Газета «Новости медицины и фармации» 19(261) 2008

Остеопороз — наиболее распространенное системное заболевание скелета. Оно характеризуется низкой костной массой и микроструктурными повреждениями костной ткани, которые приводят к повышению хрупкости кости и соответственно — к увеличению риска переломов (В.В. Поворознюк и др., 1995; J.A. Kanis, 1994). В последние десятилетия проблема остеопороза приобрела особое значение вследствие двух тесно связанных демографических процессов — резкого увеличения в популяции пожилых людей, и в частности количества женщин в постменопаузальном периоде жизни (В.В. Поворознюк, 2000; Е.П. Подрушняк, 1997; В.L. Riggs, L.J. Melton, 1986).

В Украине системному остеопорозу и его осложнениям уделяется большое внимание. Вопросы, связанные с этим заболеванием, регулярно рассматриваются на конференциях, которые проводит Украинская ассоциация остеопороза, основанная в 1995 году. Большая заслуга в развитии научной и образовательной деятельности принадлежит президенту Украинской ассоциации остеопороза, члену правления Международной ассоциации остеопороза (IOF), президенту Украинской ассоциации менопаузы, андропаузы и заболеваний костно-мышечной системы, руководителю отдела клинической физиологии и патологии опорно-двигательного аппарата Института геронтологии АМН Украины, директору Украинского научно-медицинского центра проблем остеопороза, доктору медицинских наук, профессору Владиславу Владимировичу Поворознюку.

Научно-практическая конференция «Остеопороз: диагностика, клиника, профилактика и лечение» прошла 30–31 октября в г. Донецке, в Институте травматологии и ортопедии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького. С приветственным словом и пожеланиями успешной работы к участникам конференции обратился директор института, профессор В.Г. Климовицкий.

Конференцию открыл профессор В.В. Поворознюк, который рассказал о современном состоянии проблемы. Общеизвестно, что для лиц пожилого возраста характерно развитие патологических изменений со стороны костно-мышечной системы, таких как остеоартроз мелких и крупных суставов и позвоночника, остеопороз. В 2001 году началась Всемирная декада заболеваний костно-мышечной системы, основное внимание уделяется остеопорозу, остеоартрозу, боли в спине, ревматоидному артриту. Эти заболевания выбраны не случайно, так как они имеют большое медико-социальное значение и частота каждого из них ассоциируется с возрастом.

По данным исследований, проводимых профессором В.В. Поворознюком и соавт., у мужчин в возрасте 60–69 лет показатель минерально плотности костной ткани (МПКТ) на уровне бедренной кости ниже, чем в 20–29 лет, а в возрасте 70–79 лет этот показатель еще ниже. Частота остеопоротических переломов тел позвонков у мужчин и у женщин 50–64 лет примерно одинакова. Это свидетельствует в пользу того, что для мужчин остеопороз является не менее актуальной проблемой, чем для женщин, поэтому мужчинам старшего возраста, которые обращаются с жалобами на хронические боли в спине, необходимо изучать состояние костной ткани. По результатам исследования структурно-функционального состояния костной ткани среди женщин 20–89 лет остеопороз был выявлен у 13 %, в возрасте 60–69 лет — у 25 %, в группе 70–79 лет — у 53 % и в группе 80–89 лет — у 53 %. Среди пациентов с остеопоротическими переломами проксимального отдела бедренной кости 47 % умирают на протяжении первых 6 месяцев, а в течение первого года умирают 73 % пациентов. 20 % больных остеопорозом — мужчины, частота переломов шейки бедренной кости у которых составляет 25 % от всех остеопоротических переломов. Летальность у мужчин с переломами бедренной кости в 2 раза больше, чем у женщин, и на протяжении первого года после перелома составляет 30 % (у женщин — 9 %). Главная причина переломов бедренной кости в пожилом возрасте — снижение минеральной плотности костной ткани (МПКТ), которое у мужчин чаще всего обусловлено дефицитом тестостерона. Связь гипогонадизма с переломами бедренной кости подтверждается результатами многочисленных исследований, однако этой проблеме до сих пор не уделяется достаточного внимания.

В последнее время активно внедряются новые средства лечения постменопаузального остеопороза и его осложнений. Кроме распространенных препаратов кальция и витамина D, кальцитонина, бисфос фонатов первого поколения (этидронат, клодронат), традиционных средств заместительной гормональной терапии (ЗГТ) и фитоэстрогенов, за последние годы добавились новые препараты: тиболон, ралоксифен, новые поколения азотосодержащих бисфосфонатов (ризендронат, ибандронат, золендронат, алендронат), соли стронция (стронция ранелат), препараты паратиреоидного гормона (терапаратид). К сожалению, большинство из них имеют высокую стоимость и не используются среднестатистическими жителями Украины. Поэтому основным средством профилактики и лечения остеопороза в нашей стране остается монотерапия препаратами кальция и витамина D, которая малоэффективна при наличии заболевания. Необходимо помнить, что препараты кальция повышают эффективность антирезорбентов в комплексной антиостеопоротической терапии.

