Газета «Новости медицины и фармации» Неврология (260) 2008 (тематический номер)

Ужасная трагичность науки в том, что один «безобразный» факт может опровергнуть элегантную теорию.

Томас Хаксли

Введение

Сосудистые заболевания головного и спинного мозга у детей и молодых взрослых за последние годы регистрируются чаще, что можно связать с большей осведомленностью врачей об инсульте у этой категории лиц, а также широким внедрением в практику неинвазивных нейрорадиологических методов диагностики. Кроме того, успехи, достигнутые в лечении ряда заболеваний, являющихся факторами риска инсульта, например серповидно-клеточной анемии (СКА), острого лимфолейкоза и лимфом, позволили продлить жизнь детей с этими заболеваниями. Тем самым увеличилась возможность проявления цереброваскулярных осложнений.

Факторы риска инсульта у детей и молодых взрослых отличны от факторов риска у взрослых. Так, часто причиной ишемического инсульта у детей бывают врожденные пороки сердца и СКА, в то время как инсульт на почве атеросклероза наблюдается редко. Наиболее частой причиной кровоизлияния в мозг у детей являются артериовенозные мальформации, в то время как кровоизлияние в результате артериальной гипертензии наблюдается редко. Для профилактики инсульта важно принять меры, направленные на устранение факторов риска, ведь порой исход инсульта определяется не столько им самим, сколько фоновым заболеванием.

С возрастом меняется также частота различных типов инсульта. У взрослых в 85 % случаев инсульт бывает ишемическим, в остальных 15 % — геморрагическим. У молодых людей это соотношение меняется в пользу геморрагического инсульта; частота спонтанных интракраниальных кровоизлияний у них составляет примерно 45 %, а у детей они составляют две трети всех случаев инсульта. Клиническая картина зависит от возраста больного, имеющихся у него факторов риска, локализации инсульта и его типа. Инсульт у детей часто не диагностируют вовремя или он остается нераспознанным. По данным одного ретроспективного исследования детей, перенесших инсульт, время от момента появления первых симптомов до установления диагноза составило в среднем 35,7 ч. Этиология инсульта у молодых взрослых изучена лучше, чем вопросы его лечения. Лекарственная терапия, применяемая у взрослых, часто просто переносится в детскую практику без учета возрастных особенностей. Кроме того, применение некоторых методов лечения у детей связано со значительными трудностями. Длительная антикоагулянтная терапия у детей в возрасте примерно двух лет, когда они только учатся ходить и часто падают, опасна. Поскольку причины инсульта у детей и молодых взрослых довольно разнообразны, то схему лечения нужно составлять с учетом возраста больных и этиологии инсульта.

Заболеваемость инсультом у детей

Шенберг и соавт. изучали частоту сосудистых заболеваний мозга у детей в Рочестере (штат Миннесота) в период с 1965 по 1974 г. Исключив из рассмотрения эпизоды перинатального инсульта, интракраниальной инфекции и травмы, они выявили три случая геморрагического инсульта и один случай ишемического среди 15 834 детей группы риска. Заболеваемость, таким образом, составила 2,52 случая на 100 000 детей в возрасте до 14 лет в год, при этом для геморрагического инсульта этот показатель составил 1,89 на 100 000 детей в год, для ишемического — 0,63 на 100 000 детей в год. В этом исследовании кровоизлияние наблюдалось чаще, чем инфаркт, в то время как среди больных, госпитализированных в клинику Мейо, ишемический инсульт наблюдался чаще. Спустя несколько лет Бродерик и соавт., изучая заболеваемость инсультом у детей, получили аналогичные результаты (2,7 случая на 100 000 детей в год). Инсульт чаще поражает мальчиков и детей афроамериканцев, даже с поправкой на случаи инсульта от травмы и СКА.

Показатели, полученные в этих ранних исследованиях, по-видимому, слишком занижены. По данным одного исследования, частота инсульта у детей составляет 13,0 : 100 000. Кроме того, риск инсульта у новорожденных, которые в ранних исследованиях исключались из рассмотрения, оказался выше. Ишемический инфаркт мозга диагностируют у 12–14 % новорожденных с судорожным синдромом, на долю новорожденных приходится четвертая часть всех инсультов у детей. По данным National Hospital Discharge Survey, которые охватывают результаты исследований с 1980 по 1998 г., частота инсульта у детей первого месяца жизни составила 26,4 : 100 000; для геморрагического инсульта она составила 6,7 : 100 000, для ишемического — 17,8 : 100 000. С учетом этих данных инсульт наблюдается примерно у 1 новорожденного из 4000 в год.

Клиническая картина

Диагностика инсульта у детей и молодых взрослых довольно сложна, учитывая значительный, постоянно растущий перечень факторов риска. При тщательном обследовании причину инсульта удается установить примерно у трех четвертей больных с ишемическим поражением мозга и у большинства больных — с геморрагическим. Важен тщательно собранный семейный анамнез; следует выяснить, были ли цереброваскулярные заболевания у кровных родственников ребенка. Осмотр кожи ребенка в сочетании с детальным кардиологическим, неврологическим и нейроваскулярным обследованием дает много ценной информации, которая позволяет выяснить возможную причину инсульта (табл. 1).

Инсульт у детей и молодых взрослых по своим клиническим проявлениям может существенно отличаться от инсульта у взрослых. Так, у детей при инсульте чаще наблюдаются повышение температуры тела и эпилептические припадки. При кровоизлиянии в мозг у детей симптоматика обычно более скудная, чем у взрослых. Метаболические нарушения у детей с митохондриальными болезнями усугубляют течение инсульта. У детей, особенно больных СКА, врожденными пороками сердца и болезнями обмена веществ, часто наблюдаются повторные инсульты.

Паренхиматозное кровоизлияние в мозг

Как и у взрослых, паренхиматозное кровоизлияние в мозг у детей в большинстве случаев проявляется головной болью или симптомами внутричерепной гипертензии. У 40 из 68 детей со спонтанным кровоизлиянием в мозг, которых наблюдали А l -Jarallah и соавт., основным симптомом была головная боль и тошнота, у 6 — повышенная возбудимость. Кома развилась лишь у двоих из 68 детей, при этом у них отмечалась очаговая неврологическая симптоматика. У трети больных (25 из 68) в остром периоде кровоизлияния развились парциальные или генерализованные эпилептические припадки.

Клинические проявления артериовенозных мальформаций (АВМ) меняются с возрастом. У новорожденных часто отмечается необъяснимая сердечная недостаточность с высоким сердечным выбросом или, реже, развивается кровоизлияние в мозг или гидроцефалия. У новорожденных с застойной сердечной недостаточностью развивается поражение более крупных сосудов. У детей грудного возраста с АВМ особенно выражена склонность к развитию гидроцефалии; она чаще наблюдается при локализации АВМ в задней черепной ямке, при этом происходит вторичное аневризматическое расширение вены Галена. АВМ у детей старшего возраста и подростков проявляются во многом, как у взрослых: кровоизлиянием в мозг, субарахноидальным кровоизлиянием или эпилептическими припадками.

Окклюзия вен

Диагностика тромбоза кортикальных вен и синусов твердой мозговой оболочки иногда затруднительна, так как клинические его проявления не столь выражены, как при артериальном тромбозе или кровоизлиянии в мозг. При тромбозе корковых вен часто наблюдаются парциальные или генерализованные эпилептические припадки, а тромбоз синусов твердой мозговой оболочки вызывает повышение внутричерепного давления. При эпилептических припадках очаговые неврологические нарушения, обусловленные венозными тромбозами, легко можно принять за постиктальные нарушения. Венозная окклюзия часто бывает связана с наличием очага инфекции, расположенного вблизи тромбированной вены и синуса, например, хроническим отитом, синуситом. К развитию венозного тромбоза предрасполагают также гемоглобинопатии, застойная сердечная недостаточность, полицитемия, обезвоживание. Однако у больных с венозным тромбозом нередко выявляют также коагулопатии и другие факторы риска.

Инфаркт мозга у новорожденных

Ишемический инфаркт мозга у доношенных новорожденных встречается довольно часто, хотя и реже, чем субэпендимальное кровоизлияние. Инфаркт в типичных случаях развивается у доношенных новорожденных при неосложненном течении беременности и родов. Ишемическое поражение мозга часто обнаруживают при КТ или УЗИ, выполняемых в связи с начавшимися парциальными эпилептическими припадками. Результаты физикального исследования обычно неспецифичны. Обычно при нем выявляют легкую сонливость, раздражительность, гипотонию (но не гемипарез). Обычно парциальные соматомоторные припадки вовлекают правую половину тела, так как примерно в 75 % случаев очаг инфаркта локализуется в левом полушарии мозга. Рентгенологические признаки инфаркта иногда свидетельствуют о том, что он развился еще до рождения ребенка. У некоторых новорожденных инфаркт мозга остается недиагностированным из-за скудной симптоматики и отсутствия судорожных припадков. Иногда у детей более старшего возраста, которых обследуют по поводу эпилептических припадков или отставания в развитии, обнаруживают «старые» очаги поражения в мозге.

Причиной инфаркта мозга у большинства новорожденных, по-видимому, является эмболия. Источник эмболов не всегда удается установить, но им могут быть подвергшиеся дегенерации сосуды плаценты или легочное сосудистое русло после расправления легких. Иногда у новорожденных выявляют системную эмболию, при этом более частый занос эмбола в левое полушарие объясняется его отклонением в аорте влево кровотоком из еще не закрывшегося артериального протока.

Факторы риска интракраниальных кровоизлияний

Органическое поражение сосудов — наиболее частая причина нетравматического внутримозгового и субарахноидального кровоизлияния у детей и молодых взрослых. Артериальная гипертензия является также причиной кровоизлияния у части молодых людей и изредка у детей. Сравнительно более редкими причинами кровоизлияний являются геморрагический диатез, венозный тромбоз, эклампсия беременных, опухоли мозга, васкулиты, болезнь мойя-мойя и инфекция.

