Журнал «Медицина неотложных состояний» 4(17) 2008

Одной из основных задач интенсивной терапии критических больных на догоспитальном этапе является восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей. Золотым стандартом решения данной проблемы является интубация трахеи [1–4, 7–9]. Несмотря на то что в настоящее время этот метод достаточно широко применяется врачами-анестезиологами выездных бригад СМП, он относится к инвазивным методикам и потенциально может сопровождаться рядом трудностей и осложнений. Так, трудная интубация на догоспитальном этапе встречается в 20–30 % случаев, а частота осложнений, связанных с данной манипуляцией, колеблется от 30 до 45 % [1, 3, 5, 8]. Трудности при обеспечении проходимости верхних дыхательных путей наряду с резким снижением оксигенации обусловливают гипоксическое повреждение головного мозга и катастрофические последствия, включая летальный исход [1, 3, 5, 8]. Поэтому проблема обеспечения проходимости верхних дыхательных путей является приоритетной и должна быть решена врачами на догоспитальном этапе в минимальные сроки.

Материалы и методы исследования

Проведен ретроспективный анализ карт догоспитальной терапии и реанимации врачей-анестезиологов выездных бригад СМП г. Запорожья. В исследование было включено 67 больных и пострадавших с острой дыхательной недостаточностью, мужчин — 32 (48 %), женщин — 35 (52 %). Средний возраст больных составил 52,6 ± 32,0 года. Среди них было 15 (22 %) пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения, 14 (21 %) — с политравмой, 16 (24 %) — с признаками шока ІІІ ст., 14 (21 %) больных и пострадавших с угнетением сознания ниже 8 баллов по шкале комы Глазго (вызванным декомпенсированым течением сахарного диабета, эпилептическим статусом, странгуляционной асфиксией, электротравмой, астматическим статусом), 5 (7 %) пострадавших с черепно-мозговой травмой и 3 (5 %) — с острым отравлением. Тяжесть больных и пострадавших была оценена по GCS (Glasgo coma score — шкала ком Глазго) и MPM ІІ admission (Mortality prediction model — шкала модели вероятной смертности). Данные распределения больных и пострадавших по тяжести состояния приведены в табл. 1.

Как видно из табл. 1, у 17 (26 %) больных и пострадавших степень угнетения сознания соответствовала сопору, у остальных 50 (74 %) — коме. Степень тяжести общего состояния оценивали по прогностической шкале MPM ІІ admission. Так, у 52 (78 %) больных и пострадавших общее состояние было тяжелым, что соответствовало 40–60 % вероятности летального исхода.

С целью неинвазивного мониторинга показателей ЭКГ, насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом, парциального давления СО₂ в конце выдоха использовался монитор реанимационно-хирургический ЮМ-300. Управляемая по объему ИВЛ проводилась Emergency Ventilator Oxylog АВВС (Германия).

Статистическую обработку результатов проводили с использованием программы Windows^XP Professional 2005. Рассчитывали средние арифметические величины, среднюю ошибку средней арифметической (М ± m), вероятность различия (p).

Результаты исследования и их обсуждение

В ходе исследования проводился неинвазивный мониторинг показателей механики дыхания и газообмена у критических больных на этапе оказания помощи. Эти данные приведены в табл. 2.

Из табл. 2 видно, что показатели пульсоксиметрии возрастали с 82,00 ± 0,02 до 93,30 ± 0,01 %, что обеспечивало насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом на достаточном уровне. Показатели парциального давления СО₂ в конце выдоха после респираторной поддержки изменялись от 49,0 ± 0,2 до 41,0 ± 0,3. Пиковое давление (P_peak) во время управляемой ИВЛ колебалось от 20,0 ± 0,8 до 18,7 ± 0,4 см вод.ст.

Однако интубация трахеи на догоспитальном этапе не всегда была успешной и быстро достижимой. Для оценки трудности интубации трахеи использовали IDS (Іntubation difficulty scale — шкала трудности интубации). Так, по IDS у 10 (15 %) больных и пострадавших интубация трахеи на догоспитальном этапе оценивалась в 5 и более баллов, что указывало на трудную интубацию.

В табл. 3 приведены основные критерии трудности интубации трахеи на догоспитальном этапе.

Из табл. 3 видно, что интубация трахеи осуществлялась в основном с первой (52 %) или со второй (28,5 %) попыток. Трудная интубация [6] была в 9 (14 %) случаях. В одном случае (1,5 %) произвести интубацию трахеи не удалось и был использован орофарингеальный воздуховод.

Интубация трахеи на догоспитальном этапе сопровождалась осложнениями.

Из табл. 4 видно, что гипоксемия (расценивалась как снижение показателя SpО₂ больше чем на 3 % от исходного уровня) и травматические повреждения ротоглотки были отмечены в 16 (24 %) случаях. Аспирация (определялась при визуализации желудочного содержимого во время интубации) имела место в 2 (3 %) случаях. Непреднамеренная эзофагеальная интубация была в 3 (5 %) случаях. Смещение интубационной трубки в главный бронх (обнаруживалась с помощью аускультации и оценки P_peak) было выявлено в 5 (7 %) случаях. Аритмии (пароксизмальная тахикардия, желудочковая экстрасистолия) были зафиксированы в 3 (5 %) случаях. В 1 (2 %) случае у больного в астматическом статусе после интубации трахеи было усугубление бронхоспазма. Ларингоспазм определялся при смыкании связок во время ларингоскопии у 23 (34 %) больных и пострадавших.

В ходе исследования нами были изучены и дополнены факторы «трудных» дыхательных путей [6] на догоспитальном этапе. Так, среди анатомических факторов были выделены: диспропорция мандибулярного пространства (выявлялась тестом по Patil) менее 5 см — у 6 (9 %) пациентов; наличие суставных проблем (затруднение раскрытия рта до 2–3 см у 12 (18 %) пациентов и снижение подвижности шеи у 18 (27 %) больных и пострадавших); выступающие верхние резцы — у 3 (4 %) пациентов; ІІІ–IV стадия визуализации гортани по Cormack — Lehane — в 5 (7 %) случаях. Функциональные факторы выявлялись чаще. Так, механические повреждения, отеки ротоглотки и гортани были отмечены в 9 (13 %) случаях; stiff man syndrom — в 11 (16 %) случаях; не оптимальное положение больных и пострадавших (на полу, в салоне автомобиля) было зафиксировано в 49 (73 %) случаях; невозможность полноценно подготовить больного к интубации трахеи отмечалась в 18 (27 %) случаях. Во всех случаях помощь оказывал врач-анестезиолог выездной бригады СМП, навык интубации трахеи у которого составляет 40–45 интубаций в год, что можно считать недостаточным [5].

Выводы

1. Интубация трахеи на догоспитальном этапе обеспечивала достаточную проходимость верхних дыхательных путей у критических больных и пострадавших.

2. Интубация трахеи осуществлялась в основном с первой (52 %) или со второй (28,5 %) попыток, трудная интубация была в 14 %, невозможно было ее осуществить в 1,5 % случаев.

3. Осложнения во время интубации трахеи на догоспитальном этапе были выявлены в 34 % случаев.

4. Факторы «трудных» дыхательных путей были анатомическими и функциональными.