Газета «Новости медицины и фармации» 19(261) 2008

Заболевания, протекающие с бронхообструктивным синдромом (БОС), у детей встречаются достаточно часто и иногда протекают тяжело, сопровождаясь признаками дыхательной недостаточности. Манифестируя, как правило, на фоне острой респираторной инфекции, БОС может быть проявлением многих патологических состояний, самыми распространенными из которых являются острый обструктивный бронхит и бронхиальная астма (БА). Прогноз течения БОС может быть довольно серьезным, что зависит от основного заболевания, ставшего причиной обструкции, а также от своевременности проведения патогенетически обусловленных терапии и профилактики.

БОС обусловлен нарушением бронхиальной проходимости функционального или органического происхождения. Клинические проявления БОС складываются из удлинения выдоха, появления экспираторного шума (свистящее, шумное дыхание), приступов удушья, участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, малопродуктивного кашля. При выраженной обструкции могут появиться шумный выдох, увеличение частоты дыхания, усталость дыхательных мышц и гипоксемия. В англоязычной литературе этот клинический симптомокомплекс получил название wheezing — синдром свистящего дыхания (свистящие хрипы, выслушиваемые при аускультации или на расстоянии, служат основным клиническим симптомом БОС).

Термин «бронхообструктивный синдром» не может быть использован как самостоятельный диагноз. БОС — весьма гетерогенное состояние, он может быть проявлением многих нозологических форм. Так, у детей раннего возраста БА служит причиной БОС в 30–50 % случаев. В то же время у младенцев причиной БОС нередко может стать аспирация, обусловленная нарушением глотания, врожденными аномалиями носоглотки, трахеобронхиальным свищом, гастроэзофагеальным рефлюксом. Также у детей первого года жизни причинами БОС могут быть пороки развития трахеи и бронхов, респираторный дистресс-синдром, муковисцидоз, бронхолегочная дисплазия, иммунодефициты, внутриутробные инфекции, пассивное курение. На втором-третьем году жизни клинические проявления БОС могут впервые возникнуть при БА, аспирации инородного тела, тимомегалии, миграции личинок гельминтов, облитерирующем бронхиолите, врожденных и наследственных заболеваниях органов дыхания, пороках сердца, протекающих с легочной гипертензией и др. Существует несколько основных механизмов патогенеза БОС. Удельный вес каждого из них зависит от причины патологического процесса и возраста ребенка. Анатомо-физиологические и иммунологические особенности детей раннего возраста определяют высокую частоту формирования БОС у этой группы пациентов. Надо отметить влияние преморбидного фона на развитие и течение БОС. Важной особенностью формирования обратимой бронхиальной обструкции у детей является сочетание воспалительного отека, гиперсекреции вязкой слизи и бронхоспазма, что необходимо учитывать в комплексных программах терапии.

Лечение БОС

Лечение БОС прежде всего должно быть направлено на устранение причины заболевания. Второй по значимости является, безусловно, патогенетическая терапия. У детей с острым обструктивным бронхитом и БА бронхиальная обструкция обратима, в основе ее патогенеза лежит воспаление инфекционного и/или аллергического характера. Поэтому лечение БОС, развившегося у детей с обструктивным бронхитом и БА, должно включать противовоспалительную и бронхолитическую терапию, а также мероприятия по улучшению дренажной функции бронхов. Тяжелое течение БОС требует проведения кислородотерапии, а иногда — искусственной вентиляции легких. Дети с тяжелым течением БОС нуждаются в обязательной госпитализации.

Препараты базисной терапии

Противовоспалительная терапия — основное направление в лечении БА. Объем противовоспалительной (контролирующей, базисной) терапии зависит в первую очередь от степени тяжести болезни. Рекомендуется ступенчатый подход к терапии — назначение более эффективных препаратов, увеличение количества и доз лекарств по мере возрастания тяжести БА.

Наиболее эффективными противовоспалительными препаратами при БА являются ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС). Детям с легкой персистирующей БА противовоспалительная терапия может проводиться и с использованием нестероидных противовоспалительных средств (кромогликат натрия, недокромил натрия), однако по эффективности они существенно уступают ИГКС. При недостаточном эффекте противовоспалительной терапии к лечению добавляют пролонгированные бронхолитики (теофиллины длительного действия или β₂-агонисты длительного действия). Базисная терапия проводится длительно, не менее 3 мес. Глюкокортикостероиды эффективны и в комплексной терапии острой бронхообструкции.