Факторы риска внутримозгового кровоизлияния у молодых людей:

— врожденные сосудистые аномалии АВМ;

— капиллярные телеангиэктазии;

— кавернозная мальформация;

— аневризма;

— нарушения свертывания и болезни крови;

— геморрагический диатез;

— лейкоз;

— тромбоцитопения;

— ДВС-синдром;

— полицитемия;

— синдром повышенной вязкости крови;

— гемофилия;

— гипопротромбинемия;

— афибриногенемия;

— недостаточность факторов свертывания крови (II, V, VII, X, XIII);

— болезнь фон Виллебранда;

— серповидно-клеточная анемия;

— антикоагулянтная терапия;

— тромболитическая терапия;

— васкулиты и васкулопатии;

— исландский тип церебральной амилоидной ангиопатии;

— инфекционный васкулит;

— мультисистемный васкулит;

— изолированный ангиит ЦНС;

— мойя-мойя;

— препараты и токсичные вещества:

а) амфетамины;

б) кокаин;

в) фенциклидин;

г) героин;

д) ингибиторы МАО;

е) метанол;

— внутричерепные опухоли:

а) первичные злокачественные или доброкачественные;

б) метастатические;

— системные нарушения;

— артериальная гипертензия;

— геморрагический инфаркт;

— венозный тромбоз;

— органические ацидемии (пропионовая, метилмалоновая, изовалериановая).

Из 68 наблюдавшихся нами детей с нетравматическим кровоизлиянием (табл. 2) у 26 (41,2 %) отмечались врожденные сосудистые аномалии, треть которых составляли АВМ и артериовенозные свищи. Артериальные аневризмы имелись у 4 детей (5,9 %), у 3 из них они были мешотчатыми, у одного — микотической. Однако ни у одного из детей не было хронической артериальной гипертензии или значительного повышения АД в момент кровоизлияния.

Лечение

Вопрос о показаниях к хирургическому лечению спонтанного кровоизлияния в мозг был предметом дискуссий на протяжении десятков лет и остается нерешенным и поныне. Тем не менее удалось сформулировать следующие принципы: а) у больных с обширным кровоизлиянием, находящихся в момент поступления в глубокой коме, при которой отсутствуют зрачковые рефлексы и имеется стволовая симптоматика, хирургическое лечение неэффективно; б) у больных с небольшими внутримозговыми гематомами независимо от их локализации, находящихся в полном сознании, необходимость в хирургическом лечении возникает редко. Вопрос, по существу, сводится к тому, какой метод лечения более предпочтителен у больных с внутримозговыми гематомами среднего размера: хирургический или терапевтический.

Сосудистые мальформации и аневризмы независимо от возраста больных подлежат хирургическому или рентгенохирургическому лечению либо эндоваскулярной эмболизации. Однако при средних и крупных АВМ, а также кавернозных мальформациях рентгенохирургический метод неэффективен.

Сосудистые мальформации

Сосудистые мальформации являются следствием нарушения морфогенеза сосудов. Различают следующие сосудистые мальформации ЦНС: АВМ, кавернозные мальформации, телеангиэктазии, венозные мальформации и мальформации вены Галена.

АВМ мозга являются наиболее частыми сосудистыми мальформациями и оказываются причиной геморрагического инсульта у детей в 30–50 % случаев. В зависимости от локализации они могут вызывать головные боли, сосудистый шум, признаки каротидно-кавернозной фистулы и интракраниального кровоизлияния. Риск кровоизлияния особенно высок при центральной локализации АВМ, небольшом размере их, интракраниальных аневризмах, обструкции глубоких вен мозга.

Одиночные кавернозные мальформации обычно носят спорадический характер, в то время как множественные, которые встречаются реже, являются генетической аномалией, наследуемой по аутосомно-доминантному типу. К клиническим проявлениям кавернозных мальформаций относятся эпилептические припадки, очаговая неврологическая симптоматика и интракраниальное кровоизлияние.

Венозные ангиомы обычно обнаруживают случайно при нейровизуализационном исследовании или на аутопсии. Они обычно неопасны, но могут располагаться вблизи кавернозных мальформаций, вероятность кровотечения из которых в таких случаях существенно повышается.

Интракраниальные аневризмы

В зависимости от формы и этиологии различают мешотчатые, микотические, травматические, опухолевые, люэтические, атеросклеротические и расслаивающие итракраниальные аневризмы. Наиболее часто встречаются мешотчатые аневризмы. Интракраниальные аневризмы у детей редко проявляются клинически, однако, по данным одного крупного исследования, из 3000 больных с большой интракраниальной аневризмой примерно 2 % были в возрасте моложе 19 лет. Возрастная кривая интракраниальных аневризм имеет двухфазный характер: вероятность их клинического проявления наибольшая в возрасте до 2 лет и после 10 лет. У детей аневризмы чаще локализуются в бассейне задних мозговых артерий и в области бифуркации внутренней сонной артерии; кроме того, у детей чаще, чем у взрослых, встречаются гигантские аневризмы. Примерно в 5 % случаев у детей с интракраниальной аневризмой выявляют еще одну или более аневризм. Эта частота множественных аневризм у детей меньше, чем у взрослых. Однако риск развития других аневризм у детей в более позднем возрасте не известен.

Микотические аневризмы стали встречаться реже, что, возможно, связано с уменьшением частоты ревматического поражения сердца, более ранним лечением врожденных пороков сердца и применением антибиотиков при подозрении на инфекционный эндокардит. Тем не менее при субарахноидальных или внутримозговых кровоизлияниях у детей с поражением сердца, хронической легочной инфекцией, а также у инъекционных наркоманов следует заподозрить микотическую аневризму. Множественные септические эмболы могут стать причиной образования множественных микотических аневризм. Так как микотические аневризмы часто образуются в периферических отделах мозговых артерий, то кровоизлияние в паренхиму мозга при этих аневризмах наблюдается чаще, чем при мешотчатых.

При некоторых заболеваниях частота интракраниальных аневризм повышена. К таким заболеваниям относятся коарктация аорты, аутосомно-доминантный поликистоз почек (поликистоз почек взрослого типа), фиброзно-мышечная дисплазия. Аневризмы мозговых артерий у детей с коарктацией аорты обычно проявляются клинически в подростковом или юношеском возрасте. Риск образования аневризмы с аутосомно-доминантным поликистозом почек ниже, чем при коарктации аорты, но и при этом заболевании они редко проявляются в раннем детском возрасте. У больных с фиброзно-мышечной дисплазией риск интракраниальной аневризмы составляет 30–50 %. При синдроме Элерса — Данло типа IV, аутосомно-доминантном заболевании, для которого характерно нарушение синтеза коллагена III типа, повышен риск образования интракраниальных аневризм и расслаивания артериальной стенки. При эластической псевдоксантоме повышен риск образования интракраниальной аневризмы. Как и при синдроме Элерса — Данло, большинство аневризм при эластической псевдоксантоме локализуется в дистальном отделе внутренней сонной артерии.

Тромбоцитопения

Тромбоцитопения наиболее часто развивается как осложнение химиотерапии или бывает проявлением изоиммунной тромбоцитопенической пурпуры. Нетравматическое интракраниальное кровоизлияние в результате тромбоцитопении обычно происходит лишь тогда, когда количество тромбоцитов оказывается меньше 20 000 в мкл-1, хотя даже при резком снижении тромбоцитов спонтанное интракраниальное кровоизлияние наблюдается редко. Среди наблюдавшихся нами 68 детей с нетравматическим кровоизлиянием в мозг тромбоцитопения была наиболее частым фактором риска, но стала причиной кровоизлияния лишь у 11,8 %. Кровоизлияние в мозг при далеко зашедшей изоиммунной тромбоцитопенической пурпуре часто происходит на фоне системной вирусной инфекции, когда увеличивается синтез антитромбоцитарных антител и количество тромбоцитов резко уменьшается. Больным с тромбоцитопенией следует воздержаться от приема аспирина и других дезагрегантов, а также избегать травм головы.

Кровоизлияния при нарушениях свертывания крови

Несмотря на то что гемофилия А и В, обусловленная недостаточностью факторов свертывания VIII и IX, является наиболее частым наследственным заболеванием, которое проявляется интракраниальным кровоизлиянием, другие наследственные коагулопатии также могут стать причиной интракраниального кровоизлияния. К таким коагулопатиям прежде всего относятся недостаточность факторов XIII, V и врожденная афибриногенемия. Риск кровоизлияния зависит не столько от типа коагулопатии, сколько от степени нарушения свертывания крови. Тяжелые приобретенные нарушения свертывания крови возможны при заболеваниях печени, синдромах нарушения всасывания (синдром мальабсорбции) и других заболеваниях и состояниях, приводящих к недостаточности витамина К. Обязательные инъекции новорожденным витамина К в США почти свели к нулю частоту интракраниальных кровоизлияний вследствие недостаточности витамина К. У новорожденных от матерей, принимавших во время беременности противосудорожные препараты, иногда наблюдаются серьезные кровотечения, обусловленные недостаточностью витамин К-зависимых факторов свертывания крови. Этим детям после рождения необходимо вводить высокие дозы витамина К, а матерям в течение 3-го триместра беременности назначить витамины.

Возможность кровоизлияния в ЦНС как осложнение при антикоагулянтной и тромболитической терапии хорошо известна. В исследовании ECASS (European Cooperative Acute Stroke Study) изучалась эффективность внутривенного введения t-PA (тканевого активатора плазминогена) в дозе 1,1 мг/кг (максимальная доза 100 мг), начатого в первые 6 ч после появления симптомов инсульта, по сравнению с плацебо. Разницы в летальности за 30-дневный период лечения между опытной и контрольной (плацебо) группами больных не было, но размер кровоизлияния в мозг в опытной группе был достоверно больше, чем в контрольной. Эффективность лечения t-PA по сравнению с плацебо при инсульте изучалась также Национальным институтом неврологических заболеваний и инсульта (National Institute of Neurological Disorders and Stroke). Препарат вводился в дозе 0,9 мг/кг в первые 3 ч после развития инсульта. При обследовании через 36 ч кровоизлияния в мозг (в том числе смертельные) в группе, получавшей rt-PA, выявлялись чаще, чем в контрольной, хотя летальность в целом в этих двух группах через 90 дней была одинаковой. Таким образом, у больных, получающих тромболитическую терапию t-PA, чаще обнаруживаются внутримозговые гематомы, многие из которых требуют дренирования хирургическим путем.

