Журнал «Медицина неотложных состояний» 4(17) 2008

Введение

Головная боль у детей — самый ранний симптом цереброваскулярных заболеваний, в случаях же начальных проявлений недостаточности мозгового кровоснабжения она представляется ведущим симптомом. Головная боль — это одна из самых частых причин обращения к врачу. Так, по данным Е.С. Бондаренко с соавт. [1, 2], ею страдают от 24 до 48 % школьников. Причем авторы, подчеркивая, что основной механизм головной боли у детей — сосудистый, отмечают также достаточное количество других причин. Так, цефалгия сопутствует сердечной и почечной патологии, нарушениям обмена веществ, инфекционным заболеваниям. В связи с этим важно выявление этиологии головной боли в каждом конкретном случае, так как от этого зависит эффективность проводимого лечения.

Одним из методов изучения сосудов мозга является допплерография, позволяющая оценивать характеристики кровотока и косвенно судить о состоянии тонуса обследуемых сосудов. Две основные методики допплерографии — транскраниальное (непрерывно-волновой допплер) и дуплексное (импульсно-волновой допплер) исследования. С помощью последнего оценивается состояние кровотока по сосудам шеи (внутренним сонным и позвоночным артериям, яремным венам), что позволяет косвенно судить о притоке крови в мозг и ее оттоке. Эта методика и была использована в нашем исследовании с целью оценки состояния мозгового кровотока у детей с головными болями различного генеза.

Материалы и методы

Было обследовано 100 детей в возрасте от 7 до 14 лет, которые предъявляли жалобы на головную боль. На основании данных анамнеза, клинического и неврологического обследований все дети были разделены на 3 группы. В 1-ю группу вошли 46 детей с психогенной головной болью, во 2-ю группу — 35 детей с сосудистой головной болью, 26 из которых были с мигренью, а 9 — с вертеброгенной цефалгией, в 3-ю группу — 19 детей с головной болью неясного генеза.

Всем детям проведено допплеровское исследование кровотока по внутренним сонным и позвоночным артериям по общепринятой методике. При этом определяли скорости кровотока, объем кровотока и индекс резистентности. Кровоток по яремным венам оценивали при расположении датчика сразу ниже сосцевидного отростка, что позволило исключить приток крови из лицевой вены. При оценке венозного кровотока учитывали его скорость, объем и качественный характер допплеровской кривой. У здоровых детей последняя имела волнообразную форму, зависимую от сердечного цикла, — в диастолу скорость кровотока падала.

Сравнивались данные, полученные при исследовании левых и правых сосудов шеи до и после курса лечения (обычно через 2–3 мес.).

Результаты исследований

Анализ данных, полученных при сравнении показателей кровотока по контралатеральным сосудам шеи у детей с психогенной головной болью, не продемонстрировал их достоверного различия. Максимальная асимметрия наблюдалась в величине объемного кровотока по яремным венам, но ее показатель не превышал 16 %, что находилось в пределах нормы. Это позволило использовать средние данные характеристик кровотока по одноименным сосудам (табл. 1).

Как видно из табл. 1, средние показатели гемодинамики у детей с психогенной головной болью практически не отличались от таковых же у здоровых детей. Однако индивидуальный анализ демонстрировал достоверные отклонения в показателях внутренней сонной артерии и яремной вены, которые наблюдались у 83 % детей, причем у 36 % данные индекса резистентности превышали норму, а объемный кровоток по внутренней сонной артерии был ниже нормы; у 47 % детей эти показатели носили обратный характер. У детей с повышенным объемным кровотоком по внутренней сонной артерии имело место снижение оттока по яремным венам, тогда как у детей с пониженным объемным кровотоком венозный отток был в пределах нормы. В результате такой разнонаправленности показателей средние величины оказались недостоверными.

Детям с психогенной головной болью проводили психотерапию, общеукрепляющую и витаминотерапию, массаж, иглотерапию, физиолечение. Патогенетически обоснованное лечение назначалось с учетом данных допплерографии в зависимости от состояния сосудистого тонуса.

