Газета «Новости медицины и фармации» Неврология (260) 2008 (тематический номер)

Боль в спине — одна из самых частых ж алоб пациентов на приеме у невролога или терапевта. Около 20 % взрослого населения страдает от периодически рецидивирующих болей в спине.

Наиболее частыми болями в спине являются боли, обусловленные патологией позвоночника, — вертеброгенные в результате пролапса или протрузии межпозвонковых дисков, спондилеза, задних и боковых остеофитов, сакрализации, люмбализации, изменений в фасеточных суставах, анкилозирующего спондилита, спинального стеноза, нестабильности позвонково-двигательного сегмента, остеопороза, опухоли и т.д. Боли в спине могут быть связаны с причинами невертеброгенного характера: миофасциальным болевым синдромом, психогенными, отраженными болями при заболеваниях внутренних органов.

Тебантин (МНН-габапентин) относится к антиэпилептическим препаратам. Препарат оказывает модулирующее действие на NMDA-рецепторы, блокирует α2δ-субъединицу кальциевых каналов, снижает высвобождение моноаминов, уменьшает секрецию глутамата, способствует уменьшению частоты потенциалов действия периферических нервов. Вероятно, сочетание вышеуказанных механизмов действия обеспечивает высокую терапевтическую эффективность при различных формах невропатического болевого синдрома. В настоящее время получены доказательства высокого уровня эффективности препарата Тебантин (МНН-габапентин) при постгерпетической невралгии, болевом синдроме при диабетической полиневропатии, а также при центральной невропатической боли и др., но мы не обнаружили исследований по анализу эффективности препарата Тебантин при невропатической или смешанной боли, вызванной компрессией корешка вследствие вертеброгенной патологии.

Пациенты и методы исследований

В ноябре 2006 г. завершено мультицентровое исследование по изучению эффективности препарата Тебантин при вертеброгенных компрессионных корешковых синдромах. Исследование проводилось в 12 лечебных учреждениях Урала: ГУЗ «СОКБ № 1», ГБ № 33, ГКБ № 40, ГКБ № 36 г. Екатеринбурга, Челябинской и Пермской областных клинических больницах, ГКБ № 3, ГКБ № 4, ГКБ № 6, МСЧ № 2, РКБ им. Г.Г. Куватова, Дорожной клинической больнице г. Челябинска.

Всего в исследовании участвовало 92 пациента, женщин — 58 (63 %), мужчин — 34 (37 %). Средний возраст пациентов составил 49,1 ± 12,5 года — от 22 до 83 лет.

Критериями включения в исследование были: невропатическая боль, связанная с компрессией корешка (радикулопатией) вертеброгенного генеза за счет дискорадикулярного конфликта, подтвержденного на МРТ или КТ; длительность болевого синдрома от 1 недели до 3 месяцев. В исследование не были включены пациенты с хронической болью (более 3 месяцев). Исключалось лечение НПВС, сирдалудом, анальгетиками, траквилизаторами, нейролептиками, антиконвульсантами, проведение рефлексотерапии и блокад. Допускалось использование мидокалма и баклофена, а также сосудистой и другой симптоматической терапии.

Пациентам были проведены клинический осмотр, анализ неврологического статуса, лабораторные исследования. Все пациенты прошли исследования методами нейровизуализации — МРТ и КТ.

Для анализа эффективности препарата Тебантин были использованы и проанализированы в динамике: данные визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) боли, опросника боли Мак-Гилла, пятибалльной шкалы оценки вертеброневрологической симптоматики, Освестровского опросника нарушения жизнедеятельности при боли в нижней части спины или в шее, также учитывалось мнение врача и пациента.

Суточная доза препарата Тебантин варьировала от 600 до 1800 мг, проводилось постепенное титрование дозы до достижения клинического эффекта. Средняя длительность приема препарата составила 14,7 ± 2,8 дня (от 7 дней до 21 дня).