Бронхолитические препараты

В качестве бронхолитических средств используют β₂-агонисты, антихолинергические препараты и теофиллины.

Препаратами первого выбора для уменьшения острой бронхообструкции являются β₂-агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол и др.). При ингаляционном применении они дают быстрый (через 5–10 мин) бронходилатирующий эффект. Назначать их следует 3–4 раза в сутки. Препараты этой группы высокоселективны, благодаря чему их нежелательные эффекты (НЭ) минимальны.

Наибольшей безопасностью обладает сальбутамол, что позволяет использовать его даже у младенцев. Сальбутамол предупреждает и купирует бронхоспазм, снижает сопротивление в дыхательных путях, а также предотвращает выделение гистамина и некоторых других медиаторов из тучных клеток. При применении через дозированный аэрозольный ингалятор (ДАИ) в рекомендуемых дозах концентрация сальбутамола в плазме крови очень низка или не достигает предела обнаружения.

Рекомендуется назначать β₂-агонисты короткого действия преимущественно ингаляционно, так как их пероральный прием у детей достаточно часто может сопровождаться НЭ (тахикардией, тремором, судорогами). Разовая доза сальбутамола в ДАИ составляет 100–200 мкг (1–2 дозы), при использовании небулайзера она намного выше — 2,5 мг (небулы по 2,5 мл 0,1% раствора). Для купирования тяжелого, резистентного к лечению приступа БА допускается проведение 3 ингаляций β₂-агониста короткого действия через небулайзер в течение 1 ч с интервалом в 20 мин.

Антихолинергические препараты блокируют мускариновые М 3 -рецепторы к ацетилхолину. Бронхолитический эффект ипратропия бромида развивается через 15–20 мин после ингаляции. Через спейсер с помощью ДАИ однократно ингалируют 2 дозы (40 мкг) препарата, через небулайзер — 8–20 капель (100–250 мкг) 3–4 раза в сутки.

Физиологической особенностью детей раннего возраста является наличие относительно небольшого количества β₂-адренорецепторов, а с возрастом отмечается увеличение их числа и повышение чувствительности к действию медиаторов. Напротив, чувствительность М-холинорецепторов, как правило, достаточно высока с первых месяцев жизни.

Комбинированные бронхолитики, содержащие М-холинолитик (ипратропия бромид) и β₂-агонист (фенотерол, сальбутамол), сочетают два механизма действия: стимуляцию β₂-адренорецепторов и блокаду М-холинорецепторов. Действие их компонентов в такой комбинации синергично. Комбинацию «фенотерол + ипратропия бромид» применяют чаще через небулайзер, разовая доза у детей до 5 лет в среднем составляет 1 каплю на 1 кг массы тела 3–4 раза в сутки. В камере небулайзера препарат разбавляют 2–3 мл физиологического раствора.

К сожалению, в нашей стране до настоящего времени теофиллины короткого действия широко используются для купирования БОС, в том числе и у детей раннего возраста. Причинами этого являются низкая стоимость эуфиллина, его довольно высокая эффективность, простота использования и недостаточная информированность врачей. Эуфиллин, обладая бронхолитической и определенной противовоспалительной активностью, вызывает большое количество НЭ. Основным обстоятельством, ограничивающим использование эуфиллина, является его узкий терапевтический коридор (близость терапевтической и токсической концентраций). Европейское респираторное общество рекомендует использовать препараты теофиллина только при условии мониторирования его сывороточной концентрации, которая прямо не коррелирует с введенной дозой препарата. Оптимальная концентрация теофиллина в плазме составляет 8–15 мг/л. Возрастание концентрации до 16–20 мг/л сопровождается более выраженным бронхолитическим эффектом, но одновременно чревато большим количеством НЭ со стороны пищеварительной (тошнота, рвота, диарея), сердечно-сосудистой (аритмии), центральной нервной системы (бессонница, тремор рук, возбуждение, судороги) и метаболическими нарушениями. У больных, принимающих макролиды, фторхинолоны или переносящих респираторную инфекцию, замедляется клиренс эуфиллина, что может привести к НЭ даже при приеме обычных доз препарата.

В настоящее время эуфиллин принято относить к препаратам резерва и назначать при недостаточной эффективности β₂-агонистов короткого действия и М-холинолитиков. Детям эуфиллин назначают в микстуре (в дозе 5–10 мг/кг/сут, разделенной на 4 приема), а при тяжелой бронхообструкции — внутривенно капельно в суточной дозе до 16–18 мг/кг, разделенной на 4 введения. Внутримышечно эуфиллин детям вводить не рекомендуется, так как болезненные инъекции могут усилить бронхообструкцию.