Повторное исследование гемодинамики после курса лечения (табл. 1) и сравнение показателей, полученных до начала терапии и после нее, не продемонстрировало каких-либо четких изменений, тогда как индивидуальный анализ выявил тенденцию к их нормализации. Последнее подтверждалось и клиническими данными: улучшением самочувствия детей, уменьшением частоты и длительности головных болей.

Как видно из табл. 2, у детей с мигренью до лечения было отмечено снижение индекса резистентности и показателя объемного кровотока по обеим артериям. У трети детей имела место лентовидная форма кривой кровотока по яремным венам. Сопоставление формы кривых, полученных при исследовании контралатеральных яремных вен, показало, что симметричными они были только у 13 % детей, объемный же кровоток был различен у всех детей. Последнее было связано с различным просветом сосудов: так, у 14 % детей площадь поперечного среза одной вены была в 1,5 раза больше другой. Разность же в показателях артериальных сосудов не превышала 17 %, что находится в пределах нормы. Анализ результатов, полученных до и после лечения у детей с мигренью, показал их достоверное изменение в сторону нормализации.

У детей с вертеброгенной болью были отмечены изменения только со стороны кровотока по позвоночным артериям, особенно отчетливо проявлявшиеся при индивидуальном анализе. У всех детей определялась значительная асимметрия в скорости и объеме кровотока, причем у 61 % детей скорость была повышена по одному сосуду и понижена по другому, у 34 % — показатели кровотока по одному сосуду находились в пределах нормы, а у остальных они были повышены по обоим, но скорости отличались в 2,5 раза. Было отмечено, что более высокая скорость наблюдалась в сосуде, имеющем меньший просвет.

Качественный анализ кривых кровотока по яремным венам показал, что почти у половины детей они имели лентовидный характер, причем по сосуду, находящемуся с той же стороны, где находили суженную позвоночную артерию. Для выяснения возможной причины асимметрии кровотока по позвоночным артериям у этих детей было проведено рентгеновское исследование шейного отдела позвоночника в двух проекциях. В результате у всех детей диагностированы такие отклонения, как асимметричное расположение зубовидного отростка позвонка С2 по отношению к боковым массам атланта, симптом подвывиха первого позвонка в виде расширения суставной щели между передней суставной поверхностью зубовидного отростка и суставной ямкой на задней поверхности передней дуги атланта, нестабильность (псевдоспондилез) III и/или IV позвонков. Достоверного положительного эффекта от лечения по данным гемодинамики получено не было, впрочем, как и по результатам клинического обследования.

Из табл. 3 видно, что у детей 3-й группы с головными болями неясного генеза имело место увеличение индекса резистентности и объемного кровотока по внутренним сонным артериям, а также снижение последнего показателя в яремной вене. Кроме того, у детей преобладал лентовидный характер кривой кровотока по яремным венам. Кровоток по позвоночным артериям не страдал. Показатели церебральной гемодинамики после лечения имели лишь тенденцию к нормализации, хотя, по данным клинического обследования, у детей было отмечено некоторое улучшение состояния, вместе с тем неврологическая симптоматика оставалась без изменений.

Обсуждение

Проблему головной боли, являющейся во многих случаях предвестником сосудистых заболеваний нервной системы, необходимо изучать с раннего детского возраста, так как при несвоевременной и недостаточно эффективной медицинской помощи детям заболевания будут прогрессировать и становиться причиной нетрудоспособности взрослых [3, 4]. Одним из основных условий своевременности терапии является установление правильного диагноза, что в настоящее время отчасти решается с помощью методов допплерографии.

Среди обследованных детей были пациенты, страдающие головными болями психогенного и сосудистого происхождения. Психогенная головная боль — наиболее часто встречающийся вид головной боли у детей. О такой причине болей можно думать, когда при полном обследовании не найдено каких-либо патологических отклонений [5].

У детей с психогенной головной болью средние показатели церебральной гемодинамики практически не отличались от возрастных норм. Однако индивидуальный анализ демонстрировал разнонаправленность изменений. Практически у половины больных имело место повышение объемного кровотока по внутренней сонной артерии и его снижение по яремной вене, то есть приток превалировал над оттоком. У другой половины детей имело место снижение объемного кровотока по этой артерии, а по вене отток оставался близким к норме. Такая закономерность позволяла говорить о наличии венозного застоя в головном мозге и дефиците мозгового кровотока. В результате общеукрепляющего и патогенетически обоснованного лечения показатели церебральной гемодинамики (индивидуальный анализ) практически нормализовались, что и было подтверждено клинически. Выявленные изменения позволяют утверждать, что при психогенных головных болях имеют место сосудистые нарушения, связанные прежде всего с застойными явлениями в мозге.