Результаты исследования

В исследование включено 89 пациентов. У большинства пациентов (73; 82 %) была клиника корешкового синдрома на фоне остеохондроза пояснично-крестцового отдела, в том числе у 6 со спондилолистезом; 14 пациентов (15,7 %) имели корешковый синдром вследствие дискорадикулярного конфликта на шейном уровне; у 2 больных (2,3 %) радикулярный синдром развился на грудном уровне на фоне деформирующего спондилеза грудного отдела. Кроме того, было представлено 3 карты на пациентов с другим характером невропатической боли: 2 больных с клиникой невралгии тройничного нерва и 1 пациента с сирингомиелией шейно-грудного отдела.

Сопутствующую патологию имели 38 пациентов (42,7 %): большая часть (10 больных) — артериальную гипертензию 1, 2 и 3-й степени; 4 — в анамнезе ИБС: стенокардию напряжения; 3 пациента — сахарный диабет 2-го типа; 2 — ожирение 2–3-й степени и 2 — в анамнезе жизни хронический холецистит вне обострения. Кроме этого, в качестве сопутствующей патологии отмечались хронический бронхит, дуоденит, гастрит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, гонартроз, коксартроз, железодефицитная анемия, варикозная болезнь и др.

При анализе анамнеза было выявлено, что наиболее частыми причинами возникновения боли явились: физическая нагрузка — у 42 больных (47,2 %) (у 5 из них при занятиях спортом), резкие или неловкие движения — у 10 пациентов (11,2 %), переохлаждение — у 9 (10,1 %), реже причинами стали обычная двигательная активность, психоэмоциональная нагрузка и предшествующая травма — у 5 (5,6 %), 3 (3,4 %) и 2 (2,2 %) больных соответственно. У 18 пациентов (20,2 %) не было выявлено инициирующих причин возникновения боли.

Средняя продолжительность болевого синдрома в группе исследования составила 51,4 ± 34,9 дня — от 2 до 150 дней.

При анализе особенностей болевого синдрома выявлено, что у большинства пациентов он имел характер невропатической боли: простреливающая и пронизывающая боль у 28 пациентов; постоянная ноющая, ломящая и разрывающая — в 29 случаях; 29 пациентов беспокоили дизестезии, 19 — жжение, 18 — покалывание в области пораженных корешков; тупые тянущие боли отметили 16 пациентов.

При анализе факторов, провоцировавших болевой синдром, лидировали: различные движения — у 73 больных (в том числе физическая нагрузка — у 5, ходьба — у 8, бег — у 2, езда на автомобиле — у 2), вертикальное положение — у 18 (стояние — у 7, сидение — у 11), кашель (чихание) — у 6 пациентов, психоэмоциональная нагрузка — у 4 больных, длительная статическая нагрузка — у 4, переохлаждение — у 2 и у 2 пациентов боли возникали в положении покоя.

Данные причины были отмечены и как факторы, усиливающие болевой синдром: движения, ходьба и физическая нагрузка у 69 больных, вертикальное положение тела — у 11 пациентов, психоэмоциональная нагрузка — у 5 больных, длительная статическая нагрузка — у 4 пациентов и в единичных случаях — положение лежа и кашель, у 4 пациентов боли были метеозависимыми.

С целью уменьшения болевого синдрома 38 пациентов занимали вынужденное положение тела (корректирующие позы). 37 пациентов отмечали ум еньшение болей в положении покоя, у 6 облегчение приносили движения — разминка, ходьба, смена положения тела, 4 больных наблюдали улучшение от тепловых обертываний, 5 пациентов — от использования корсета.

Болевой синдром приводил к изменению настроения у 43 больных, у 42 — к ограничению физической активности, и 29 пациентов отметили развитие депрессии на фоне боли.

До начала проведения исследования и приема Тебантина большинство пациентов — 72 (80,9 %) — получали предшествующую терапию без клинического эффекта: 39 больных — НПВС; в 17 случаях в комбинации с препаратами миорелаксантного действия (мидокалм, сирдалуд, баклофен), в 2 случаях в комплекс лечения была включена дегидратационная терапия — магнезия, маннит; финлепсин принимали 3 пациента; блокады с дипроспаном применяли у 5; 16 больных самостоятельно принимали анальгетики, 7 — хондропротекторы, а 2 — амбене.

