Журнал «Медицина неотложных состояний» 4(17) 2008

Тяжелые повреждения инициируют системный воспалительный ответ, замыкающийся на активации и потреблении тромбоцитов, активации системы гемостаза. Следствием этого является генерализованное повреждение эндотелия, активация тканевых факторов, дисбаланс цитокинов с последующим формированием синдрома полиорганной недостаточности (СПОН). Биохимические основы СПОН при тяжелой сочетанной травме (ТСТ) определяются синдромом капиллярной утечки, дисбалансом липопероксидационного статуса, апоптозом клеток. Все перечисленное приводит к развитию острого повреждения легких (ОПЛ) как осложнения тяжелой сочетанной травмы практически в 100 % случаев. Компонентами развития ОПЛ могут являться: нарушения в основных звеньях системы гемостаза, расстройства метаболизма липидов (определяемые термином «жировая эмболия»), изменения соотношения водных пространств и секторов, нарушения микроциркуляции, повреждение эндотелия, присоединение легочных и внелегочных, системных и локальных гнойно-септических осложнений. С этой точки зрения вызывает интерес определение методов диагностики и вероятных вариантов тяжести ОПЛ и синдрома жировой эмболии (СЖЭ) с последующим дифференцированным выбором интенсивной терапии [1–4].

Цель исследования: повысить эффективность интенсивной терапии острого повреждения легких и синдрома жировой эмболии.

Материалы и методы исследования

Обследовано 47 пострадавших с тяжелой сочетанной травмой. Тяжесть шока определяли по шкалам НИИ СП им. Джанелидзе (первые часы поступления), тяжесть травмы — по шкале TRISS. В первую группу (n = 11) вошли больные с шоком I степени (баллы по шкале НИИ СП им. Джанелидзе — 12 ± 4; ISS/RTS — 30,33/7,841, TRISS — 3,57, вероятность летального исхода — 12 %); во вторую (n = 21) — с шоком II степени (баллы по шкале НИИ СП им. Джанелидзе — 19 ± 6; ISS/RTS — 33,9/6,866, TRISS — 16,51, вероятность летального исхода — 24 %); в третью (n = 15) — с шоком III степени (баллы по шкале НИИ СП им. Джанелидзе — 29 ± 5; ISS/RTS — 49,88/5,8, TRISS — 49,25, вероятность летального исхода — 34 %). Полученные показатели сравнивали с данными практически здоровых лиц — доноров, составивших контрольную группу (n = 20). Средний возраст пациентов составил 32 года. Все пострадавшие поступили в отделение реанимации не позже чем через 2 часа с момента получения травмы. Больные в группах сопоставимы по полу и возрасту.

Критерии включения: тяжелая сочетанная травма без превалирования тяжелой ЧМТ, без повреждения органов брюшной полости. Критерии исключения: превалирование тяжелой ЧМТ с угнетением сознания менее 8 баллов по шкале ком Глазго, возраст менее 16 и старше 55 лет, известные на момент поступления хронические заболевания (сахарный диабет, аутоиммунные заболевания, тяжелые хронические болезни органов дыхания, хроническая сердечная недостаточность).

Использовали анализ следующих показателей:

1. Для определения факта острого повреждения легких использовали шкалу Мюррея (в динамике исследовался индекс оксигенации как соотношение PaO₂/FiO₂). Исследование газового состава артериальной крови проводили с помощью анализатора Bayer Rapidlab.

2. Показатели липидного обмена (липопротеиды очень низкой плотности — ЛПОНП и триглицериды — ТГ) определялись с помощью автоматического биохимического анализатора Cobas Miras Plus (Швейцария).

3. Параллельно с определением классических показателей проводилась интегральная оценка функционального состояния гемостаза с помощью автоматизированной регистрации резонансных колебаний, возникающих при образовании, ретракции и лизисе сгустка (метод экспресс-гемовискозиметрии, анализатор АРП-01 «Меднорд»):

r — время реакции. Характеризует І и ІІ фазы процесса свертывания крови, отражает протромбиновую активность крови и время начала образования сгустка, позволяет оценить функциональное состояние прокоагулянтного звена системы гемостаза. Норма: 5–7 мин;

k — константа тромбина. Характеризует время образования сгустка, соответствует I и II фазам процесса коагуляции крови. Норма: 4–6 мин;

t — константа свертывания крови. Соответствует периоду от конца видимого свертывания крови до начала ретракции сгустка. Характеризует III фазу свертывания крови. Норма: 30–47 мин;

АМ — фибрин-тромбоцитарная константа крови (максимальная плотность сгустка). Характеризует структурные реологические свойства образовавшегося сгустка (вязкость, плотность, эластичность). Норма: 500–700 отн.ед.