Из 68 детей с нетравматическими гематомами, наблюдавшихся Al-Jarallah, у 10 (14,7 %) имелось то или иное врожденное или приобретен ное нарушение свертывания крови. У трех из этих больных имелась недостаточность фактора VII, у двух — коагулопатия, обусловленная печеночной недостаточностью, а один получал варфарин.

Интракраниальные опухоли

Богато васкуляризованные первичные интракраниальные опухоли и метастатические очаги могут осложниться кровотечением, которое иногда бывает первым клиническим их проявлением. К опухолям ЦНС, склонным к кровотечению, относятся мультиформная глиобластома, олигодендроглиомы, медуллобластомы и эпендимомы.

Интракраниальные кровоизлияния могут наблюдаться также при аденоме гипофиза, менингиоме и внутримозговых плазмоцитомах. Богато васкуляризованные метастатические опухоли, в частности при хориокарциноме, меланоме, бронхогенном раке и раке почки, также склонны к кровотечению. Из 68 детей с клинико-рентгенологическими признаками внутримозгового кровоизлияния у 9 причиной кровоизлияния оказалась опухоль мозга.

Церебральная амилоидная ангиопатия

Встречается как спорадическая форма церебральной амилоидной ангиопатии (ЦАА) с внутримозговыми кровоизлияниями, так и семейная. Спорадическая форма более распространенная и характеризуется локальными отложениями β-амилоидного белка в медии и адвентиции артерий среднего калибра и стенке артериол коры и мягкой и паутинной оболочек мозга. При поляризационной микроскопии препаратов, окрашенных конго красным, выявляют свойственные амилоиду светло-зеленое свечение и двойное лучепреломление. ЦАА оказывается причиной спонтанного кровоизлияния в мозг в 10 % случаев. Кровоизлияние часто массивное, иногда множественное и рецидивирующее лобарное и наблюдается у пожилых людей с нормальным АД. Иногда одновременно происходит два кровоизлияния. К другим проявлениям ЦАА относятся быстропрогрессирующая деменция, рецидивирующая преходящая неврологическая симптоматика, эпилептические припадки, острая энцефалопатия, кортикальные инфаркты, множественные петехиальные кровоизлияния, а также признаки лейкоэнцефалопатии при нейровизуализационном исследовании.

ЦАА наблюдается преимущественно у пожилых людей старше 65 лет с признаками деменции или без таковых. Более редкая семейная форма наследуется по аутосомно-доминантному типу и проявляется внутримозговыми кровоизлияниями в молодом возрасте. Это так называемый исландский тип ЦАА. При этом типе ЦАА в сосудах откладывается аномальный микропротеин цистатин С, ингибитор цистеиновой протеазы. Диагноз ставят на основании пониженного уровня цистатина в СМЖ. Описаны редкие спорадические случаи ЦАА, обусловленные мутацией гена цистатина С. Другим типом наследственной ЦАА является голландский. Он характеризуется отложением в стенке артерий коры и оболочек мозга β-амилоида. Причиной заболевания считают точечную мутацию в гене, кодирующем белок-предшественник β-амилоида, в результате которой в β-амилоиде в 22-й позиции Glu оказывается замещенным Gln.

Кровоизлияния могут быть поверхностными, подкорковыми или лобарными и чаще происходят в теменно-затылочную область. Базальные ядра и ствол мозга обычно не поражаются. Сравнительно редко кровоизлияние происходит в мозжечок. Заболевание не связано с системным амилоидозом или парапротеинемией. Недавно была показана важная роль в развитии ЦАА при болезни Альцгеймера аллеля аполипопротеина Е-ε4 (АРОЕ-ε4). Показано также, что аллель APOE-ε4 способствует внутримозговым кровоизлияниям, связанным с ЦАА.

Лечение больных с внутримозговым кровоизлиянием и подозрением на ЦАА часто нейрохирургическое. Некоторые авторы считают, что дренирование внутримозговой гематомы не влияет на выживаемость. Более того, по их мнению, замещение сократительных элементов стенки артерий коры головного мозга и его оболочек β-амилоидом приводит к чрезмерной кровоточивости во время операции и затрудняет гемостаз. Однако по мнению других исследователей, оперировать больных ЦАА не опасно, а дренирование внутримозговой гематомы у них приводит к клиническому улучшению. Прежде чем назначить антикоагулянтную или тромболитическую терапию больным с инсультом, следует исключить ЦАА. Необходимо воздержаться также от назначения этим больным дезагрегантов.

Факторы риска ишемического инсульта

Кардиогенная эмболия

Кардиогенная эмболия у взрослых становится причиной ишемического инсульта в 15 % случаев. У молодых взрослых ишемический инсульт бывает обусловлен кардиогенной эмболией в четверти случаев. У взрослых наиболее частыми причинами кардиоэмболического инсульта являются мерцательная аритмия и ИБС, у молодых взрослых спектр поражений сердца более широк.

Кардиальные причины инфаркта мозга у молодых людей:

— врожденные пороки;

— дефект межпредсердной перегородки или аневризма;

— коарктация аорты;

— аномалия Эбштейна;

— синдром Эйзенменгера;

— дефект АВ-перегородки;

— гипоплазия левого желудочка;

— открытый артериальный проток;

— открытое овальное окно;

— атрезия легочного ствола;

— стеноз легочной артерии;

— тетрада Фалло;

— транспозиция магистральных артерий;

— общий артериальный ствол;

— интракардиальные опухоли (миксома, рабдомиома);

— дефект межжелудочковой перегородки;

— клапанные пороки сердца:

а) врожденные;

б) ревматические;

— имплантированные протезы клапанов;

— пролапс митрального клапана;

— инфекционный эндокардит;

— асептический тромбоэндокардит;

— эндокардит Либмана — Сакса;

— кальциноз клапанов;

— патологические изменения хордального аппарата митрального клапана;

— нарушение ритма сердца;

— мерцательная аритмия;

— наджелудочковая тахикардия;

— синдром слабости синусового узла;

— другие кардиальные причины;

— миокардит;

— кардиомиопатия;

— синдром Кирнса — Сейра;

— инфаркт миокарда;

— болезнь Кавасаки;

— вмешательства на сосудах;

— экстракорпоральная мембранная оксигенация;

— операции на сердце;

— катетеризация сердца.

Врожденные пороки сердца — наиболее частая причина ишемического инсульта у детей. У молодых взрослых эта причина отмечается редко, что объясняется тенденцией выполнения хирургической коррекции пороков сердца в раннем детском возрасте. По данным канадского регистра ишемических инсультов у детей (Canadian Pediatric Ischemic Stroke Registry), заболевание сердца имелось у 24 % детей с артериальным инсультом. Сложную проблему представляют комбинированные поражения сердца, но особенно важную роль в развитии ишемического инсульта играют цианотические пороки, сопровождающиеся полицитемией, которая повышает риск как эмболии, так и тромбоза.

Ревматическое поражение сердца в настоящее время вследствие широкого применения антибиотиков для лечения стрептококковой инфекции встречается реже, тем не менее в целом в мире оно продолжает еще оставаться относительно частой причиной ишемического инсульта у детей и молодых взрослых. Риск системной тромбоэмболии на протяжении жизни у лиц с ревматическим митральным стенозом составляет 20 %, причем риск значительно возрастает при развитии мерцательной аритмии. Пролапс митрального клапана (ПМК), несмотря на широкую распространенность, редко бывает причиной эмболического инсульта, а у большинства молодых взрослых с ПМК, которые перенесли инфаркт мозга, причина ишемии мозга, как правило, другая. Эмболический инсульт развивается также у лиц, перенесших операцию по протезированию клапанов сердца.

Эмболический инсульт, обусловленный нарушением ритма сердца, у детей и молодых взрослых наблюдается редко. Мерцательная аритмия для них нехарактерна, хотя может развиться при гипертиреозе, ревматическом клапанном пороке сердца, после операций на сердце, а также в виде самостоятельной патологии. Синдром слабости синусового узла у молодых взрослых — редкость. У больных с этим синдромом системная эмболия может развиться даже после имплантации электрокардиостимулятора. Блокада сердца часто бывает обусловлена синдромом Кирнса — Сейра.

И инфаркт миокарда, и кардиомиопатия увеличивают риск эмболического инсульта. Инфаркт миокарда не является редкостью у лиц среднего возраста, но наблюдается также у молодых взрослых, у которых имеются специфические факторы риска. Инфаркт миокарда может развиться у детей с кальцифицирующей коронарной артериопатией, узелковым периартериитом и болезнью Кавасаки. Кардиомиопатия — частое проявление атаксии Фридрейха, миодистрофии Дюшенна, миодистрофии Беккера, конечностно-поясной миодистрофии, плече-лопаточно-лицевой миодистрофии, миодистрофии Эмери — Дрейфуса, миотонической дистрофии и других врожденных миопатиях. Митохондриальные болезни иногда проявляются дилатационной кардиомипатией. Кардиомиопатия при болезни Чагаса может осложниться развитием аневризмы верхушки сердца.

Миксома сердца — наиболее частая опухоль сердца у молодых взрослых, у детей преобладает рабдомиома. Миксома чаще осложняется эмболией, чем рабдомиома, кроме того, у больных с миксомой сердца повышен риск развития аневризм мозговых артерий. Рабдомиома сердца обычно развивается у больных туберозным склерозом. Однако пока в литературе опубликовано лишь несколько случаев инсульта, вызванного рабдомиомой.