Муколитические препараты

Программу муколитической и отхаркивающей терапии детям с БА необходимо выбирать строго индивидуально с учетом клинических особенностей БОС. Детям с навязчивым малопродуктивным кашлем, отсутствием мокроты назначают щелочное питье и муколитические препараты (бромгексин, амброксол). Целесообразно сочетать пероральный и ингаляционный пути введения муколитиков. Фитопрепараты детям с аллергией надо назначать с осторожностью.

Устройства для ингаляционной терапии

В настоящее время общепризнанно, что в пульмонологической практике наилучшим является ингаляционный путь доставки лекарственных препаратов. Это обусловлено быстрым поступлением вещества непосредственно в дыхательные пути, его высокой местной активностью, снижением частоты и выраженности системных НЭ. Однако эффективность ингалируемого лекарственного препарата зависит от системы его доставки в дыхательные пути, техники ингаляции и дисциплины пациента. Многочисленными исследованиями доказано, что устройство для ингаляционной терапии влияет на результат лечения не меньше, чем сам лекарственный препарат.

Для ингаляционной терапии БОС эффективно используются следующие устройства: небулайзеры, дозированные аэрозольные ингаляторы (в том числе со спейсером или лицевой маской), порошковые ингаляторы, ДАИ, активируемые вдохом (ДАИАВ).

Небулайзеры

Небулайзеры широко применяют в педиатрической практике, особенно у детей первых лет жизни. Небулайзер генерирует из раствора аэрозоль с мелкими частицами (около 5 мкм). К преимуществам небулайзерной терапии относятся легкость выполнения ингаляции, возможность доставки высокой дозы препарата и обеспечение проникновения его в плохо вентилируемые участки бронхиального дерева.

У детей раннего возраста необходимо использовать маску соответствующего размера, а начиная с 3 лет лучше использовать мундштук, так как применение маски снижает легочную депозицию препарата за счет его оседания в носу и носоглотке. Небулайзер рекомендуется для проведения бронхолитической, противовоспалительной и муколитической терапии у детей младшего возраста и при тяжелой бронхиальной обструкции. В то же время небулайзеры достаточно громоздки и неудобны для длительного ежедневного применения, а стоимость их достаточно высока.

ДАИ

Наиболее часто используются дозированные аэрозольные ингаляторы, которые компактны, надежны и доступны. Однако техника ингаляции с помощью ДАИ достаточно сложна. Даже взрослые пациенты часто делают ошибки, которые уменьшают доставку препарата в дистальные отделы дыхательных путей и снижают эффективность лечения. В широкомасштабном исследовании, проведенном во Франции, было показано, что лишь 22,1 % взрослых и 20 % детей (предварительно инструктированных) правильно использовали ДАИ. Поэтому ДАИ без дополнительных устройств не могут применяться у детей.

Главная проблема при использовании ДАИ — трудность синхронизации вдоха и активации ингалятора (нажатия на баллончик). Более 70 % пациентов не могут эффективно использовать ДАИ из-за необходимости сделать вдох одновременно с нажатием на баллончик. Решить эту проблему и повысить эффективность терапии можно, сочетая использование ДАИ и спейсера. Однако спейсер является дополнительным устройством, порой достаточно больших размеров, что делает его малопригодным для самостоятельного использования ребенком (особенно вне дома), а спейсеры маленького объема дети часто теряют.

Порошковые ингаляторы

В последние годы в терапии БОС нашли широкое применение порошковые ингаляторы (турбухалер, мультидиск, аэролайзер и др.). Они компактны, надежны, просты в использовании и, как правило, снабжены счетчиком доз. Однако скорость вдоха, необходимая для эффективной ингаляции с помощью ряда порошковых ингаляторов, достигает 60–90 л/мин, в то время как ребенок дошкольного и младшего школьного возраста даже при легкой обструкции способен сделать вдох со скоростью не более 20–30 л/мин. Безусловно, это серьезно ограничивает использование порошковых ингаляторов в педиатрии.

ДАИ, активируемые вдохом

Реальной альтернативой перечисленным ингаляционным устройствам у детей являются ДАИ, активируемые вдохом. Выброс дозы аэрозоля из ДАИАВ происходит автоматически при вдохе пациента, что позволяет решить проблему координации вдоха с активацией ингалятора и значительно улучшает доставку аэрозоля в дыхательные пути. В исследовании, проведенном в Швеции, было показано, что большинство детей в возрасте 3–10 лет могут правильно использовать ДАИАВ уже после нескольких минут обучения.

