Газета «Новости медицины и фармации» 19(261) 2008

Интервью с заведующим кафедрой терапии Харьковской медицинской академии последипломного образования, президентом Украинской ассоциации за рациональное использование антибиотиков, доктором медицинских наук, профессором Игорем Геннадьевичем Березняковым.

— Уважаемый Игорь Геннадьевич, расскажите, пожалуйста, насколько актуальна сегодня проблема тонзиллофарингита?

— Тонзиллит — инфекционное поражение небных миндалин. Он может встречаться как изолированно, так и быть частью генерализованного фарингита. Ввиду отсутствия четких клинических различий между тонзиллитом и фарингитом в литературе нередко используется термин «тонзиллофарингит».

Оценить истинную распространенность тонзиллофарингита затруднительно. По данным зарубежных исследований (Австралия, Великобритания), примерно 10 % населения обращается ежегодно за медицинской помощью по поводу этого заболевания. Острый тонзиллофарингит чаще регистрируется у детей.

Актуальность проблемы тонзиллофарингита объясняется не только распространенностью заболевания и связанными с ним временной утратой трудоспособности и невозможностью посещать учебные заведения, но и нередким развитием инфекционных (перитонзиллярный абсцесс) и неинфекционных осложнений (острая ревматическая лихорадка, острый гломерулонефрит).

— Что известно об этиологии тонзиллофарингита?

— Заболевание вызывается преимущественно вирусами. Тем не менее если возбудитель представлен единственным патогеном, то им чаще всего оказываются бета-гемолитические стрептококки группы А (БГСА). На их долю приходится 15–30 % всех случаев заболевания. Среди других бактериальных возбудителей можно выделить другие стрептококки (не-БГСА), арканобактерии, нейссерии, коринебактерии, микоплазмы и хламидии.

— Существует ли проблема резистентности к антибиотикам у БГСА? Если да, то каковы основные механизмы антибиотикорезистентности?

— Проблема, безусловно, существует. Несмотря на более чем 65-летнее использование антибиотиков в клинической практике, стрептококки вообще и БГСА в частности не приобрели способность вырабатывать бета-лактамазы — ферменты, которые могут разрушать бета-лактамные антибиотики (пенициллины и цефалоспорины). Поэтому основной механизм устойчивости к бета-лактамам — модификация (изменение) мишени для действия антибиотиков.

В отношении макролидов возможны два механизма устойчивости: модификация мишени для действия антибиотиков (так называемый MLSB-фенотип) и активное выведение антибиотиков из бактериальной клетки (M-фенотип). В первом случае клинически неэффективными становятся не только все макролиды, но и линкозамиды и стрептограмины, во втором — только 14- и 15-членные макролиды.

— Означает ли это, что какие-то другие макролиды сохраняют активность?

— Да. По химической структуре макролиды делятся на 14-, 15- и 16-членные. Если, например, БГСА обладают M-фенотипом резистентности, то они сохраняют чувствительность к 16-членным макролидам. В эту группу входят, в частности, джозамицин и спирамицин (Ровамицин^®).

— Какова чувствительность БГСА к традиционно используемым антибиотикам?

— К сожалению, достоверные отечественные данные о чувствительности БГСА к антибиотикам отсутствуют. В силу географической близости и общих традиций в использовании антибиотиков наибольший интерес представляют результаты микробиологических исследований, выполненных в России. В какой-то мере их можно использовать в качестве ориентира для Украины.

Высокая резистентность БГСА к тетрациклинам (> 40 %) делает невозможным эмпирическое использование этого класса антибиотиков для лечения инфекций, вызванных данными микроорганизмами. Напротив, к пенициллинам, респираторным фторхинолонам и макролидам БГСА сохраняют высокую чувствительность. При этом, согласно последним российским данным (С.В. Сидоренко и соавт., 2008), уровень чувствительности к 14-членным макролидам (87,3 %) существенно ниже, чем к 16-членным (97,1 %). Следовательно, при использовании этого класса антибиотиков для эмпирической терапии БГСА-инфекций предпочтение следует отдавать 16-членным макролидам, в частности Ровамицину^®.

— Почему вы выделили именно Ровамицин^®?

— Аргументов в его пользу несколько. Во-первых, это давно известный и хорошо изученный препарат с отличным профилем безопасности. Во-вторых, хорошо известен парадокс спирамицина, когда высокая клиническая эффективность антибиотика закономерно отмечается при инфекциях, вызванных даже слабо чувствительными к препарату микроорганизмами. Данный эффект достигается сочетанием нескольких свойств: способностью в высоких концентрациях и на протяжении длительного периода времени накапливаться в очаге воспаления (в частности, в миндалинах) и внутри нейтрофилов и макрофагов; длительным постантибиотическим действием, в результате чего возбудители становятся более чувствительными к действию компонентов собственной иммунной системы пациента; наличием противовоспалительных и иммуномодулирующих свойств. В-третьих, Ровамицин^® может использоваться у больных обоих полов и любого возраста, включая беременных женщин, хотя его не следует использовать при кормлении грудью. В-четвертых, риск межлекарственных взаимодействий существенно ниже, чем при лечении 14-членными макролидами. В-пятых, немаловажным обстоятельством является то, что Ровамицин^® — это оригинальный препарат, доступный по цене и присутствующий на рынке Украины более 10 лет. Наконец, я знаком с Ровамицином^® со времени его регистрации у нас в стране, принимал участие в постмаркетинговых исследованиях препарата и накопил определенный и весьма позитивный опыт его использования, публиковал статьи о разумном применении макролидов и спирамицина в частности. Так что буду последователен — о других 16-членных макролидах я в печати не высказывался.