Шунтирование крови справа налево может происходить на уровне предсердий (например, при дефекте межпредсердной перегородки (ДМПП) с развитием легочной гипертензии) или желудочков (например, при дефекте межжелудочковой перегородки с развитием легочной гипертензии), или артерий (например, при легочной артериовенозной фистуле). ДМПП — один из наиболее частых пороков сердца, наблюдаемых у взрослых. В зависимости от расположения по отношению к овальной ямке ДМПП делят на первичный (тип ostium primum), вторичный (тип ostium secundum) и высокий, расположенный у устья верхней полой вены (sinus venosus defect). При сбросе крови справа налево тромб может проникнуть через дефект, попасть в системное русло и вызвать так называемую парадоксальную эмболию. Легочные артериовенозные фистулы могут стать причиной парадоксальной эмболии у больных с наследственной геморрагической телеангиэктазией (болезнь Ослера — Вебера — Рандю).

Открытое овальное окно встречается у 35 % людей в возрасте от 1 года до 29 лет, у 25 % людей в возрасте от 30 до 79 лет и у 20 % лиц в возрасте от 80 до 99 лет. Через открытое овальное окно при преходящем повышении давления в правом предсердии происходит шунтирование крови в левые отделы сердца. У лиц с открытым овальным окном чаще наблюдается инсульт неясной этиологии.

Lechat и соавт. исследовали с помощью контрастной ЭхоКГ 60 взрослых в возрасте до 55 лет с ишемическим инсультом без признаков поражения сердца. У 40 % из них было выявлено открытое овальное окно, в то время как в контрольной группе открытое овальное окно имелось лишь у 10 %. При установленной причине инсульта открытое овальное окно имелось у 54 % больных. Аналогично Masi и соавт. выявили открытое овальное окно у 58 % лиц молодого возраста с ишемией мозга. В контрольной группе оно имелось лишь у 11 % обследованных.

Аневризма межпредсердной перегородки представляет собой скрытый источник кардиогенной эмболии мозга. По данным клиники Мейо, аневризмы межпредсердной перегородки чаще бывают изолированными и лишь иногда сочетаются с другими аномалиями развития сердца. Ишемический инсульт или ТИА наблюдаются при этой патологии у 20 % больных. Однако у 75 % этих больных имелись и другие аномалии развития сердца и сосудов. В группе из 36 больных с аневризмой межпредсердной перегородки, наблюдавшихся Белкиным и соавт., у 28 % имели место эпизоды нарушения мозгового кровообращения, а у 90 % при контрастной ЭхоКГ был выявлен патологический сброс крови, который мог быть причиной парадоксальной эмболии, вызвавшей ишемию мозга. По сводным данным нескольких европейских центров, из 78 больных с аневризмой межпредсердной перегородки у 40 % в анамнезе были эмболии мозговых или периферических артерий, однако лишь у 10 % больных аневризма межпредсердной перегородки была единственным источником эмболии. При первых исследованиях выявить корреляцию между морфологическими изменениями в межпредсердной перегородке, размером аневризм и риском эмболии не удалось. Однако, по последним данным, риск инсульта существенно выше при экскурсии стенки аневризмы более 10 мм. Открытое овальное окно и аневризма межпредсердной перегородки часто сочетаются с пролапсом митрального клапана.

Диагностика этих и других пороков развития сердца требует тщательного выяснения анамнеза и объективного исследования, включая чреспищеводную ЭхоКГ. При транскраниальной допплерографии эмбол можно распознать по высокоинтенсивному неустойчивому сигналу. При наблюдении за больными с микотическими аневризмами рекомендуется выполнять церебральную ангиографию.

Лечение. Больным острым инфарктом миокарда, мерцательной аритмией, ревматическим поражением клапанов сердца, а также с имплантированными протезами клапанов для профилактики кардиогенной системной и церебральной эмболии рекомендуется назначить антикоагулянтную терапию. Назначение антикоагулянтов необходимо также при лечении системной эмболии, обусловленной неинфекционным поражением сердца. При инфекционном эндокардите основу лечения составляют назначаемые парентерально пролонгированные антибиотики с бактерицидным действием, при необходимости в некоторых случаях прибегают к хирургическому лечению. Лицам с пролапсом митрального клапана и митральной регургитацией рекомендуется проведение профилактики эндокардита. Больным с миксомой предсердия показано хирургическое иссечение миксомы. Хирургическое лечение показано также больным с врожденными пороками сердца, которые значительно увеличивают риск инсульта. В некоторых случаях устранить врожденный дефект можно с помощью катетерной техники. Вопрос об оптимальном методе лечения открытого овального окна, осложнившегося парадоксальной эмболией, окончательно не решен.

Атеросклероз

Несмотря на то что атеросклероз редко проявляется клинически в возрасте до 40 лет, данные аутопсии показывают, что атеросклеротические изменения в сосудистой стенке появляются уже в детском и юношеском возрасте. При атеросклерозе поражаются преимущественно крупные артерии и артерии среднего калибра, такие как аорта, подвздошные, бедренные, коронарные, мозговые. Факторами риска атеросклероза являются курение, пожилой возраст, принадлежность к мужскому полу, сахарный диабет, высокое систолическое давление, повышенный уровень липидов и липопротеинов в сыворотке крови, ожирение. Значительную роль в прогрессировании атеросклероза играет артериальная гипертензия, она способствует увеличению частоты осложнений, особенно инсульта, и летальности. Сахарный диабет повышает риск ишемического поражения мозга в 2–4 раза. При сочетании сахарного диабета с артериальной гипертензией и гиперлипидемией это повышение значительно больше. Между темпами развития атеросклероза, тяжестью его клинических проявлений и уровнем холестерина и липопротеинов низкой плотности существует прямая корреляция. Риск инфаркта мозга при семейной гиперхолестеринемии повышен. Тесная корреляция имеется также между атеросклерозом и липопротеинами высокой плотности. Высокий уровень липопротеина (а) в сыворотке крови — независимый фактор риска инфаркта мозга. Особую роль в раннем развитии атеросклероза у молодых взрослых играет курение. Тяжелое атеросклеротическое поражение сонных артерий у лиц, курящих 40 лет и более, наблюдается в 3–3,5 раза чаще, чем у никогда не куривших. Пассивное курение также повышает риск атеросклероза. Ожирение предрасполагает к развитию инфаркта мозга опосредованно, так как способствует развитию артериальной гипертензии и сахарного диабета.

Лечение. Медикаментозная коррекция факторов риска, например артериальной гипертензии, сахарного диабета и гиперлипидемии, показана всем больным. Важно правильное питание, употребление продуктов с низким содержанием насыщенных жирных кислот, жира вообще и холестерина. От курения следует отказаться. Прием дезагрегантов снижает риск инсульта, инфаркта миокарда и смерти от сосудистых осложнений примерно на 25 %. Благоприятный эффект перечисленных мер сказывается независимо от возраста, пола, АД и уровня глюкозы в крови.

Аспирин и клопидогрель являются основными препаратами, лежащими в основе вторичной профилактики тромбоэмболического инсульта. В последнее время рекомендуют комбинацию аспирина и дипиридамола. Однако применению этих препаратов у детей препятствует недостаточность данных об их эффективности и безопасности в этом возрасте. Несмотря на то что тиклопидин более эффективен в профилактике рецидивов инсульта по сравнению с аспирином и плацебо, он иногда вызывает тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру и идиосинкратическую нейтропению. Эти осложнения развиваются у 1 % больных в течение первых 3 мес. после начала приема препарата. Поэтому дважды в месяц рекомендуется сдавать кровь на анализ. В настоящее время доза аспирина, рекомендуемая FDA, составляет 50–325 мг/сут для взрослых. У детей для проявления дезагрегантного эффекта достаточно 3 мг/кг/сут, однако эффективность и безопасность этой дозы у них изучены недостаточно. Риск развития синдрома Рейе при этой дозе, по-видимому, невысок. Больным, у которых стеноз сонных артерий превышает 70 % и проявляется клинически, показано хирургическое лечение, но у молодых взрослых такое поражение наблюдается редко.

Расслоение артериальной стенки церебральных сосудов

Расслоение артериальной стенки церебральных сосудов играет важную роль в развитии инсульта у детей и молодых взрослых. Диагностика этого осложнения неуклонно улучшается. Расслоение обусловлено проникновением крови под интиму и последующим распространением интрамуральной гематомы вдоль артерии. Расслоение артериальной стенки может вызвать преходящую ишемию сетчатки, полушария мозга или мозжечка, появление синдрома Горнера, гемикранию, симптомы поражения черепных нервов, инфаркт мозга или субарахноидальное кровоизлияние. Неврологическая симптоматика может появиться сразу после расслоения, если происходит окклюзия артерии, или позже в результате эмболии из места расслоения.

Расслоение стенки экстракраниального отдела внутренних сонных артерий происходит чаще, чем позвоночных и интракраниального отдела сонных артерий. Фуллертон и соавт. нашли в англоязычной литературе описание 118 случаев расслоения артериальной стенки у лиц моложе 18 лет. По их данным, в 74 % случаев расслоение затрагивало передний отдел артериального русла, и у всех больных при поступлении были симптомы ишемии мозга.

Расслоение артериальной стенки обычно происходит в результате тупой травмы или проникающих ранений. Однако возможность расслоения после незначительной травмы, а также спонтанного расслоения свидетельствует о том, что стенка артерии может быть изначально дефектной. Расслоение артериальной стенки чаще наблюдается при фиброзно-мышечной дисплазии, синдроме Марфана, синдроме Элерса — Данло типа IV, коарктации аорты, кистозном медионекрозе, патологической извитости артерии, синдроме мойя-мойя, фарингеальной инфекции, сифилитическом артериите и недостаточности α-антитрипсина. Описаны многочисленные случаи расслоения артериальной стенки у детей после перитонзиллярной травмы, например, после падения ничком с каким-либо предметом во рту (палочка от мороженого, зубная щетка, карандаш и т.д.).

Риск повторного расслоения артериальной стенки составляет примерно 1 % в год, но он выше у молодых взрослых и у лиц с отягощенным семейным анамнезом. По данным Фуллертона, при расслоении стенки позвоночной артерии рецидив не был отмечен ни у одного больного, в то время как при расслоении стенки сонной артерии частота рецидивов достигла 10 %. Расслоение стенки позвоночной артерии в 87 % случаев произошло у мальчиков. Как и у взрослых, у детей и молодых взрослых расслоение стенки позвоночной артерии в большинстве случаев происходило на уровне позвонков C I – II .