Со стороны неврологического статуса у большинства пациентов — 73 (82 %) — отмечены чувствительные нарушения в области пораженных корешков, характерные для боли невропатического характера: онемение в зоне иннервации корешка, дизестезии, гиперпатии, аллодиния и др. У 67 больных выявлен симптом Ласега (односторонний — у 45 пациентов, двусторонний — у 22), изолированные симптомы Нери и Вассермана — у 2 и 3 пациентов соответственно, у остальных больных наблюдалось 2 и более симптомов натяжения — различные комбинации симптомов Ласега, Вассермана, Мицкевича одно- или двусторонней локализации. Со стороны двигательной сферы у 34 пациентов отмечено ограничение объема активных движений в пораженном отделе позвоночника (шейном или пояснично-крестцовом), развитие сколиоза — в 5 случаях, снижение силы в разгибателях стопы — у 18 пациентов, снижение силы в разгибателе 1-го пальца стопы — у 13, в кисти — у 2 больных, гипотония мышц конечностей — в 10 случаях. У большинства больных отмечено снижение или отсутствие сухожильных и/или периостальных рефлексов.

Патологических отклонений в лабораторных показателях у пациентов изучаемой группы не выявлено, только у 3 пациентов с сахарным диабетом были изменения уровня сахара крови (повышение от 6,1 до 12,2 ммоль/л).

Тебантин чаще применялся в комплексной терапии со следующими препаратами, традиционно использующимися при лечении вертеброгенной патологии: 43 пациента получали препараты сосудистого действия (эуфиллин — 31, трентал — 10, троксевазин — 1, кавинтон — 1); миорелаксанты были назначены 20 больным (мидокалм — 13, баклофен — 7); хондропротекторы — 18 (дона — 10, хондролон — 5, терафлекс — 2, алфлутоп — 1); метаболическую терапию получали 17 пациентов (актовегин — 12, тиоктацид — 2, мексидол — 2, ноотропил — 1), витаминотерапию — 14, дегидратацию — 9 (маннит — 4, магнезия — 5), 13 пациентов — физиотерапевтические процедуры. Все медикаменты, использовавшиеся для лечения пациентов, не имели патогенетического действия на невропатический характер болей.

Эффективность препарата Тебантин была оценена с помощью динамического анализа данных специальных шкал, изученных до и после курса исследуемого препарата.

Интенсивность болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале до начала лечения была оценена пациентами на 70,8 ± 16,3 % (от 20 до 100 %). В результате проведенной терапии Тебантином показатели интенсивности болевого синдрома по ВАШ снизились до 31,9 ± 16,0 % (боль регрессировала от 0 до 50 %) (р < 0,001).

С помощью Мак-Гилловского опросника удалось уточнить не только характер и клинические особенности болевого синдрома у пациентов с корешковым синдромом вертеброгенного генеза до и после проведенного лечения, но и оценить интенсивность болевых симптомов в динамике: слабая боль оценивалась в 1 балл, умеренная — 2 и сильная — 3 балла (табл. 1, рис. 1).

Из представленных данных видно, что до лечения Тебантином наиболее часто пациенты характеризовали болевой синдром как стреляющие (42 пациента), утомительно-изнуряющие (40 больных), пронизывающие (38 больных) боли. Несколько реже пациенты отмечали тупой (26) и тягостный (27) характер боли. Кроме того, ряд пациентов определяли пульсирующий (19), скручивающий (17), обжигающий (18) и колющий (14) характер боли, другие особенности болевого синдрома наблюдались в единичных случаях.

