Журнал «Здоровье ребенка» 4(7) 2007

На протяжении последних двух десятилетий дисплазии соединительной ткани уделяется все больше внимания, о чем свидетельствует нарастающее число публикаций (В. Маколкин и соавт., 2004; Л. Омельченко, В. Николаенко, 2004; Л. Богмат и соавт., 2005; В. Демин и соавт., 2005; Г. Нечаева и соавт., 2006 и др.). Указанное обстоятельство обусловлено как прогрессирующей ее частотой, вызванной накоплением «генетического груза» в популяции, так и существенной значимостью в патологии детей и взрослых.

Как известно, соединительная ткань является полифункциональной, осуществляя трофическую, защитную, морфогенетическую, пластическую, интегрирующую и опорную функции, определяющие развитие и жизнедеятельность организма. Так, еще 80 лет назад А. Богомолец (1926) считал, что особенности организма зависят от состояния его соединительной ткани, и предложил на этой основе варианты типов конституции человека.

В соответствии с Омской классификацией врожденная дисплазия соединительной ткани (1990) разделяется на две группы, одна из которых объединяет четко очерченные наследственные синдромы (синдром Марфана и др.), другая включает наследственную патологию соединительнотканных структур с висцеральными проявлениями (изменения со стороны сердца, сосудов и др.). Вряд ли такое деление является оптимальным, так как для четко очерченных синдромов также характерны изменения со стороны внутренних органов.

В свете современных представлений принято различать дифференцированные формы соединительнотканных дисплазий, которым присущи определенный генный дефект, вид наследования и типичная клиническая симптоматика (синдром Марфана, врожденная ломкость костей, синдром Эллерса — Данло и др.), и недифференцированную дисплазию соединительной ткани, характеризующуюся полиморфизмом стигм дизэмбриогенеза, представленных с различной частотой в фенотипе. В этой группе также выделяют определенные комплексы фенотипических признаков, напоминающие фенокопии дифференцированных форм дисплазии соединительной ткани (МАSS-фенотип, КСЧ-фенотип и др.). Исходя из вышеизложенного, следует полагать, что дифференцированные формы дисплазии соединительнотканных структур могут быть отнесены к заболеваниям, а недифференцированные — к третьим состояниям, которые, являясь преморбидным фоном, определяют предрасположенность к возникновению ассоциированных с ним заболеваний, своеобразие их течения и в определенной степени прогноз (С. Острополец, 2003, 2006). Таким образом, дисплазия соединительной ткани является своеобразным двуликим Янусом и рассматривается в настоящее время как несостоятельность соединительнотканных структур, вызванная нарушением формирования соединительной ткани в эмбриональном и постнатальном периодах.

Интенсивное изучение данного вопроса позволило приподнять занавес над генезом дисплазии соединительной ткани и сделать первые шаги в отношении выяснения характера ее морфологического субстрата. Так, было установлено, что в ее происхождении играют роль генные дефекты с определенным типом наследования, а также изменения в геноме, обусловленные мультифакторным воздействием на плод в период внутриутробного развития, приводящие к нарушению синтеза компонентов соединительной ткани, в особенности коллагена и эластина, а также функционирования их производных белков. Следует полагать, что ведущее значение в формировании несостоятельности соединительных структур имеют изменения в геноме, а средовые воздействия играют роль триггерных факторов. В этом свете существенный интерес представляют данные, приводимые А. Куликовым и В. Медведевым­ (2000) в отношении стигм эмбриогенеза у близнецов.

Присутствие соединительной ткани во всех органах и системах, общность ее происхождения из мезенхимы с гладкой мускулатурой, кровью и лимфой, ее полифункциональность предполагают возможность возникновения диспластических изменений в любом органе и системе, и в том числе в органах кровообращения, которые, как известно, составляют интегрирующую систему, играющую ведущую роль в жизнеобеспечении организма.

Изменения сердечно-сосудистой системы можно условно разделить на 2 группы: обусловленные дисплазией соединительной ткани и изменения органов кровообращения, вызванные патологическими процессами, возникшими на фоне несостоятельности соединительных структур.