Частота расслоения артериальной стенки, приводимая в литературе, по-видимому, занижена, так как диагностировать его удается не всегда. Возможность расслоения следует иметь в виду во всех случаях ТИА и инфаркта мозга у детей и молодых взрослых, особенно при отсутствии факторов риска. На артериограммах отмечается симптом «струны», симптом «бус», двойной просвет, короткий стеноз с гладкой интимой, окклюзия пораженной артерии и/или образование ложной аневризмы. МРТ с высокой степенью разрешения и магнитно-резонансная артериография (МРА) позволяют получить ценную диагностическую информацию и в некоторых случаях могут заменить обычную церебральную ангиографию. Выявить расслоение артериальной стенки и проследить за его динамикой можно также с помощью УЗИ.

Лечение. Консервативное лечение включает внутривенное введение гепарина с последующей антикоагулянтной терапией варфарином в течение 3–6 мес. Дозу варфарина подбирают таким образом, чтобы поддерживать MHO на уровне 2,0–3,0. Дезагреганты при расслоении артериальной стенки применяют реже, хотя преимущество антикоагулянтов у таких больных не доказано. Хирургическое лечение показано в некоторых случаях, когда консервативное лечение не дает желаемого результата. Оно заключается в перевязке проксимального отдела артерии, экстраинтракраниальном шунтировании. Некоторым больным удается имплантировать стент.

Фиброзно-мышечная дисплазия

Фиброзно-мышечная дисплазия (ФМД) представляет собой сегментарное неатероматозное, невоспалительное поражение артерий среднего и малого калибра неясной этиологии. К основным морфологическим изменениям при ФМД относятся фиброплазия интимы, гиперплазия и фиброплазия медии, перимедиальная дисплазия. ФМД наблюдается преимущественно у женщин молодого и среднего возраста. Описаны случаи семейной формы заболевания. В большинстве случаев поражение протекает бессимптомно, но иногда выявляют сосудистый шум над сонными артериями, симптомы преходящей ишемии сетчатки или мозга, у некоторых пациентов развивается инфаркт мозга или субарахноидальное кровоизлияние. ФМД может осложниться расслоением артериальной стенки. Ишемия мозга при ФМД обычно бывает связана со стенозом пораженной артерии или артериоартериальной тромбоэмболией.

Для подтверждения диагноза выполняют ангиографию. На ангиограммах пораженная артерия имеет характерный вид, напоминающий нитку бус. При ФМД чаще поражается шейный отдел внутренней сонной артерии на уровне позвонка СII. В двух третях случаев поражение бывает двусторонним. Позвоночные артерии и интракраниальный отдел внутренних сонных поражаются реже.

Лечение. Вопрос об оптимальном методе лечения ФМД сонных и позвоночных артерий остается открытым. Учитывая «доброкачественное» течение заболевания, мы рекомендуем назначать больным дезагреганты. Необходимость в хирургическом лечении возникает редко. Каротидная баллонная ангиопластика обычно дает хороший результат.

Мойя-мойя

Мойя-мойя — хроническая невоспалительная васкулопатия мозговых артерий с преимущественным вовлечением в процесс внутренней сонной, реже — других артерий мозга. Поражение сопровождается прогрессирующей окклюзией артерии с телеангиэктатическим расширением дистальных сосудов, выполняющих функцию коллатералей, сеть которых на ангиограммах напоминает клубы дыма (по-японски «мойя-мойя»). Мойя-мойя, скорее, является рентгенологическим синдромом, чем клиническим. Часто в случаях, когда выявляют описанные выше изменения, но причина их остается неясной, говорят о болезни мойя-мойя, в то время как больным, у которых эти изменения можно объяснить воздействием того или иного фактора риска, ставят диагноз синдрома мойя-мойя. Мойя-мойя распространена повсюду, но чаще встречается в странах Азии. По данным на 1995 г., в Японии насчитывалось 4000 больных мойя-мойя.

Клиническая картина мойя-мойя зависит от возраста больного, темпов развития окклюзии мозговых артерий, степени развития коллатерального сосудистого русла и локализации очага инфаркта. Мойя-мойя может проявиться ТИА, альтернирующим гемипарезом, головной болью, судорогами, непроизвольными движениями, нарушением интеллекта, инфарктом мозга, интракраниальным кровоизлиянием. Нарушение интеллекта наблюдается более чем у половины детей; почти у всех больных, у которых первые признаки мойя-мойя появились в возрасте до 4 лет, отмечается прогрессирующее нарушение интеллекта. В отличие от детей для взрослых наряду с повышенным риском ишемического инсульта характерен высокий риск субарахноидального кровоизлияния и кровоизлияния в мозг. Гипервентиляция, например, при плаче, может стать причиной ишемии мозга или эпилептического припадка.

Примерно у 10 % больных мойя-мойя кто-либо из членов семьи страдает этим заболеванием. По-видимому, заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу и характеризуется низкой пенетрантностью патологического гена, который, как считают, локализуется на коротком плече 3-й и длинном плече 17-й хромосом (3р24.2-26 и 17q25). В патогенезе заболевания, возможно, играет роль повышение уровня фактора роста фибробластов. Синдром мойя-мойя может быть связан с рядом заболеваний и патологических состояний. При некоторых из них (болезнь Дауна, состояние после рентгеновского облучения головы, СКА, нейрофиброматоз) эта связь устойчивая, в других случаях (например, при туберкулезном менингите, лептоспирозе, туберозном склерозе, фиброзно-мышечной дисплазии, узелковом периартериите, синдроме Марфана, эластической псевдоксантоме, β-талассемии, анемии Фанкони, синдроме Аперта, недостаточности фактора XII, гликогенозе типа I, недостаточности NADH-коэнзим Q-редуктазы) такая связь прослежена лишь в нескольких клинических наблюдениях.

Японский комитет по изучению спонтанных окклюзий виллизиева круга предложил следующие критерии диагностики мойя-мойя: 1) стеноз бифуркации внутренней сонной (С₁) и проксимального отдела передней мозговой (А₁) и средней мозговой (М₁) артерий; 2) расширение артерий в области основания мозга, выполняющих функцию коллатералей; 3) двусторонний характер поражения. У больных, у которых имеются факторы риска мойя-мойя, диагностируют синдром мойя-мойя. Если на ангиограммах характерные изменения выявляют лишь на одной стороне, а упомянутые выше заболевания и синдромы отсутствуют, диагноз мойя-мойя имеет предположительный характер.

Диагноз мойя-мойя основывается на четких ангиографических признаках стеноза или окклюзии мозговой артерии и вторичного расширения коллатеральной сосудистой сети. В классических случаях бывает поражена внутренняя сонная артерия, реже в процесс вовлекаются другие мозговые артерии. Возможно образование артериальных аневризм. Хотя наиболее информативным методом диагностики является традиционная ангиография, диагноз часто удается поставить на основании МРА. ТКДГ — также эффективный метод диагностики, ее применяют и для послеоперационного наблюдения за состоянием мозгового кровообращения. Характерным признаком заболевания при ЭЭГ является замедление ритма фоновой активности после прекращения гипервентиляции (феномен восстановления).

Лечение. Для улучшения кровоснабжения мозга были разработаны различные варианты шунтирующих операций, однако вопрос о том, какой из них наиболее эффективный, остается открытым. У некоторых больных после операции удается продемонстрировать наполнение интракраниальных артерий через вновь сформированные пути коллатерального кровотока, но без проведения контролируемых исследований трудно быть уверенным, что операция улучшает не только рентгенологическую картину, но и исход заболевания. Детям младшего возраста, которые нуждаются в хирургическом лечении, часто выполняют непрямое шунтирование (энцефалодуроартериосинангиоз — EDAS), при котором лоскут апоневротического шлема на ножке, через которую проходит ветвь поверхностной височной артерии, подшивают к твердой мозговой оболочке, обеспечивая тем самым дополнительный путь коллатерального кровотока. В остальных случаях, когда артерии имеют больший диаметр, выполняют прямое шунтирование, накладывая анастомоз между поверхностной височной и средней мозговой артериями. Реваскуляризирующие операции у больных с интракраниальным кровоизлиянием не столь эффективны. Принимая во внимание, что у многих больных состояние улучшается и без хирургического вмешательства, последнее обычно выполняют в тех случаях, если симптомы ишемии мозга усугубляются или резерв мозгового кровотока по данным ОФЭКТ или ПЭТ падает ниже определенного уровня.

Для лечения используют также дезагреганты, блокаторы кальциевых каналов (никардипин, нифедипин, верапамил, флунаризин), кортикостероиды, вазодилататоры и растворы низкомолекулярных декстранов.

Васкулиты

Церебральный васкулит бывает проявлением различных инфекций и неинфекционных воспалительных заболеваний. Возможность церебрального васкулита следует иметь в виду у детей и молодых взрослых с ишемическим или геморрагическим инсультом, больных с рецидивным инсультом, ишемическим или геморрагическим инсультом с энцефалопатией и больных с инсультом, у которых отмечаются повышение температуры тела, многоочаговая неврологическая симптоматика, необъяснимые поражения кожи, гломерулопатия или высокая СОЭ. К другим клиническим проявлениям церебрального васкулита относятся головная боль, эпилептические припадки и нарушение когнитивной функции.

Классификация церебральных васкулитов

1. Инфекционный васкулит:

— бактериальный, грибковый, паразитарный;

— вызванный спирохетами (сифилис, болезнь Лайма);

— вирусный, риккетсиозный, микобактериальный, амебный;

— некротизирующий васкулит;

— узелковый периартериит;

— гранулематоз Вегенера;

— аллергический гранулематозный ангиит (синдром Черджа — Стросс);

— некротизирующие системные «перекрывающиеся» синдромы;

— лимфоматоидный гранулематоз;

— васкулит при диффузных болезнях соединительной ткани;

— СКВ;

— ревматоидный артрит;

— системная склеродермия;

— синдром Шегрена.