— Вернемся к тонзиллофарингитам. Можно ли считать Ровамицин^® антибиотиком выбора в лечении этого заболевания?

— Да, при тонзиллофарингитах бактериальной этиологии у больных с аллергией на бета-лактамные антибиотики либо принимавших бета-лактамы по любому поводу в предшествующие нынешнему заболеванию тонзиллофарингитом 3 месяца.

— Почему столько уточнений?

— Острый тонзиллофарингит — заболевание преимущественно вирусной этиологии, а антибиотики на вирусы не действуют. В настоящее время используются 3 стратегии лечения тонзиллофарингита: лечение без антибиотиков; отсроченное (отложенное) применение антибиотиков и срочная антибиотикотерапия. Не следует забывать и о пациент-специфичной ротации антибиотиков.

— Расскажите, пожалуйста, об этих стратегиях подробнее.

— Если врач принимает решение о лечении без антибиотиков, ему следует рассказать пациенту, что они мало повлияют на течение заболевания, однако способны вызвать нежелательные реакции — диарею, рвоту, сыпь и др. Но такое решение сопряжено с определенным риском: в случае усугубления клинической симптоматики или присоединения осложнений, а также при настроенности больного (а у детей — их родителей или опекунов) на лечение антибиотиками может пострадать репутация врача. Более прагматичный подход — выписать больному рецепт на антибиотик, но убедить его не принимать (или не приобретать в аптеке) препарат сразу, а только в том случае, если процесс выздоровления затягивается либо присоединяются осложнения. Пациенту следует также посоветовать вновь обратиться за медицинской помощью, если его состояние, несмотря на отложенную антибактериальную терапию, ухудшилось.

Срочная антибиотикотерапия назначается больным с высоким риском стрептококковой этиологии тонзиллофарингита. Существуют различные правила клинического предсказания этиологической значимости БГСА. Например, при наличии 3 критериев Центора и более (наличие экссудата на миндалинах, болезненная передняя шейная лимфаденопатия или лимфаденит, лихорадка в анамнезе, отсутствие кашля) показана срочная антибиотикотерапия.

— А что такое пациент-специфичная ротация антибиотиков?

— Если нынешнему заболеванию тонзиллофарингитом предшествовала антибактериальная терапия (по любому поводу) бета-лактамами, макролидами и респираторными фторхинолонами (как минимум в последние 3 мес.), возрастает риск возникновения резистентности к этим антибиотикам. Поэтому следует применять антибиотик, отличный от использованного ранее, даже если тот оказывался до настоящего времени эффективным. Эта концепция получила название пациент-специфичной ротации антибиотиков. На первый (да и не только на первый) взгляд она представляется вполне логичной. Тем не менее до настоящего времени она не тестировалась в проспективных исследованиях. Если истинность положений этой гипотезы найдет подтверждение в клинических исследованиях, нам предстоит отказаться от поиска какого-либо одного антибиотика (или класса антибиотиков), который бы всегда превосходил другие при лечении инфекций дыхательных путей. Напротив, оптимальной клинической практикой станет чередование антибиотиков разных классов (при условии того, что они активны в отношении предполагаемого возбудителя, а уровень резистентности остается низким).

— Так какие антибиотики следует использовать для лечения больных с тонзиллофарингитами?

— Препаратами выбора остаются бета-лактамные антибиотики. В случаях недавнего (в предшествующие 3 месяца) лечения антибиотиками этой группы, а также при аллергии на бета-лактамы назначаются макролиды. Применение тетрациклинов или ко-тримоксазола является врачебной ошибкой, поскольку они не обеспечивают эрадикацию (уничтожение) БГСА. Препаратами выбора из числа макролидов являются 16-членные. Почему среди них я отдаю предпочтение Ровамицину^®, уже говорилось выше.

— Как дозировать Ровамицин^®, если врач решил его использовать для лечения больного с тонзиллофарингитом?

— Ровамицин^® назначается внутрь 2–3 раза в сутки независимо от приема пищи. Разовая доза для взрослых составляет 3 млн МЕ. Детям с массой тела более 20 кг назначают по 1,5 млн МЕ на каждые 10 кг массы тела в 2–3 приема. Длительность терапии составляет 10 дней.

— Спасибо.

Интервью подготовила Галина Бут