Т — константа тотального свертывания крови (время формирования фибрин-тромбоцитарной структуры сгустка). За этот период завершается формирование полноценного кровяного сгустка, начинаются процессы ретракции и спонтанного лизиса. Норма: 40–60 мин;

F — суммарный показатель ретракции и спонтанного лизиса сгустка. Характеризует полноценность ретракции и интенсивность фибринолиза. Норма: 10–20%;

Ar — интенсивность спонтанной агрегации тромбоцитов. Характеризует спонтанную агрегационную активность тромбоцитов. Норма: –4… –12 отн.ед.

4. Регистрация параметров центральной гемодинамики проводилась с помощью неинвазивного монитора «Диамант-М» (НПО «Диамант», г. Санкт-Петербург) с последующим расчетом показателей доставки, потребления и экстракции кислорода по принятым формулам. Исследование гемодинамики проводили после стабилизации микроциркуляторного гомеостаза (нормализация диуреза, уровень лактата сыворотки крови менее 1,5 ммоль/л, венозная сатурация не менее 70 %) для исключения влияния артефактов на качество измерения параметров.

Стандарт интенсивной терапии включал инфузионно-трансфузионную терапию (средний объем инфузии — 25 мл/кг массы тела, включая инфузию гипертонических растворов натрия хлорида 7,2%, декстранов и препаратов гидроксиэтилированного крахмала 6% 200/0,5) до достижения уровня почасового диуреза 1 мл/кг массы тела, купирования метаболического лактат-ацидоза (лактат менее 1,5 ммоль/л и компенсация рН), нормализации среднего АД на уровне 75 мм рт.ст.; эритроцитарную массу переливали по уровню гемоглобина 75 г/л и гематокрита 0,25, свежезамороженную плазму — по уровню антитромбина III. Респираторная поддержка (вентиляции с контролем по давлению с достижением индекса оксигенации более 300). Обезболивание опиатными агонистами (кетамин и фентанил, инфузия в/в). Ранняя энтеральная нутритивная поддержка. Оперативные вмешательства по стабилизации переломов, дренирование пневмотораксов и гемотораксов. Антибактериальная терапия назначалась исходя из особенностей повреждения (открытые/закрытые), карты резистентности микрофлоры отделения реанимации.

Статистическую обработку полученных данных осуществляли с помощью программ Excel и «Биостат», методами простой статистики и парного сравнения с использованием критерия t Стьюдента. Рандомизация исследования осуществлялась простым методом подбора однотипных больных для основной группы и группы сравнения. Характер распределения вариантов определялся по критерию Колмогорова — Смирнова. Характер связи между явлениями исследовался с вычислением коэффициента корреляции Пирсона. Критический уровень значимости был принят p < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

С учетом того факта, что характеристика изменений в системе гемостаза и липидного обмена представлялась ранее [5], мы подробнее остановимся на компонентах гемодинамики и оксигенации с выделением вариантов развития ОПЛ и СЖЭ.

Исследования системы гемостаза проводились как с использованием методов биохимического мониторирования, так и с применением гемовискозиметрии. Данные, полученные ранее, свидетельствуют о корреляции между показателями «классического гемостаза» и данными, полученными в ходе проведения гемовискозиметрии. В сосудисто-тромбоцитарном звене гемостаза происходят следующие изменения. Спонтанная агрегация тромбоцитов в І группе пациентов с сочетанной травмой достоверно увеличивается только к 3-м суткам, а к 5-м уже достоверно не отличается от контроля (группы доноров). Во ІІ группе происходит достоверное снижение на 2-е сутки, а начиная с 3-х суток спонтанная агрегация увеличивается на протяжении всего периода исследования. Изменения происходят параллельно активации в первые трое суток системы фибринолиза. В ІІІ группе пациентов с тяжелой сочетанной травмой на протяжении всего периода исследования происходит достоверное увеличение спонтанной агрегации тромбоцитов. Это совпадает по времени с уменьшением количества тромбоцитов в этой группе (меньше 150 x 10⁹/л на 5-е сутки). Во ІІ и І группах максимальное снижение тромбоцитов происходит на 3-и сутки — до 168 ± 12,05 и 174,27 ± 13,42 тысяч соответственно, а начиная с 7-х суток данные показатели достоверно не отличаются от контроля.

