нарешті, необхідно розуміти, що при розглянутих станах і захворюваннях у дітей може реєструватися не лише субфебрилітет, а й більш високе підвищення температури тіла. Ступінь підвищення температури тіла в кожному конкретному випадку буде залежати від інтенсивності і тривалості впливу причинного фактора(ів) з одного боку та стану реактивності дитячого організму з іншого. За наявності такого комплексу обставин діагностичний пошук може бути тривалим, де кожний наступний крок визначається результатами попередніх дій. Усвідомлення цього самим лікарем і, що не менш важливо, батьками дитини буде сприяти встановленню діагнозу.

Підсумовуючи викладений у статті матеріал, ми хочемо підкреслити, що не претендуємо на повну вичерпність розкриття означеної теми. До того ж наведений алгоритм діагностики не можна розцінювати як чітку арифметичну послідовність дій, адже будь-який діагностичний пошук передбачає насамперед творчий підхід і зазвичай одночасне поєднання кількох його напрямків. Успіх цього пошуку значною мірою буде залежати від уміння лікаря зібрати необхідну інформацію та провести її ретельний системний аналіз.