Анализ среднего балла интенсивности боли показал, что практически все характеристики болевого синдрома имели высокий балл, определяющий боль от умеренной до сильной. Наибольший уровень интенсивности боли (2,8 ± 0,4 — 2,5 ± 0,6 балла) был отмечен при грызущей, разрывающей, пульсирующей, стреляющей, скручивающей, пронизывающей и утомительно-изнуряющей боли.

Согласно данным Мак-Гилловского болевого опросника, терапия Тебантином не только уменьшала число пациентов, предъявлявших жалобы на болевой импульс того или иного характера, но и достоверно снижала его интенсивность для большинства характеристик болевого синдрома (пульсирующей, стреляющей, колющей, пронизывающей, скручивающей, грызущей, обжигающей) ниже слабого уровня (от 0,4 ± 0,5 до 0,93 ± 0,92). Реже отмечено сохранение болевых явлений на уровне слабых болей (при тупом, тягостном, утомительно- изнуряющем, мягком характере болей — от 1,1 ± 0,3 до 1,7 ± 0,6 балла).

Анализ показателей пятибалльной шкалы оценки вертеброневрологической симптоматики позволил наблюдать динамику основных неврологических синдромов, характерных для дорсо- и дископатий (табл. 2). Степень выраженности синдромов оценивалась в баллах от 0 (норма) до 4.

Так, объем движений в пораженном отделе позвоночника до проведения лечения Тебантином был ограничен в среднем на 40 % от средненормальных величин (2,6 ± 1,1 балла). Степень сколиоза была оценена как промежуточная между слабо и умеренно выраженной (1,6 ± 1,3 балла). Корешковый синдром характеризовался умеренно и сильно выраженными двигательными, рефлекторными и чувствительными нарушениями в зоне иннервации корешка — средний балл 2,6 ± 1,0. Степень выраженности нейродистрофиче ского синдрома была незначительной — 1,1 ± 1,1 балла, что проявлялось в формировании нескольких очагов остеомиофиброза в пределах одной анатомической области, умеренно или слабо болезненных при пальпации, и, по-видимому, было обусловлено преимущественно острым характером болевого синдрома.

После проведенного лечения отмечена четкая положительная динамика по увеличению объема движений в пораженном отделе позвоночника с 2,6 ± 1,1 до 1,20 ± 1,03 балла, что соответствовало сохранению легкого ограничения объема движений до 25–27 %; у пациентов практически не выявлялся сколиоз, даже при функциональных пробах (0,63 ± 0,82 балла); со стороны корешкового синдрома отмечались только слабо выраженные двигательные, или рефлекторные, или чувствительные расстройства в зоне иннервации пораженного корешка; у большинства пациентов не было выявлено каких-либо проявлений нейродистрофического синдрома (0,46 ± 0,66 балла).

С помощью Освестровского опросника нарушения жизнедеятельности при боли в нижней части спины была изучена динамика основных 10 параметров деятельности у 73 пациентов в повседневной жизни (табл. 3). Опросник заполнялся самим пациентом.

Так, до проведения курса лечения Тебантином пациенты оценивали интенсивность боли как сильную, при которой болеутоляющие средства приносили только умеренное облегчение; самообслуживание было нарушено, большинство пациентов нуждались в некоторой помощи, однако большую часть действий выполняли самостоятельно; боль мешала поднимать тяжелые предметы, проходить более 1/4 километра, сидеть или стоять более 10–30 минут, совершать поездки более 30–60 минут; отмечалось и нарушение сна — менее 6 часов; боль ограничивала сексуальную и общественную жизнь пациента, из-за боли пациенты часто не могли выйти из дома.

После проведенного лечения многие пациенты (32) отметили, что могут переносить боль без приема болеутоляющих средств; самообслуживание было восстановлено, хотя иногда и вызывало дополнительную боль; сохранились затруднения при поднимании тяжелых предметов; боль незначительно затрудняла ходьбу (не более 1 км), сидение (не более 1 часа), стояние почти не было ограничено, хотя вызывало усиление боли, сон стал более продолжительным (более 6 часов); восстановилась практически до нормы сексуальная жизнь, иногда вызывала боли; боль не стала существенно нарушать общественную жизнь; поездки стали переноситься лучше, но пациенты иногда отмечали усиление боли.