Роли питания в профилактике остеопороза был посвящен доклад д.м.н. Н.В. Григорьевой (Институт геронтологии АМНУ, г. Киев). Рациональное питание играет важную роль в профилактике остеопороза во все периоды жизни. Оно обуславливает формирование пика костной массы в молодом возрасте и темпы потери костной ткани у женщин в постменопаузальном периоде. При исследовании уровня кальция, потребляемого с пищей в различных популяциях, было установлено, что в первые годы жизни дети потребляют от 70 до 100 % его суточной нормы, но в возрасте старше 6 лет и в период от 60 до 70 лет уровень потребляемого кальция резко снижается. Причинами дефицита потребления кальция с пищей лицами в возрасте старше 6 лет являются замена молока безалкогольными карбонатными напитками, питание вне дома, воспитание определенных вкусовых привычек, незнание о необходимости употребления продуктов с высоким содержанием кальция, ограничение потребления пищи девочками-подростками, ферментная недостаточность. Данные о фактическом питании населения указывают на то, что практически во всех экономически развитых странах люди преклонного возраста употребляют значительно меньше кальция по сравнению с физиологическими нормами. В исследованиях, проведенных совместно с сотрудниками лаборатории гигиены питания Института геронтологии АМН Украины, было установлено, что у населения старших возрастных групп существует значительный дефицит кальция (42 % от рекомендуемых величин). Уровни употребления основных макронутриентов, влияющих на ремоделирование костной ткани (кальция, магния, фосфора), в суточном рационе женщин всех возрастных групп были достоверно ниже рекомендуемых. Только у 3,2 % женщин содержание кальция в пищевом рационе превышало 1000 мг/сутки, более чем у половины пациенток оно составило менее 400 мг/сутки. Были приведены данные, свидетельствующие о том, что уровень потребления молока детьми в США (анализ данных с 1945 по 1995 гг.) в 1945 году был в 4 раза выше, чем уровень потребления безалкогольных карбонатных напитков, тогда как данные 90-х гг. обратно пропорциональны предыдущим. Похожая ситуация наблюдается в других странах, в том числе и в Украине. Следующая причина — питание вне дома. Данные исследований показывают, что если родители контролируют питание ребенка, оно является более полноценным; в продуктах, которые ребенок потребляет дома или в школе, уровень кальция выше (425 и 689 мг кальция на 1000 ккал соответственно), чем в продуктах, предлагаемых в фаст-фудах и ресторанах (около 343 мг на 1000 ккал). Еще одна причина низкого потребления кальция с пищей — формирование определенных вкусовых привычек в детстве. По данным исследований, в 30 % семей родители питаются совместно с детьми 1 раз в неделю, в 25 % семей — 1–3 раза в неделю, в 47 % случаев — 1 раз в день. В данной ситуации привить культуру питания и привычку употреблять в пищу молочные продукты возможно далеко не всегда.

Также показано, что в рационе, дефицитном по содержанию кальция, как правило, имеет место дефицит и других микроэлементов. В частности, у девочек, которые потребляют с пищей менее 800 мг кальция в сутки, в 100 % случаев имеет место недостаток потребления фосфора, магния, цинка и других элементов, участвующих в процессах метаболизма костной ткани.

Современным подходам к лечению глюкокортикоидного остеопороза был посвящен доклад доц. Н.И. Шпилевой (кафедра внутренних болезней, общей практики и семейной медицины Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького). Использование глюкортикоидов (ГК) обусловливает целый каскад патогенетических механизмов: снижается кишечная абсорбция кальция, одновременно с этим уменьшается почечная канальцевая реабсорбция и усиливается потеря кальция с мочой. Было отмечено, что при длительном приеме глюкокортикоидов доза должна быть минимально эффективной. Высокий риск развития остеопороза имеется у пациентов с ревматоидным артритом. Показано, что даже при приеме 5 мг глюкокортикоидов в сутки больные с ревматоидным артритом имеют более высокий риск развития остеопороза, чем без ГК. Эти побочные эффекты должны обсуждаться с пациентом перед началом лечения ГК. Необходима профилактика остеопороза. Согласно рекомендациям EULAR 2007 г. по проведению системной ГК-терапии при ревматических заболеваниях, диагноз ГК-остеопороза устанавливается при снижении МПКТ по данным DЕХА (рентгеновская абсорбциометрия (Т-индекс)) на 1,5 стандартных отклонения от пиковой костной массы, а не на 2,5 стандартных отклонения, как это принято при постменопаузальном остеопорозе. Поэтому профилактику, а при необходимости — и лечение ГК-остеопороза следует начинать как можно раньше, практически параллельно с проведением самой ГК-терапии. В связи с риском развития остеопороза пациентам с ревматическими заболеваниями, находящимся на длительной терапии ГК или перед началом системного приема ГК > 7,5 мг/сутки на период более 3 месяцев, необходимы:

— регулярное исследование плотности костной ткани (денситометрия 1 раз в год);

— прием 1500 мг элементарного кальция;

— 400–800 МЕ витамина D в сутки;

— у женщин в постменопаузе — ЗГТ при отсутствии противопоказаний;

— прием антиостеопоротических препаратов (бисфосфонаты, кальцитонин);

— при приеме более 15 мг ГК одновременно назначаются бисфосфонаты;

— при приеме менее 7,5 мг ГК и низком риске остеопороза ежегодно определяется МПКТ и при снижении ее ниже 1,5 стандартного отклонения назначаются бисфосфонаты;

— при назначении 7,5–15 мг ГК пациентам с высоким риском развития остеопороза (женщины в постменопаузе, мужчины старше 70 лет) одновременно назначаются бисфосфонаты (этидронат, алендронат, ризендронат);

— при назначении 7,5–15 мг ГК женщинам в постменопаузе и мужчинам старше 70 лет обязательно проведение DЕХА.

Сателлитный симпозиум фирмы Bayer был посвящен современным принципам профилактики и лечения остеопороза и остеоартроза.

В докладе профессора В.В. Поворознюка была рассмотрена базисная терапия этих заболеваний.

Остеопороз и остеоартроз — состояния, которые приводят к значительному ухудшению качества жизни людей пожилого и старческого возраста. Менопауза и андропауза выступают решающими факторами, которые обусловливают потерю костной ткани и развитие остеопороза и остеоартроза, особенно у женщин.

Кальций — основное негормональное средство, которое используется для профилактики и лечения остеопороза. Доказано, что дополнительное его введение (500–1500 мг/сутки) достоверно уменьшает потерю костной массы в постменопаузальном периоде. Применение кальция способствует снижению частоты переломов позвонков и бедренной кости в пожилом и старческом возрасте. Результаты проведенных исследований свидетельствуют о снижении на 60 % числа переломов бедренной кости среди мужчин и женщин, у которых содержание кальция в фактическом рационе питания составляло более 700 мг/сутки по сравнению с теми, кто принимал его менее 500–700 мг/сутки. Наиболее показан, особенно в пожилом и старческом возрасте, кальция цитрат. Что касается витамина D, только применение его одного по данным недавно проведенного мета-анализа (Boonen S., 2007) не оказывало достоверного влияния на МПКТ. Только комбинация кальция и витамина D оказывает лечебное действие. Кальций и витамин D являются первыми базисными средствами в лечении остеопороза и остеоартроза.

Вторую группу, составляют модифицирующие средства замедленного действия (глюкозамин, хондроитин, гиалуроновая кислота и др.), эффект которых проявляется медленно и продолжается по окончании их применения.

Были приведены результаты мультицентрового исследования препарата Кальцемин Адванс, проведенного Украинским научно-медицинским центром проблем остеопороза и Институтом ревматологии РАМН. Задачи исследования включали оценку влияния препарата на динамику МПКТ, показатели маркеров костного обмена (остеокальцин, костная щелочная фосфатаза, С-телопептид коллагена 1-го типа), интенсивности вертебрального болевого синдрома, качества жизни, предупреждение остеопоротических деформаций тел позвонков, безопасности и переносимости препарата. Объектом исследования были женщины в возрасте 45–65 лет в постменопаузальном периоде более 2 лет, распределенные методом рандомизации на 2 группы, сопоставимые по возрасту и показателям МПКТ. Основную группу составили пациентки, получавшие в комплексной терапии препарат Кальцемин Адванс по 1 таблетке 2 раза в день, во вторую группу (сравнения) вошли пациентки, не получавшие препараты, оказывающие влияние на метаболизм костной ткани. Критериями исключения из исследования были наличие заболеваний, влияющих на метаболизм костной ткани, — хронические заболевания печени, почек, первичный гиперпаратиреоз, сахарный диабет с полинейропатией и нефропатией, прием лекарственных препаратов, влияющих на метаболизм костной ткани (глюкокортикоиды, иммунодепрессанты, противосудорожные препараты, а также кальцитонин, эстрогены или бисфосфонаты в последние 3 мес.), мочекаменная болезнь в период обострения, прием препаратов кальция в течение месяца перед включением в исследование. Пациенты выбывали из исследования при индивидуальной непереносимости, возникновении побочных явлений, нарушении режима приема препарата, своем отказе от продолжения участия в исследовании. Методы исследования включали двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию (DЕХА): определение МПКТ поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости, биохимические маркеры метаболизма костной ткани, биохимические анализы сыворотки крови, унифицированные опросники, денситометрическую морфометрию. Оценивали частоту и характер нежелательных явлений, развившихся за период терапии, их связь с исследуемым препаратом. Одна пациентка перенесла пневмонию, что не было связано с приемом препарата, еще у одной наблюдалось учащенное мочеиспускание, частота которого нормализовалась после соответствующего лечения. В результате исследования было установлено положительное влияние препарата Кальцемин Адванс на МПКТ: достоверное повышение по сравнению с контрольной группой МПКТ поясничного отдела позвоночника, бедренной кости через 6 и 12 месяцев приема Кальцемина Адванса, стабилизация потери костной ткани в других исследуемых участках. Выраженность болевого синдрома в грудном и поясничном отделах позвоночника у женщин, принимавших Кальцемин Адванс, достоверно снижалась уже через 3 месяца, эффект сохранялся через 6 и 12 месяцев. Было установлено достоверное улучшение качества жизни, повышение физической активности у женщин основной группы, принимавших Кальцемин Адванс по 1 таблетке 2 раза в день. Применение препарата при профилактике системного остеопороза у женщин в постменопаузальном периоде является безопасным и хорошо переносимым, приводит к стабилизации потери костной ткани, снижению выраженности болевого синдрома.