2. Васкулит при других системных заболеваниях:

— болезнь Бехчета;

— неспецифический язвенный колит;

— саркоидоз;

— генерализованный хондролитический перихондрит;

— болезнь Кольмейера — Дего;

— гигантоклеточный артериит;

— болезнь Такаясу;

— височный артериит;

— аллергические васкулиты;

— болезнь Шенлейна — Геноха;

— эссенциальная смешанная криоглобулинемия;

— прочие васкулиты;

— васкулиты при опухолях;

— синдром Когана;

— дерматомиозит/полимиозит;

— лимфопролиферативный синдром, сцепленный с Х-хромосомой;

— облитерирующий тромбангиит;

— болезнь Кавасаки;

— первичный васкулит ЦНС.

Причиной интракраниального васкулита и инсульта может быть менинговаскулярный сифилис. Серьезной медико-социальной проблемой в развивающихся странах является туберкулез. Эндартериит, наблюдающийся при этом заболевании, может стать причиной инсульта. У больных с иммунодефицитами часто развивается грибковая инфекция. Грибковый артериит может привести к формированию истинных и ложных артериальных аневризм. Тромбы, образующиеся в этих аневризмах, могут стать причиной инфаркта мозга. Осложнения острого гнойного менингита включают интракраниальный артериит и тромбофлебит. При простом герпесе возможно развитие вирусного некротизирующего артериита, сходного по своим проявлениям с гранулематозным ангиитом. Инфаркт мозга может быть осложнением СПИДа, менинговаскулярного сифилиса, инфекционного эндокардита, аневризмы крупных мозговых артерий, асептического тромботического эндокардита, антикардиолипинового синдрома, состояний, сопровождающихся повышением свертывания крови.

Геморрагический инсульт у детей, больных СПИДом, развивается обычно на фоне иммунной тромбоцитопении. Окклюзия крупных мозговых артерий может быть следствием паразитарных инвазий (амебный менингоэнцефалит, личиночная стадия тениоза (Tenia solium)). Причиной окклюзии мозговых артерий могут быть и другие инфекции, например вызванная Mycoplasma pneumoniae, вирусом Коксаки 9, а также калифорнийский энцефалит, эпидемический паротит, боррелиоз, болезнь кошачьих царапин.

К развитию ишемического инсульта предрасполагает также токсикомания (например, вдыхание клея). Он может развиться как осложнение различных системных васкулитов. Некротизирующий парафарингеальный фасцит может осложниться окклюзией одной или обеих сонных артерий. Инсульт у больных СКВ может быть следствием кардиогенной эмболии (эндокардит Либмана — Сакса), образования антифосфолипидных антител, васкулопатии, реже — иммунного васкулита. Болезнь Такаясу (неспецифический аортоартериит) чаще наблюдается у молодых женщин мексиканского происхождения или имеющих предков — выходцев из Азии, реже заболевают представители других этнических групп. В типичных случаях отмечается отсутствие пульса на сонных или лучевых артериях, сосудистый шум над шейными артериями, асимметрия АД на руках и высокая СОЭ. Диагноз можно подтвердить с помощью МРА, однако более точным методом диагностики является аортография. Наконец, инсульт может развиться в результате изолированного ангиита ЦНС.

Лечение. В лечении большинства системных васкулитов, васкулитов при ревматологических синдромах и первичного васкулита ЦНС применяют кортикостероиды и цитотоксические препараты. Пульс-терапия циклофосфамидом с успехом применялась в лечении изолированного ангиита ЦНС у детей. Больным с неактивной фазой артериита Такаясу и выраженным снижением мозгового кровотока может потребоваться реконструктивная сосудистая операция.

Мигрень

Сама по себе мигрень редко становится причиной инсульта. Однако она настолько распространенное заболевание, что вероятность того, что больной, перенесший инсульт, может страдать мигренью, весьма велика. У большинства больных мигренью, перенесших инсульт, можно выявить один или несколько факторов риска инсульта, таких как прием пероральных контрацептивов, курение, гиперлипидемия. Необходимы строгие диагностические критерии мигренозного инфаркта мозга или, как его называли в прошлом, осложненной мигрени.

Диагностические критерии мигренозного инфаркта мозга:

— диагностированная ранее мигрень с аурой;

— развитие инфаркта мозга во время типичных приступов мигрени;

— симптомы инфаркта, подтвержденного методами нейровизуализации, полностью проходят в течение 7 дней после появления;

— другие причины инфаркта мозга должны быть исключены.

Диагноз инфаркта мозга у молодых людей с мигренью в анамнезе можно поставить лишь в том случае, если все другие причины неврологической симптоматики исключены. Симптомы, идентичные проявлениям мигрени, могут быть обусловлены васкулитом, АВМ и другой патологией, поэтому больных мигренью, у которых развился инсульт, следует подвергнуть тщательному обследованию, включая церебральную артериографию. Особенно важно такое обследование при геморрагическом инсульте. Инфаркт мозга, осложняющий течение мигрени, обычно локализуется в заднем сосудистом бассейне мозга, в то время как при эмболическом инсульте очаг поражения локализуется в переднем сосудистом бассейне.

Несмотря на значительную роль наследственной предрасположенности в этиологии мигрени, она, по-видимому, является полигенетическим заболеванием. У одних больных мигренью риск развития инсульта больше, чем у других. Недавно удалось локализовать ген семейной гемиплегической мигрени на хромосоме 19, который расположен вблизи гена церебральной аутосомно-доминантной артериопатии с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией (CADASIL). Можно предположить, что у больных с тяжелым течением мигрени вероятность развития стойкого неврологического дефицита повышена, однако это предположение еще не подтверждено.

Ген, ответственный за развитие CADASIL, идентифицирован в локусе 19q12. Это заболевание характеризуется повторным развитием мелких, глубоко расположенных очагов инфаркта, подкорковой деменцией и неамилоидной лейкоэнцефалопатией; у многих больных наблюдаются повторные приступы мигренозных болей. Повторные приступы мигренозных болей, сопровождающихся рвотой, характерны также для митохондриальной энцефаломиопатии, лактат-ацидоза и инсультоподобной эпилепсии (синдром MELAS). Инфаркт мозга при синдроме MELAS чаще развивается в задней части полушария мозга, однако строгого соответствия между его локализацией и зоной кровоснабжения той или иной мозговой артерии не отмечается. При синдроме MELAS первые симптомы появляются в детском или юношеском возрасте, в то время как CADASIL клинически проявляется во взрослом периоде.

Лечение. У больных, которые для профилактики мигренозных приступов принимают блокаторы β-адренорецепторов, после развития мигренозного инфаркта мозга эти препараты следует отменить и не назначать в дальнейшем. При отсутствии противопоказаний мы обычно применяем верапамил в сочетании с аспирином.

Гемоглобинопатии

Несмотря на то что инсульт иногда развивается как следствие различных типов гемоглобинопатии, наиболее часто причиной инсульта бывает гомозиготная форма серповидно-клеточной гемоглобинопатии. По данным Бачкарана и соавт., из наблюдавшихся ими больных с серповидно-клеточной гемоглобинопатией в первые 14 лет жизни ишемический инфаркт мозга развился у 5 %, а по данным уже других авторов, к 45-летнему возрасту инфаркт мозга в анамнезе отмечается у 25 % больных. Более того, вероятность второго инсульта резко возрастает, достигая 50 %. В 12 % случаев больные серповидно-клеточной гемоглобинопатией умирают от инсульта. В большинстве случаев развивается ишемический инфаркт мозга, однако наблюдаются также случаи внутримозгового и субарахноидального кровоизлияния.

При серповидно-клеточной гемоглобинопатии поражаются как крупные, так и мелкие мозговые артерии, но наиболее выраженные изменения отмечаются в дистальном отделе внутренних сонных артерий и отходящих от них ветвях. Увеличение скорости мозгового кровотока при транскраниальной допплерографии у больных серповидно-клеточной гемоглобинопатией указывает на повышенный риск инсульта. В рандомизированном многоцентровом контролируемом исследовании (исследование STOP) у больных серповидно-клеточной гемоглобинопатией с повышенным риском инсульта, выявленным на основании ТКДГ, сравнивались профилактические гемотрансфузии со стандартной терапией. Результаты исследования показали, что, во-первых, увеличение усредненного кровотока, определенного методом ТКДГ, свидетельствует о значительном повышении риска инсульта при серповидно-клеточной гемоглобинопатии и, во-вторых, периодические гемотрансфузии значительно снижают риск инсульта у этих больных.

Лечение. Исследование STOP убедительно показало, что риск первого инсульта при периодических гемотрансфузиях у больных СКА снижается на 90 %. Однако длительные гемотрансфузии чреваты перегрузкой железа и, если не принять эффективных мер по его выведению, могут стать причиной смерти от тяжелого нарушения функции сердца и печени. Назначение железосвязывающих препаратов позволяет уменьшить риск гемосидероза, но они не всегда переносятся больными. Прекращение ежемесячных гемотрансфузий вновь приводит к резкому повышению риска инсульта. Назначение гидроксимочевины способствует уменьшению частоты болевых кризов, но влияние этого препарата на риск инсульта пока неясно. В отдельных случаях хороший результат дает трансплантация костного мозга.

Другие заболевания крови

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура характеризуется лихорадкой, микроангиопатической гемолитической анемией, нарушением функции почек и непостоянной неврологической симптоматикой. К неврологическим проявлениям относятся спутанность сознания, кома, припадки, афазия, гемиплегия, отек дисков зрительных нервов. Эти проявления обусловлены диффузным образованием гиалиновых микротромбов в мелких артериях мозга. При макроскопическом исследовании мозга выявляют ишемические изменения, внутримозговые и субарахноидальное кровоизлияния. У больных ночной пароксизмальной гемоглобинурией обнаруживают тромбоз вен, реже — артерий. Истинная полицитемия, эссенциальная тромбоцитемия и ДВС-синдром могут стать причиной инфаркта мозга и интракраниального кровоизлияния. К редким причинам инсульта относится синдром повышенной вязкости крови, который может развиться при миеломной болезни и макроглобулинемии Вальденстрема.