При оценке средних баллов было отмечено достоверное уменьшение показателей нарушения жизнедеятельности по всем 10 параметрам (табл. 3).

Для анализа эффективности терапии Тебантином при болях в шее и грудном отделе был использован индекс нарушения жизнедеятельности, также включавший 10 основных параметров деятельности человека (табл. 4).

До начала лечения Тебантином пациенты отмечали высокий уровень интенсивности боли — сильные и постоянные; самообслуживание у большинства больных было сохранено, хотя и причиняло боль; боль резко ограничивала возможность поднятия предметов с пола, но была сохранена способность поднятия предметов среднего веса с удобного положения; боль вызывала значительные затруднения при чтении, делала невозможным осуществление обычной работы, вождение машины сколько нужно, умеренно нарушала сон (2 часа бессонницы) и значительно ограничивала отдых и развлечения; боли в шее и грудном отделе часто сопровождались головными болями средней интенсивности, что приводило к трудностям в концентрации внимания умеренной степени.

После проведенной терапии большинство пациентов отмечали только легкие боли в шейном и грудном отделах. Самообслуживание практически не вызывало болей; сохранялись затруднения при поднятии тяжелых предметов; чтение было без ограничений, иногда сопровождалось легкой болью; пациенты отмечали слабые головные боли; концентрация внимания и выполнение обычной работы почти не страдали; наблюдалось появление умеренных болей при вождении машины; сон либо восстановился полностью, либо была бессонница менее 1 часа; отдых и развлечения без ограничений, но сопровождались некоторой болью в шее.

При анализе балльной оценки параметров жизнедеятельности в динамике достоверная разница была получена почти по всем параметрам, кроме поднятия тяжестей, концентрации внимания и работы.

С целью изучения побочных эффектов были проанализированы все нежелательные явления: всего было 44, наиболее часто (19 случаев) пациенты отмечали сонливость, в 6 — головокружение, по 3 случая — боли в эпигастральной области и тошноту, по 2 — нарушение координации, повышение АД, общую слабость и сухость во рту; по 1 случаю отмечались: снижение АД, снижение концентрации внимания, шум в ушах, сердцебиение и боли в сердце (у пациента со стенокардией напряжения). Все нежелательные явления имели транзиторный характер и чаще наблюдались в начале терапии, большинство из них было связано с действием препарата на центральный (церебральный) механизм возникновения и поддержания болевого синдрома.

Интересно было получить и мнение врача о препарате — всего 78 отзывов: в 41 случае (52,6 %) было сказано о хорошем эффекте препарата, 18 врачей (23,1 %) отметили удовлетворительный эффект, 15 (19,2 %) высказались о великолепном эффекте с сильным обезболивающим действием, 4 (5,1 %) — эффекта практически не получили.

80 пациентов в анкете высказали свое мнение о Тебантине: в большинстве случаев (51,0–63,8 %) отмечен хороший эффект препарата, удовлетворительный эффект — в 15 (18,7 %), в 8 (10 %) случаях — великолепный результат, у 4 пациентов препарат хорошо купировал боль, улучшал настроение и снимал страх, 2 пациента отметили седативный эффект препарата как позитивный.

Таким образом, проведенное мультицентровое исследование в 12 ЛПУ Урала доказало высокую эффективность препарата Тебантин для купирования боли невропатического и смешанного характера при компрессионном вертеброгенном корешковом синдроме. Получены достоверные объективные и субъективные данные по регрессированию болевого синдрома, клинический эффект достигнут за 14,7 ± 2,8 дня (7–21 день) при суточной дозе от 600 до 1800 мг в сутки. В 94,6 % случаев врачи отметили положительный клинический эффект препарата. Все пациенты высказались за высокую эффективность и хорошую переносимость препарата.

Статья впервые опубликована в журнале «Боль», № 3(16), 2007 г.