Спектр диспластических изменений со стороны сердечно-сосудистой системы довольно разнообразен. К наиболее частым из них относятся пролапс митрального клапана, ложные хорды желудочков, открытое овальное окно; к более редким — пролапс трикуспидального клапана, аневризма аорты и синусов Вальсальвы, изменения аортального клапана (пролапс, двустворчатый) и ряд других. Перечисленные изменения относят к малым структурным аномалиям, которые могут быть как одиночными, так и множественными. Их сердечная локализация составляет суть диспластической кардиопатии. Следует отметить, что в классификации Нью-йоркской ассоциации кардиологов выделен в качестве самостоятельного синдром дисплазии соединительной ткани сердца (Н. Boudoulas et al., 1990).

Сведения о частоте перечисленных малых структурных аномалий разноречивы, что обусловлено их видом, выраженностью клинических проявлений, разрешающей способностью аппаратуры, а также контингентом обследованных. Установлено, что малые структурные аномалии сердца чаще встречаются у лиц женского пола, локализуясь преимущественно в левых отделах сердца. Наиболее изученным является пролапс митрального клапана (В. Майданник, 1997; А. Волосовец и соавт., 2003; А. Чурилина, 2004 и др.).

Не вызывает сомнений наличие определенной взаимосвязи между числом внешних признаков дизэмбриогенеза и диспластической кардиопатией. Последняя наиболее часто сочетается с отклонениями со стороны кожи и скелета (Э. Земцовский, 1998).

Клиническая симптоматика у лиц с диспластической кардиопатией отличается большим разнообразием, что обусловлено количеством, локализацией малых структурных аномалий, а также вегетативной дисфункцией, клинические проявления которой могут быть как выраженными в различной степени, так и отсутствовать. Последнее наблюдается с достаточной частотой, колеблясь, по данным различных авторов, от 25 до 50 % (Н. Boudoulas et al., 1989). Дети предъявляют многочисленные жалобы: повышенная утомляемость, общая слабость, нарушения сна, цефалгии, головокружение, склонность к пред- и обморочным состояниям, боли в области сердца и др. По нашим данным, кардиалгический синдром только в отдельных случаях имеет признаки стенокардии: возникновение под влиянием физической нагрузки, ощущение жжения, ноющей, сжимающей боли, тяжести в глубине грудной клетки, загрудинная локализация боли или несколько левее серединной линии, иррадиация в левое плечо, шею, левую лопатку и позвоночник на уровне 7–12-го позвонков, быстрое нарастание боли и ее резкое исчезновение, сопровождение боли чувством страха, гипергидрозом, слабостью. Кардиалгии у детей с диспластической кардиопатией, как правило, являются выражением вегетососудистой дистонии и характеризуются следующими особенностями: отсутствием связи с физической нагрузкой, возможным возникновением в покое, чаще — острым колющим характером, локализацией в области верхушки сердца с небольшой зоной распространения, отсутствием иррадиации боли, короткой продолжительностью болевых ощущений, повторяемостью с различными интервалами, множественностью других сопровождающих жалоб (сердцебиение, чувство неполноты вдоха, одышка и др.), а также частым наличием у ребенка эмоциональной лабильности, депрессии, истероидного состояния.

В связи с тем что при диспластической кардиопатии может отсутствовать аускультативная симптоматика (Э. Земцовский, 2000; Е. Трисветова, А. Бава, 2002, и др.), наиболее информативным методом диагностики является эхокардиография, которая, по нашему мнению, должна проводиться у всех детей с дисплазией соединительной ткани, а также у родившихся от юных матерей, учитывая частые изменения у них со стороны сердца (Г. Баешко, 2001).

Установлено, что некоторые малые аномалии сердца могут исчезать по мере роста и развития ребенка (открытое овальное окно, пролапс митрального клапана I ст. и др.), другие прогрессируют, приобретают клиническую значимость (пролапс митрального клапана II–III ст.), способствуют возникновению осложнений: септического эндокардита, нарушений гемодинамики, ритма сердца, в том числе и жизнеугрожающих, и др. Нарушения сердечного ритма и проводимости являются одним из частых патологических феноменов, наблюдающихся при диспластической кардиопатии (Э. Земцовский, 2000; С. Острополец и соавт., 2003; А. Волосовец, Ю. Марценюк, 2004; Н. Нагорная и соавт. и др.). Их происхождение окончательно не выяснено, но несомненным является то, что в генезе нарушения ритма и проводимости играют роль как кардиальные, так и экстракардиальные факторы, среди которых не последнее место принадлежит вегетативному дисбалансу. Как известно, в настоящее время вегетативная дезорганизация рассматривается как компонент синдрома дисплазии соединительной ткани (Н. Белоконь, М. Кубергер, 1987; А. Вейн и соавт., 1995; К. Николаев и соавт., 2006, и др.).