Для всех групп больных характерно повышение активности коагуляционного звена гемостаза: достоверно в сравнении с контрольными значениями происходит уменьшение времени реакции r (отражает протромбиновую активность и скорость начала образования сгустка), константы тромбина k (временной показатель тромбиновой активности, характеризует скорость образование сгустка) и увеличение максимальной плотности сгустка AM (характеризует реологические свойства образовавшегося сгустка — вязкость, плотность, пластичность), показателя тромбиновой активности Kk (характеризует интенсивность тромбинообразования). При этом если у больных І группы к 7-м суткам происходит нормализация практически всех показателей коагуляционного звена гемостаза, то у больных, у которых балл выше 15, нормализации не происходит. В ІІІ группе в течение всего периода исследования происходит постепенное ухудшение показателей по сравнению с донорами. Аналогичные изменения происходят и с эквивалентными биохимическими показателями коагуляционного звена гемостаза: уменьшение АПТВ, повышение содержания фибриногена крови, ПТИ во всех группах в пределах 100 %. К концу 7-х суток происходит достоверное увеличение АПТВ и уменьшение содержания фибриногена только у пациентов І и ІІ групп.

Следовательно, у больных с индексом шокогенности по классификации СПб НИИ СП им. Джанелидзе менее 14 баллов развиваются нарушения в системе гемостаза — выраженная активация коагуляционного звена гемостаза и угнетение системы фибринолиза, показатели которых нормализуются только к 7-м суткам. У больных с индексом шокогенности от 15 до 22 баллов развиваются нарушения в системе гемостаза в виде активации коагуляционного звена гемостаза на протяжении всего периода исследования и выраженной активации системы фибринолиза. У больных с индексом шокогенности более 23 баллов развиваются нарушения в системе гемостаза — выраженная активация системы свертывания крови и угнетение фибринолитической системы. У больных с индексом шокогенности более 14 баллов по классификации тяжести травматического шока и прогноза СПб НИИ СП им. Джанелидзе в первые трое суток после травмы увеличиваются показатели атерогенных ЛПОНП и триглицеридов, снижается количество тромбоцитов. Выраженность острого повреждения легких возрастает при увеличении концентрации ЛПОНП и триглицеридов [6], гиперкоагуляции по показателям гемовискозиметрии и снижении количества тромбоцитов.

Проведенный анализ динамики индекса оксигенации у пациентов с ТСТ показал, что во всех группах развивается ОПЛ: в I группе — начальные проявления сниженного индекса оксигенации с нормализацией к вторым-третьим суткам, во II и III — начиная со вторых суток (табл. 1). Нормализация оксигенации происходит только у больных с I степенью шока. В группе же пострадавших с III степенью шока отмечается прогрессивное снижение респираторного индекса на протяжении всего периода лечения. При этом рентгенологически симптомы ОПЛ легких были в I группе у 27,7 % больных, во II группе — у 32,2 % пациентов, в III — у 58,9 % больных.

Начальный период тяжелой сочетанной травмы характеризуется изменением всех исследуемых параметров гемодинамики. Значимые изменения касаются пациентов второй и третьей групп. На 2-е — 3-и сутки наблюдения отмечается снижение минутного объема кровообращения у пациентов II группы на 37 %, в III группе — на 51 % в сравнении с группой доноров. Параллельно этому снижается сердечный индекс и общее периферическое сосудистое сопротивление, среднее артериальное давление и возрастает частота сердечных сокращений [7].

Проведенный корреляционный анализ показал следующую зависимость:

1) тяжести состояния по баллам шкалы шокогенности и значения индекса оксигенации (r = 0,59 при p < 0,01);

2) индекса оксигенации и активации сосудисто-тромбоцитарного гемостаза (r = 0,61 при p < 0,05);

3) индекса оксигенации и уровня ЛПОНП (r = 0,45 при p < 0,05);

4) индекса оксигенации и уровня триглицеридов (r = 0,7 при p < 0,05);

5) индекса оксигенации и концентрации лактата (r = 0,52 при p < 0,05);

6) индекса оксигенации и DO₂ и VO₂ (r = 0,63 при p < 0,05 и r = 0,47 при p < 0,05 соответственно).

На основании наших исследований мы разработали критерии вероятности развития СЖЭ и ОПЛ у больных с тяжелой сочетанной травмой (табл. 2).

Заключение

Выделение трех вариантов развития ОПЛ и СЖЭ позволит сформулировать вероятный путь дифференцированной коррекции (выбор инфузионных сред, коррекция транспорта кислорода, элиминация ЛПОНП), что является предметом дальнейших рассуждений и исследований.