В России ДАИАВ известны под названием Легкое Дыхание: это бесфреоновые препараты сальбутамола — Саламол Эко Легкое Дыхание (СЭЛД) и беклометазона дипропионата (БДП) — Беклазон Эко Легкое Дыхание. Данные ингаляторы в качестве пропеллента содержат гидрофторалкан (ГФА), что делает их использование еще более предпочтительным. В частности, это позволяет улучшить доставку препарата в бронхи, так как ДАИ на основе ГФА создают меньшую скорость струи аэрозоля с более комфортной температурой (фреонсодержащие ингаляторы могли вызывать холодовой эффект — кашель, ларингоспазм и приступы затрудненного дыхания в момент ингаляции).

В исследовании с радиоактивной меткой было обнаружено, что у больных БА использование ДАИАВ позволяет увеличить легочную депозицию сальбутамола до 20,8 % от номинальной дозы. Еще больше легочная депозиция при использовании Беклазона Эко Легкое Дыхание. Если у фреонсодержащего ДАИ респирабельная фракция БДП (доля частиц размером < 5 мкм) составляет только 4–7 % от номинальной дозы, то у Беклазона Эко Легкое Дыхание она достигает 53–68 %, причем остается стабильной в широком диапазоне скорости вдоха (25–137 л/мин). Клинически это приводит к увеличению эффективности более чем в 2 раза при уменьшении риска НЭ со стороны верхних дыхательных путей. В клинических исследованиях установлено, что переход с фреонсодержащих ДАИ, содержащих БДП, к терапии ультрамелкодисперсным БДП с пропеллентом ГФА (Беклазон Эко Легкое Дыхание) надо осуществлять со снижением дозы в 2 раза.

Эффективность и безопасность использования СЭЛД были продемонстрированы в работах как отечественных, так и зарубежных авторов. Нами было проведено клинико-функциональное исследование, в котором сравнивалась доставка сальбутамола с помощью ДАИ со спейсером, ДАИАВ (СЭЛД) и небулайзера у детей в возрасте 3–15 лет (n = 25). Все дети имели неконтролируемое течение БА с легкой (61,5 %) или среднетяжелой (38,5 %) бронхиальной обструкцией.

Нами установлено, что СЭЛД наиболее удобен для применения в детской практике, особенно у детей дошкольного и младшего школьного возраста, так как ингаляция проводится просто, не требуя синхронизации вдоха с активацией ингалятора, а сам ингалятор компактен. Выполнение ингаляций с использованием СЭЛД технически возможно у детей уже с трехлетнего возраста. При его применении количество ошибок в технике ингаляции значительно меньше по сравнению с обычным ДАИ. У детей с легкой/среднетяжелой обструкцией сальбутамол при использовании ингалятора Легкое Дыхание обеспечивает прирост функциональных показателей, сопоставимый с таковым при применении сальбутамола через небулайзер (рис. 1). При этом СЭЛД оказывает достоверно более выраженное воздействие на средние и мелкие бронхи в сравнении с обычным ДАИ.

Субъективная оценка пациентами удобства и эффективности препарата при использовании СЭЛД была выше, чем при применении ДАИ. Родители пациентов отметили удобство ингалятора Легкое Дыхание как более компактного и не требующего обязательного использования спейсера, который необходим в случае обычного ДАИ. Более простая техника использования ингалятора, активируемого вдохом, способствует повышению комплайенса пациентов и, как следствие, повышает эффективность лечения.

Таким образом, ДАИ, активируемые вдохом, являются устройствами первого выбора в терапии БОС у детей. Эти бесфреоновые ингаляторы высокоэффективны за счет оптимального распределения аэрозоля в дыхательных путях и высокой легочной депозиции. Их легко использовать, так как высвобождение лекарства инициируется вдохом и не требует координации вдоха с нажатием на баллончик. Низкая минимальная скорость вдоха (< 25 л/мин), необходимая для активации устройства, позволяет применять ингалятор Легкое Дыхание даже у маленьких детей с умеренными проявлениями бронхиальной обструкции. ДАИАВ можно использовать как для купирования бронхообструктивного синдрома (Саламол Эко Легкое Дыхание), так и для контролирующей (базисной) терапии БА (Беклазон Эко Легкое Дыхание).