Существенное значение имеет оценка малых структурных аномалий с позиций их гемодинамической значимости. Гемодинамические изменения могут быть обусловлены как непосредственно диспластическими изменениями, так и с присоединением приобретенной патологии. Так, при обрыве ложных хорд может возникать острая левожелудочковая недостаточность. Ложные хорды также могут оказывать неблагоприятное влияние на внутрисердечную гемодинамику, нарушать диастолическую функцию желудочков, вызывать нарушения сердечного ритма в связи с наличием в них элементов проводящей системы.

Прогрессирующее увеличение открытого овального отверстия до 7–10 мм в диаметре обусловливает его гемодинамическую значимость, заключающуюся в появлении транзиторных сбросов крови справа налево в результате повышения давления в малом круге кровообращения под влиянием нагрузки, что клинически проявляется цианозом различной степени выраженности. Обсуждаемая аномалия может также вызвать возникновение парадоксальной эмболии с поражением любого органа.

При дифференцированных формах дисплазии соединительной ткани сердечно-сосудистые аномалии выражены в виде комплекса стигм, прогрессируют с возрастом, являются определяющими для характера течения заболевания и его прогноза.

Одним из проявлений соединительнотканной дисплазии является несостоятельность сосудистой системы, способствующая возникновению различных видов ее патологии, к которым относятся аномалии развития сосудов и, в частности, шейного отдела позвоночника, брахиоцефальных артерий, недостаточность клапанного аппарата глубоких вен нижних конечностей, варикоцеле, геморрой. К проявлениям вазопатий, обусловленных соединительнотканной недостаточностью сосудистых стенок, также относят телеангиоэктазии, гемангиомы, расширение сосудов сплетений.

У лиц с дисплазией соединительной ткани может возникать нерезко выраженный геморрагический синдром, характеризующийся легким появлением синяков на коже, «беспричинными» носовыми кровотечениями и т.п. (Б. Головский и соавт., 2000, и др.).

Как явствует из вышеизложенного, работы последних десятилетий дали ответ на многие вопросы соединительнотканной дисплазии, и в частности в отношении состояния и особенностей поражения органов кровообращения при упомянутом процессе. Наряду с этим обращает на себя внимание необходимость дальнейшего изучения данной проблемы и прежде всего ее генетических аспектов. Остается неясным отсутствие параллелизма между ростом частоты недифференцированной формы дисплазии соединительной ткани и отсутствием такового в отношении дифференцированных форм.

Следует полагать, что полиморфизм клинической симптоматики, распространенность, выраженность поражения тех или иных органов и систем определяются неоднородностью изменений различных компонентов соединительной ткани, то есть разным ее биохимическим дефектом. Выяснение сути последних является важным для совершенствования диагностики и разработки саногенетической терапии различных форм несостоятельности соединительнотканных структур, которая, к сожалению, до настоящего времени фактически отсутствует.

Требует также целенаправленного изучения функциональное и структурное состояние миокарда у лиц с дисплазией соединительной ткани, учитывая общность происхождения соединительной ткани и мышц. Этому вопросу посвящены единичные сообщения. Так, имеются данные о более раннем ремоделировании левого желудочка у лиц с дисплазией соединительной ткани под влиянием артериальной гипертензии (Г. Нечаева и соавт., 2006), а также о снижении сократительной способности миокарда, что объясняют уменьшением его мышечной массы (К. Николаев и соавт., 2006, и др.).

Учитывая модифицирующее влияние дисплазии соединительной ткани на клинические проявления и течение ассоциированной с ней патологии, особого внимания заслуживает дальнейшее изучение особенностей сердечно-сосудистых заболеваний у лиц с несостоятельностью соединительнотканных структур.