Газета «Новости медицины и фармации» Неврология (260) 2008 (тематический номер)

Насколько эффективны и безопасны вмешательства, применяемые для лечения невралгии тройничного нерва?

Эффективность предполагается

Применение карбамазепина. В одном систематическом обзоре трех перекрестных рандомизированных клинических исследований (РКИ) показано, что применение карбамазепина по сравнению с плацебо уменьшает выраженность боли, однако повышает риск развития таких побочных эффектов, как сонливость, головокружение, запоры и атаксия. В одном небольшом РКИ не было получено достаточного количества данных о сравнительной эффективности и безопасности применения тизанидина и карбамазепина. По данным одного РКИ, применение пимозида по сравнению с карбамазепином более эффективно уменьшает выраженность боли через 8 нед., но чаще сопровождается побочными эффектами, включая тремор рук, нарушения памяти и непроизвольные движения. В ходе подготовки одного систематического обзора найдено одно РКИ низкого методологического качества, посвященное сравнительной оценке применения токаинида и карбамазепина.

Преимущества и недостатки сопоставимы

Применение пимозида. В одном РКИ выявлено, что применение пимозида по сравнению с карбамазепином более эффективно уменьшает выраженность боли через 8 нед., но чаще сопровождается побочными эффектами, включая тремор рук, нарушения памяти и непроизвольные движения. Приводятся также данные о нарушении сердечной деятельности и внезапной смерти на фоне приема этого препарата.

Эффективность не установлена

Комбинированная блокада тройничного нерва растворами стрептомицина и лидокаина. Данных, выявленных в небольших РКИ, недостаточно для того, чтобы судить о преимуществах или недостатках блокады тройничного нерва растворами стрептомицина и лидокаина по сравнению с блокадой растворами лидокаина.

Применение баклофена, ламотриджина, других препаратов (фенитоин, клоназепам, вальпроат натрия, габапентин, мексилетин, окскарбазепин, топирамат), лазерная терапия, выполняемая в области периферических ветвей тройничного нерва, стереотаксические радиочастотные вмешательства, применение тизанидина. Имеющихся данных недостаточно, чтобы оценить эффективность и безопасность перечисленных вмешательств.

Криотерапия периферических ветвей тройничного нерва; блокада нервов; акупунктура в области периферических ветвей тройничного нерва; инъекции этилового спирта в область периферических ветвей тройничного нерва, инъекции фенола в область периферических ветвей тройничного нерва, иссечение периферических ветвей тройничного нерва, радиочастотная термокоагуляция периферических ветвей тройничного нерва. РКИ, в которых бы изучались эффективность и безопасность этих вмешательств, не выявлены.

Эффективность маловероятна

Применение пропаракаина (в виде глазных капель). В одном РКИ не выявлено статистически значимых различий в частоте уменьшения выраженности боли на протяжении 30 сут. при однократном закапывании гидрохлорида пропаракаина или плацебо в глаз на стороне поражения.

Неэффективность или вред предполагаются

Применение токаинида. В одном систематическом обзоре выявлено одно РКИ низкого методологического качества, посвященное сравнительной оценке применения токаинида и карбамазепина. Применение токаинида ограничивается его выраженными побочными эффектами (включая неблагоприятное влияние на гематологические показатели).

Определение/общая характеристика заболевания

Невралгия тройничного нерва (НТН) представляет собой характерный болевой синдром, возникающий по ходу одной или нескольких ветвей V черепного нерва. Диагноз ставится только по данным анамнеза и основывается на характерных признаках боли. Она появляется внезапно и продолжается от нескольких секунд до 2 мин. Частота болевых приступов варьирует в широком диапазоне: от сотен приступов в день до очень редких приступов, при которых периоды ремиссии могут продолжаться годами. В период между приступами боли заболевание протекает бессимптомно. Боль при НТН очень интенсивная, ее описывают как сильную, острую, поверхностную, пронзительную, жгучую или подобную электрическому удару. У конкретного больного характеристика боли во время приступа всегда одинаковая. Часто пусковым моментом приступа боли может быть прикосновение к какой-либо определенной триггерной зоне, прием пищи, разговор, умывание лица или чистка зубов. При постановке диагноза следует исключить другие причины возникновения боли в области лица. У больных с НТН при неврологическом обследовании патологические изменения обычно не выявляются.

Заболеваемость/распространенность

Большинство данных о заболеваемос ти и распространенности НТН получены в США. Показатели ежегодной заболеваемости, скорректированные по возрастному распределению в США в 1980 г., составили 5,9 на 100 000 женщин и 3,4 на 100 000 мужчин. Заболеваемость НТН несколько выше у женщин всех возрастных групп. У мужчин в возрасте > 80 лет заболеваемость составляет 45,2 на 100 000. Другие популяционные исследования, материалы которых были опубликованы, слишком малы. Так, при анализе распространенности неврологических заболеваний по результатам анкетирования жителей одной из французских деревень среди 993 жителей был выявлен всего один больной с НТН.

Этиология/факторы риска

Причина возникновения НТН остается невыясненной. Чаще всего НТН выявляется у больных с рассеянным склерозом (ОР = 20,0 при 95% доверительном интервале (ДИ) от 4,1 до 59,0). У женщин к факторам риска относят артериальную гипертензию (ОР = 2,1 при 95% ДИ от 1,2 до 3,4), однако у мужчин эта связь менее очевидна (ОР = 1,53 при 95% ДИ от 0,3 до 4,5). Результаты проведенного в США исследования свидетельствуют о том, что по сравнению со здоровыми лицами соответствующего пола и возраста больные с НТН реже курят, употребляют алкоголь в меньших количествах, им реже выполняется тонзиллэктомия, среди них меньше лиц еврейской национальности или иммигрантов.

Прогноз

В одном из исследований было показано, что наличие НТН не уменьшает 10-летнюю выживаемость. Данных о естественном течении НТН не найдено. Заболевание характеризуется чередованием периодов обострения и ремиссии. У многих больных продолжительность периодов ремиссии без болевого синдрома составляет несколько месяцев или даже лет. Немногочисленные данные указывают на то, что в большинстве случаев НТН со временем становится более выраженной и хуже поддается лечению. Чаще всего начинают с лекарственной терапии и лишь в последующем (в редких случаях) прибегают к хирургическому вмешательству. Убедительных данных о доле больных, которым для устранения боли показано хирургическое лечение, не выявлено. Имеются отдельные сообщения о том, что хирургическое лечение по сравнению с медикаментозным способствует уменьшению выраженности боли.