Повышение свертывания крови

Для ряда заболеваний крови характерен высокий риск ишемического инсульта. Повышение свертывания крови бывает причиной ишемического инсульта у 2–7 % молодых больных. Состояние гиперкоагуляции следует заподозрить у больных с повторными эпизодами тромбоза глубоких вен, рецидивирующей тромбоэмболией легочной артерии, тромбозом у близких родственников, венозным или артериальным тромбозом необычной локализации, а также в случае тромбоза у детей, подростков и молодых взрослых.

Заболевания, для которых характерно состояние гиперкоагуляции:

1. Первичное состояние гиперкоагуляции:

— недостаточность антитромбина III;

— резистентность к активированному протеину С с мутацией фактора Va (лейденский) или без нее;

— нарушение фибриногена;

— нарушение фибринолитической системы;

— гомоцистинурия;

— наличие в крови волчаночных антикоагулянтов и антикардиолипиновых антител;

— недостаточность протеина С;

— недостаточность протеина S;

— серповидно-клеточная анемия.

2. Вторичное состояние гиперкоагуляции при некоторых приобретенных заболеваниях и состояниях:

— злокачественные опухоли;

— беременность и послеродовый период;

— прием пероральных контрацептивов;

— синдром гиперстимуляции яичников;

— лечение другими гормонами (например, анаболическими, эритропоэтином);

— нефротический синдром;

— истинная полицитемия;

— первичная тромбоцитемия;

— ночная пароксизмальная гемоглобинурия;

— сахарный диабет;

— гиперлипидемия;

— гепарин-индуцированная тромбоцитопения;

— повышенная вязкость крови;

— застойная сердечная недостаточность;

— тромбоцитарная тромбоцитопеническая пурпура;

— химиотерапия (например, L-аспарагиназой, митомицином).

Развитию ишемии мозга способствуют многие заболевания крови, включая недостаточность антитромбина III, протеинов S и С, резистентность к активированному протеину С, антифосфолипидный синдром. Антифосфолипидный синдром вызывает ишемию мозга у молодых взрослых. Патогенез тромбоза при этом синдроме недостаточно ясен. Возможно, он является следствием образования простациклина или подавления активации протеина С. Кроме того, эти антитела, возможно, поражают тромбоциты, подавляют образование эндотелиального релаксирующего фактора и, возможно, также ингибируют внутренний путь фибринолиза, опосредуемый прекалликреином. Показана роль антифосфолипидных антител при невынашивании беременности, тромбоцитемии, ложноположительной реакции Вассермана, сетчатом ливедо. Антифосфолипидные антитела могут стать также причиной тромбоза мозговых и коронарных артерий и артерий сетчатки, тромбоэмболии периферических артерий, а также венозного тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии. Однако для подтверждения роли антифосфолипидных антител в развитии инсульта нужны дополнительные исследования.

Инсульт часто осложняет течение злокачественных опухолей, а иногда он бывает первым их проявлением. Инсульт развивается главным образом при лимфомах и раке. У многих больных со злокачественной опухолью причиной инфаркта мозга бывает повышенная свертываемость крови, асептический тромбоэндокардит, неметастатический тромбоз вен мозга, опухолевая эмболия, лучевая васкулопатия и церебральный ангиит.

Гипопротромбинемия наблюдается при геморрагической болезни новорожденных, неполноценном питании, полном парентеральном питании, спру, синдроме короткой кишки и других синдромах нарушенного всасывания, недостаточности α₁-антитрипсина, далеко зашедших заболеваниях печени, СКВ, лечении непрямыми антикоагулянтами, салицилатами, антибиотиками широкого спектра действия и гидантоином и его производными.

Риск инсульта у мужчин возрастает с повышением уровня фибриногена. Выявлена тесная корреляция между уровнем фибриногена и другими факторами риска инсульта, в частности курением, артериальной гипертензией, сахарным диабетом, ожирением и уровнем гематокрита. Редкой причиной инсульта является преходящая дисфибриногенемия, возникающая после химиотерапии острого лимфобластного лейкоза.

Риск инсульта в целом повышен у пациенток, принимающих пероральные контрацептивы в дозе 50 мкг и более, с поправкой на другие факторы риска (курение, социальное положение). По данным исследования, проведенного в Дании, риск инсульта у женщин, которые принимают современные пероральные контрацептивы с низким содержанием эстрогенов, выше по сравнению с женщинами, применявшими «старые» контрацептивы, а также не применявшими их никогда (отношение шансов 1,8; 95% доверительный интервал — 1,1–2,9). Однако, по данным Организации охраны здоровья населения, прием современных пероральных контрацептивов с низким содержанием гормонов не вызывает повышения риска ишемического инсульта у женщин в возрасте от 15 до 44 лет. Пероральные контрацептивы с высоким содержанием эстрогенов применяют редко. 96 % женщин, принимающих пероральные контрацептивы, используют препараты, содержание эстрогенов в которых не превышает 50 мкг. Несмотря на появление новых препаратов с низким содержанием эстрогенов, остается неясным, является ли их применение безопасным у курильщиц. В соответствии с программой профилактики инсульта женщинам, которые курят, не следует принимать пероральные контрацептивы.

Прочие факторы риска инсульта

Ряд генетических заболеваний и синдромов повышает риск инсульта, однако в связи с тем, что их распространенность невелика, они часто остаются нераспознанными, а данные об их частоте бывают заниженными.

Генетические причины инсульта

1. Наследственные дислипопротеинемии:

— семейная гипоальфалипопротеинемия;

— семейная гиперхолестеринемия;

— гиперлипопротеинемия типа IV и III;

— танджерская болезнь.

2. Наследственные заболевания соединительной ткани:

— синдром Элерса — Данло типа IV;

— синдром Марфана;

— эластическая псевдоксантома;

— гомоцистинурия (недостаточность цистатионинсинтетазы или метилентетрагидрофолатредуктазы);

— синдром Менкеса.

3. Болезни обмена веществ и митохондриальные болезни:

— метилмалоновая ацидемия;

— пропионовая ацидемия;

— изовалериановая ацидемия;

— глутаровая ацидурия типа II;

— синдром MELAS (митохондриальная энцефалопатия, лактат-ацидоз, инсультоподобные эпизоды);

— синдром MERRF (миоклонус-эпилепсия, «рваные» красные волокна);

— перекрестный синдром MERRF/MELAS;

— синдром Кирнса — Сейра;

— подострая некротизирующая энцефаломиелопатия (синдром Ли);

— недостаточность 11-β-кеторедуктазы и 17-α-гидроксилазы;

— недостаточность орнитинтранскарбамилазы.

4. Другие генетические заболевания:

— нейрофиброматоз;

— синдром Хатчинсона — Гилфорда;

— синдром Сузака;

— болезнь Фабри (недостаточность α-галактозидазы).

Гомоцистинурия — редкая причина инсульта. Она проявляется марфаноподобной конституцией, эритемой на щеках, подвывихом хрусталика, атрофией зрительных нервов, психическими расстройствами, умственной отсталостью, судорогами. Повышенный уровень гомоцистеина в плазме крови является независимым фактором риска нарушения мозгового кровообращения, окклюзии коронарных и периферических артерий.

Инфаркт мозга является одним из осложнений митохондриальных энцефаломиопатий (синдромы MELAS, MERRF, Кирнса — Сейра). Митохондриальные энцефалопатии следует заподозрить у больных с рефрактерным судорожным синдромом, повторными инсультами, лактат-ацидозом или дыхательной недостаточностью. К наиболее частым клиническим проявлениям синдрома MELAS относятся нормальное развитие детей до манифестации болезни, деменция, эпизодическая рвота, головная боль, потеря слуха. Хирано и Павлакис выделяют шесть основных симптомов: непереносимость физических нагрузок, начало болезни в возрасте до 40 лет, судороги, наличие «рваных» красных волокон при морфологическом исследовании, лактат-ацидоз, инсультоподобные эпизоды. Болезнь начинается остро, иногда с повышения температуры тела, симптомы ее могут иметь неустойчивый характер. Причин инсультоподобных эпизодов, по-видимому, несколько. Нарушенный обмен веществ в клетках, приводящий к патологическим изменениям в мелких сосудах мозга, может отрицательно сказаться на кровообращении в коре мозга либо непосредственно, в результате окклюзии капилляров, либо опосредованно, в результате нарушения механизмов ауторегуляции. Сопутствующие поражения, например кардиомиопатия, могут усугубить патологические изменения в коре мозга у больных с митохондриальной ангиопатией. Играет ли нарушение функции митохондрий непосредственную роль в развитии инсультоподобных эпизодов, предстоит выяснить. Причиной инсультов при синдроме Кирнса — Сейра, по-видимому, является кардиогенная эмболия мозговых артерий.

Болезнь Фабри — редкое наследственное, сцепленное с полом заболевание, в основе которого лежит недостаточность α-галактозидазы. К клиническим проявлениям его относятся помутнение хрусталика, ангиокератомы, локализующиеся преимущественно в области бедер, мошонки и пупка, акропарестезии, почечная недостаточность. Часто наблюдаются осложнения в виде артериальной гипертензии, ишемии миокарда и мозга.

Микроангиопатия мозга, сетчатки и внутреннего уха (синдром Сузака) — редкий синдром, вызванный нарушением микроциркуляции и поражающий главным образом женщин молодого возраста. Синдром не связан с артериальной гипертензией или сахарным диабетом и характеризуется окклюзией артериол мозга, сетчатки и внутреннего уха, приводящей к развитию энцефалопатии, потере зрения, нарушению функции вестибулярного аппарата и асимметричной нейросенсорной тугоухости. При биопсии мозга выявляют мультифокальные микроинфаркты как в сером, так и в белом веществе мозга. Этиология синдрома неизвестна, но, по-видимому, существенную роль в патогенезе его играют нарушение свертывания крови и/или микроэмболии.