Мигрень — это приступы различных по интенсивности и продолжительности повторных головных болей, чаще односторонней локализации, сопровождающиеся вегетативными расстройствами. Все дети были обследованы в межприступный период, поскольку в доступной литературе отсутствуют данные о состоянии церебральной гемодинамики в этот период, хотя знание их важно для проведения соответствующей целенаправленной терапии и определения ее эффективности.

Для детей с мигренью было характерным снижение тонуса артериальных сосудов и уменьшение объемного кровотока по внутренним сонным артериям. Изменения кровотока по яремным венам были связаны с его выраженной асимметрией и значительным увеличением тонуса сосудов. В данном случае о наличии гипертонуса можно было говорить при регистрации лентовидной формы допплеровской кривой, не зависящей ни от сердечного цикла, ни от дыхания, что резко отличало ее от волнообразной формы. Признаки венозной дисциркуляции при мигрени у взрослых отмечали А.Р. Шахнович, В.А. Шахнович [6, 7], обнаруживая асимметричный ретроградный венозный кровоток по глазным венам. У всех детей с мигренью после курса лечения вазоактивными и вазотропными препаратами имела место нормализация церебрального кровотока.

Цереброваскулярные заболевания часто развиваются в детском возрасте, при этом нарушения локализуются в вертебробазилярном бассейне. Патологические изменения шейного отдела позвоночника приводят к дисциркуляции в позвоночных сосудах. Все это нашло свое подтверждение у обследованных детей с вертеброгенным генезом головных болей, поскольку было отмечено резкое нарушение кровотока по позвоночным артериям, связанное с патологическими нарушениями в костно-связочном аппарате шейного отдела позвоночника. Кроме того, у 50 % детей наблюдались и нарушения венозного кровотока. Несмотря на интенсивное и направленное лечение, в показателях гемодинамики сохранялся устойчивый характер асимметрии, косвенно подтверждая врожденный генез изменений в позвоночных артериях. Своевременное установление причин головных болей вертеброгенного характера дает возможность начать раннее целенаправленное лечение, служащее реальной мерой профилактики развития с возрастом более грубых нарушений.

Пациенты с головной болью неясного генеза составили 3-ю группу. Согласно международной классификации головных болей 1988 г., эти боли характеризуются как неклассифицируемые. Провоцирующими факторами для развития такого вида головных болей могут быть кашель, чиханье, тугой воротничок, длительное напряжение зрения, метеозависимость. Характерной особенностью головной боли оказалось ее усиление после длительного пребывания в горизонтальном положении.

Все показатели кровотока у детей 3-й группы по артериальным сосудам были повышены, тогда как по яремным венам снижены, причем в последних у большинства детей был отмечен выраженный гипертонус, то есть данные допплерографии указывали на венозный застой в мозге. Клиническим подтверждением этому была положительная реакция детей на все тесты, способствующие задержке венозного оттока и, в частности, головные боли после сна. Использование в лечении сосудистых препаратов, физиотерапии способствовало некоторой нормализации кровотока, что клинически выражалось уменьшением головных болей.

Таким образом, подводя итог проведенной работе, можно говорить об информативности метода допплерографии, используемого при головных болях у детей для уточнения их генеза. Анализ данных, получаемых в процессе допплеровского исследования, позволяет предположить причину цефалгий, что дает возможность уточнить характер терапии. Вместе с тем оказалось, что допплеровские показатели кровотока, полученные при динамическом исследовании в процессе терапии, менее чувствительны, чем клинические признаки, так как практически во всех случаях они имели лишь тенденцию к нормализации, хотя клинический эффект от лечения был очевиден. Возможно, это расхождение связано с первичным воздействием терапии на более мелкие сосуды, а также со сравнительно коротким сроком наблюдения.