Результаты мультицентрового исследования препарата Терафлекс были представлены в докладе д.м.н. Н.В. Григорьевой. Исследование проводилось Украинским научно-медицинским центром остеопороза и Институтом ревматологии РАМН. В исследовании оценивалась эффективность препарата Терафлекс у пациентов с гонартрозом при непрерывном (в течение 9 месяцев) и курсовом (2 курса по 3 месяца с 3-месячным перерывом между ними) лечении. Одна капсула препарата содержит 500 мг глюкозамина гидрохлорида, 400 мг хондроитина сульфата. Оценивалась длительность последействия препарата Терафлекс в течение 3 месяцев. Критериями исключения являлись вторичный гонартроз, воспалительные заболевания суставов, подагра, псевдоподагра, болезнь Педжета, внутрисуставные переломы, первичный хондроматоз; внутрисуставное введение любых препаратов до начала исследования, прием пероральных хондропротекторов в течение 3 месяцев до начала исследования; хондрокальциноз, асептический некроз мыщелков бедра и большеберцовой кости, операции на коленном суставе, гиперчувствительность к хондроитинсульфату и глюкозамингидрохлориду; сопутствующие тяжелые заболевания.

В исследование, проведенное на базе Украинского научно-медицинского центра остеопороза, были включены 100 пациентов, разделенных на 2 группы. В первую группу вошли пациенты, получавшие Терафлекс в непрерывном режиме в течение 9 месяцев, во вторую — пациенты, принимавшие Терафлекс по схеме, чередующей 3 месяца приема и 3 месяца перерыва. Пациенты обследованных групп не отличались по основным клиническим и анамнестическим показателям. Методы исследования включали ортопедическое обследование, рентгенографию коленных суставов, анкетирование (вопросник WOMAC, анкета Ликерта, анкета эффективности лечения). Эффективность оценивалась по динамике индекса WOMAC (боль, скованность, функциональная недостаточность), времени ходьбы на 15 метров, потребности в НПВП, оценке эффективности врачом и пациентом, динамике УЗИ и МРТ. В результате проведенного исследования сделаны следующие выводы: Терафлекс эффективен у пациентов с гонартрозом при непрерывном (в течение 9 месяцев) и курсовом (2 курса по 3 месяца с 3-месячным перерывом между ними) приеме и хорошо переносится больными старшего возраста.

Эффективность препарата Терафлекс Адванс оценивалась в исследовании, результаты которого были представлены м.н.с. Н.И. Дзерович. Объектом исследования были 20 больных в возрасте 57–71 года с остеоартрозом коленных суставов. Пациенты принимали по 2 капсулы препарата 2 раза в день в течение 1 месяца. В результате проведенного исследования были получены следующие выводы: Терафлекс Адванс является эффективным средством для лечения остеоартроза коленных суставов с выраженным ирритативно-болевым синдромом, обладает противовоспалительным и обезболивающим действием, способствует быстрому снижению выраженности болевого синдрома (через две недели) у больных с остеоартрозом коленных суставов.

Программа конференции была очень насыщенной. Были рассмотрены вопросы профилактики и лечения остеопороза в травматологии и ортопедии, экспериментальные исследования, новые технологии в лечении остеопороза и его осложнений.

Подготовила Татьяна Брандис