Лечение. Примерно у половины больных гомоцистинурией происходит полное или частичное восстановление нарушенных биохимических процессов при назначении пиридоксина в дозе 500 мг/сут, который является коферментом цистатионинсинтетазы. Назначение фолатов в дозе 1–10 мг/сут также вызывает снижение уровня гомоцистеина у некоторых больных, что, по-видимому, объясняется стимуляцией реметилирования метионина. У больных, которым лечение пиридоксином помогает, отмечается уменьшение частоты тромбоэмболических эпизодов и летальности в целом. Раннее назначение диеты с низким содержанием метионина и добавками цистина, особенно больным, у которых эффект от лечения пиридоксином отсутствует, способствует уменьшению нарушений умственного развития. Однако неясно, уменьшает ли это лечение риск сосудистых осложнений.

Периодические инфузии синтетической α-галактозидазы уменьшают некоторые из наиболее серьезных проявлений болезни Фабри и, по-видимому, снижают риск инсульта. При синдроме MELAS назначают кофермент Q10, карнитин, витамин С, рибофлавин и кортикостероиды, однако ни один их этих препаратов не эффективен. У многих больных с синдромом Сузака удалось добиться улучшения назначением кортикостероидов, циклофосфамида или антикоагулянтов. Однако на фоне антикоагулянтной и иммуносупрессивной терапии наблюдались случаи окклюзии мозговых артерий и развития инфаркта мозга.

Тромбоз мозговых вен и синусов твердой мозговой оболочки

Тромбоз мозговых вен и синусов твердой мозговой оболочки бывает септическим и асептическим. После внедрения в клиническую практику антибиотиков септический тромбоз синусов стал редкостью. Наиболее часто септический тромбоз развивается в кавернозном синусе. Он обычно бывает осложнением гнойной инфекции в области лица. К классическим симптомам септического тромбоза кавернозного синуса относятся птоз, хемоз и парез глазодвигательных мышц. Септический тромбоз бокового синуса развивается почти исключительно как осложнение среднего отита или мастоидита. Септический тромбоз верхнего сагиттального синуса является редким осложнением бактериального менингита или синусита.

В зависимости от локализации различают три клинические формы асептического венозного тромбоза: тромбоз синусов твердой мозговой оболочки, тромбоз глубоких вен и тромбоз поверхностных, или корковых, вен. У больных с венозным тромбозом отмечается тромбофилия. Наиболее частые причины венозного тромбоза приводятся ниже.

Факторы риска тромбоза мозговых вен и синусов твердой мозговой оболочки:

— гнойное воспаление в области лица, околоносовых пазух, среднего уха;

— беременность и послеродовой период;

— рак;

— дегидратация;

— кахексия;

— терапия L-аспарагиназой;

— терапия андрогенными гормонами;

— терапия по схеме CDDP/VP-16 (цисплатин + вепезид);

— длительное стояние внутривенного катетера, состояние после имплантации электрокардиостимулятора;

— узелковый периартериит;

— системная красная волчанка;

— гранулематоз Вегенера;

— болезнь Бехчета;

— синдром Дего (злокачественный атрофический папулез);

— хронические воспалительные заболевания кишечника;

— саркоидоз;

— мраморная болезнь;

— прием пероральных контрацептивов;

— сердечная недостаточность;

— нефротический синдром;

— синдром Бадда — Киари;

— хронические заболевания легких;

— сахарный диабет;

— гомоцистинурия;

— черепно-мозговая травма;

— ночная пароксизмальная гемоглобинурия;

— серповидно-клеточная анемия;

— истинная полицитемия;

— первичная тромбоцитемия;

— афибриногенемия;

— антифосфолипидный синдром;

— ДВС-синдром;

— недостаточность антитромбина III;

— недостаточность протеина S;

— недостаточность протеина С;

— сочетанная недостаточность протеинов S, С и антитромбина III;

— резистентность к активированному протеину С;

— артериовенозная мальформация;

— синдром Стерджа — Вебера.

У многих больных выявляют злокачественную опухоль. К заболеваниям крови, которые становятся причиной тромбоза вен, относятся тромбоцитемия, СКА, ночная пароксизмальная гемоглобинурия. Тромбоз вен мозга вызывают также многочисленные нарушения свертывания крови, например недостаточность антитромбина III, протеинов С и S, гепариновая тромбоцитопения, ДВС-синдром, резистентность к активированному протеину С. Повышенная частота тромбоза сагиттального синуса отмечается при хронических воспалительных заболеваниях кишечника. У некоторых групп населения болезнь Бехчета бывает наиболее частой причиной асептического тромбоза вен мозга. У молодых женщин венозный тромбоз чаще развивается в послеродовом периоде, чем во время беременности. К венозному тромбозу предрасполагает также прием пероральных контрацептивов.

Тромбоз вен мозга следует рассматривать как возможную причину интракраниального кровоизлияния и геморрагического инфаркта. Кровоизлияние может быть внутримозговым, субарахноидальным или субдуральным. Внутримозговое кровоизлияние может произойти как в кору мозга, так и в белое вещество, часто бывает двусторонним и имеет парасагиттальную локализацию. Тромбоз вен мозга наблюдается у людей всех возрастных категорий, однако значительно чаще он происходит у женщин во время беременности и в послеродовом периоде, а также на фоне приема пероральных контрацептивов. Основными симптомами являются головная боль, рвота, сонливость, судороги, часто отмечается отек дисков зрительных нервов, возможны также геми- или парапарез и другая очаговая неврологическая симптоматика, соответствующая локализации тромбоза.

Лечение. По данным единственного пока завершенного исследования, при лечении 20 больных с тромбозом синусов твердой мозговой оболочки исход был более благоприятным у получавших гепаринотерапию. В контрольной группе к концу 3-го месяца было 3 летальных исхода (3/10), у одного больного имелось тяжелое нарушение функции мозга. В группе, где проводилась гепаринотерапия, летальных исходов не было, а неврологические нарушения были незначительными или отсутствовали (10/10).

Диагностика

Обследование больных имеет двоякую цель: подтвердить сосудистое поражение и установить его причину. Знание этиологии важно, так как вероятность рецидива во многом определяется причиной инсульта и тем, насколько причина, вызвавшая его, поддается лечению. После подтверждения диагноза мы ищем причины, которые поддаются устранению. Учитывая значительное разнообразие причин инфаркта мозга у молодых людей, универсальной схемы обследования, которую можно было бы использовать у всех больных, нет. Обследование необходимо проводить поэтапно.

Начало обследования при инфаркте мозга у молодых людей:

— клинический анализ крови;

— протромбиновое время, АЧТВ;

— биохимический анализ крови (в том числе определение уровня глюкозы и электролитов);

— серологическое исследование на сифилис;

— СОЭ;

— тесты на беременность;

— рентгенография грудной клетки;

— ЭКГ;

— ЭхоКГ в М- и В-режимах;

— КТ головы;

— МРТ и МРА мозга (у большинства больных);

— церебральная ангиография.

Дополнительные исследования:

При неясной причине и подозрении на васкулит:

— исследование крови на препараты;

— реакция иммунофлюоресценции на сифилис;

— серологическое исследование на ВИЧ-инфекцию;

— определение антинуклеарных антител, экстрагируемых ядерных антигенов (Sm-антиген, рибонуклеопротеин, антитела к нативной ДНК (только при положительной реакции на антинуклеарные антитела));

— определение ревматоидного фактора;

— исследование на антикардиолипиновые антитела;

— определение С-реактивного белка;

— антитела к цитоплазме нейтрофилов HbsAg;

— антитела Scl-70 (антиизомеразные антитела);

— антицентромерные антитела;

— активность ангиотензинпревращающего фермента в сыворотке крови;

— уровень иммуноглобулинов в сыворотке крови;

— криоглобулины;

— реакция Кумбса;

— анти- SS -А-антитела;

— анти- SS -В-антитела;

— проба Ширмера;

— исследование спинномозговой жидкости;

— кожные аллергологические пробы;

— исследование функции внешнего дыхания (определение легочных объемов, диффузионной способности);

— рентгенография околоносовых пазух;

— сцинтиграфия с галлием (67Ga);

— ангиография органов брюшной полости и забрюшинного пространства (печени, почек, мезентериального русла);

— биопсия.

При неясной причине и подозрении на кардиогенную эмболию:

— посев крови;

— контрастная ЭхоКГ;

— чреспищеводная ЭхоКГ;

— допплеровская ЭхоКГ;

— холтеровское мониторирование ЭКГ;

— сверхбыстрая рентгеновская КТ;

— МРТ сердца;

— сцинтиграфия тромбоцитами, меченными 111 I n;

— зондирование сердца.

При неясной причине и подозрении на состояние гиперкоагуляции:

— уровень антитромбина III (функциональный тест свертывания крови);

— уровень протеина С (иммунологический и функциональный тесты);

— уровень общего протеина S (иммунологический метод) и свободного протеина S (функциональный тест);

— антикоагулянтный ответ плазмы на добавленный к ней активированный протеин С в тесте АЧТВ;

— выявление мутированного фактора V (лейденский) с помощью ПЦР;

— уровень фибриногена (иммунологический метод и функциональный тест);

— тромбиновое время;

— время растворения эуглобулинового сгустка;

— уровень плазминогена;

— функциональная активность плазмина;

— ингибиторы активации плазминогена;

— факторы свертывания V, VII, VIII, IX, X, XI и XIII;

— волчаночные антикоагулянты;

— антикардиолипиновые антитела (IgG, IgM, IgA);

— циркулирующие тромбоцитарные агрегаты и спонтанная агрегация тромбоцитов;

— мономеры фибрина;

— определение продуктов деградации фибрина;

— определение фибринолитической активности;

— сукрозный тест на гемолиз (если тест оказывается положительным, проводят гемолитический тест с подкисленной сывороткой);

— уровень гомоцистеина в плазме крови;

— антитела к комплексу «гепарин — антигепариновый фактор тромбоцитов»;

— активность цистатионинсинтетазы в биопсированной ткани;

— проведение тестов на «серпление» эритроцитов, электрофоретическое фракционирование гемоглобина.

При подозрении на некоторые другие причины инсульта:

— уровень аполипопротеинов В и Е;

— уровень лактата и пирувата в плазме крови;

— активность α-галактозидазы лейкоцитов;

— уровень сульфита или тиосульфата в моче;

— исследование в лучах лампы Вуда;

— офтальмологическое исследование.