Журнал «Медицина неотложных состояний» 2(9) 2007
Вернуться к номеру
Практические рекомендации по применению Кордарона. Ассоциация анестезиологов, ассоциация врачей скорой медицинской помощи г. Харькова и Харьковской области
Авторы: А.А. ХИЖНЯК ,
Кафедра медицины неотложных состояний и анестезиологии ХГМУ
В.В. НИКОНОВ,
Кафедра скорой и неотложной медицинской помощи ХМАПО
Рубрики: Медицина неотложных состояний, Кардиология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Совместное заседание медицинского общества врачей-анестезиологов, терапевтов, врачей скорой помощи (декабрь 2006 г.) констатировало, что число нарушений сердечного ритма как среди больных, так и среди практически здорового контингента населения возросло. Вероятность появления аритмий сердца значительно увеличивается в условиях предоперационного стресса, в период хирургической агрессии, в раннем послеоперационном периоде, а также во всех ситуациях, не связанных с хирургией, при которых имеется симптоматика критического состояния (острая и хроническая недостаточность кровообращения, хронические неспецифические заболевания легких и дыхательная недостаточность, недостаточность функции почек и печени, заболевания желудочно-кишечного тракта, заболевания крови, токсикозы беременных, острые отравления, острая и хроническая коронарная недостаточность).
На устранение факторов, спровоцировавших манифестацию аритмий, должны быть направлены следующие лечебные мероприятия:
— создание защитного лечебного торможения ЦНС;
— восполнение дефицита ОЦК;
— улучшение оксигенации;
— восполнение дефицита электролитов плазмы.
Основным антиаритмическим препаратом, применяемым для коррекции суправентрикулярных и желудочковых аритмий, следует считать Кордарон.
Известный аритмолог J. Gamm по поводу Кордарона сказал следующее: «Сначала я пытался разработать классификацию более 80 антиаритмических препаратов. В итоге я их классифицировал по алфавиту. Сейчас мы имеем две большие группы — Кордарон и все остальные».
По механизму действия Кордарон относится к III классу антиаритмических препаратов, но, кроме этого, обладает свойствами, присущими другим классам антиаритмиков (неконкурентная a- и b-адреноблокада, влияние на кальциевые и натриевые каналы), что обусловливает его высокую антиаритмическую активность.
Показания к назначению Кордарона
1. Купирование пароксизмов:
— фибрилляции предсердий;
— наджелудочковых тахикардий при наличии дополнительных путей проведения;
— атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии.
2. Профилактика рецидивов:
— фибрилляции / трепетания предсердий;
— наджелудочковых тахикардий.
3. Замедление ритма при постоянных формах фибрилляции и трепетания предсердий.
4. При ЭИТ для улучшения результатов купирования пароксизма.
5. Суправентрикулярная экстрасистолия, рефрактерная к другим антиаритмическим препаратам.
6. Первичная профилактика развития фибрилляции предсердий у больных при операции на открытом сердце.
7. Симптоматические желудочковые аритмии, рефрактерные к другим антиаритмическим препаратам.
8. Потенциально летальные желудочковые аритмии.
9. Первичная профилактика внезапной смерти (тахикардия с широкими комплексами QRS, полиморфная желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков).
10. Вторичная профилактика у больных, реанимированных после внезапной смерти.
Возможны и другие показания к назначению препарата.
С учетом этого позвольте привести вам некоторые обобщенные рекомендации по применению Кордарона в клинической практике.
I. Суправентрикулярные аритмии
1. Купирование пароксизмов:
— ФП;
— АV-узловой тахикардии;
— суправентрикулярных тахиаритмий при наличии дополнительных путей проведения.
2. Перед электроимпульсной терапией для улучшения результатов купирования фибрилляции предсердий.
3. Профилактика рецидивов:
— ФП;
— трепетания предсердий;
— АV-узловой тахикардии;
— суправентрикулярных тахиаритмий при наличии дополнительных путей проведения.
4. Замедление ритма при постоянной ФП или трепетании предсердий.
5. Рефрактерная к другим антиаритмическим препаратам симптоматическая предсердная экстрасистолия.
6. Первичная профилактика развития ФП у больных после операций на открытом сердце.
2007/ST23/Untitled-1.gif)
II. Желудочковые аритмии
1. Первичная профилактика внезапной смерти:
— потенциально летальные желудочковые аритмии (любые виды желудочковых аритмий при инфаркте миокарда и постинфарктном кардиосклерозе, кардиомиопатиях, дисфункции левого желудочка и сердечной недостаточности);
— купирование гемодинамически стабильной и нестабильной длительной желудочковой тахикардии.
2. Вторичная профилактика внезапной смерти:
— реанимация при внезапной смерти;
— реанимированные после внезапной смерти.
3. Симптоматические желудочковые аритмии у больных без кардиальной патологии, рефрактерные к другим антиаритмическим препаратам.
Показания и режим дозирования Кордарона для внутривенного применения при лечении суправентрикулярных аритмий
1. Купирование пароксизма суправентрикулярной тахиаритмии:
— 300 мг/ч, 20 мг/кг за 24 ч;
— 125 мг/ч (3 г за 24 ч).
2. Снижение ЧСС по неотложным показаниям при суправентрикулярных тахиаритмиях:
— 60–125 мг/ч (до 3 г/сут.).
3. Профилактика развития ФП у больных после операций на открытом сердце:
— 150 мг и 0,4 мг/кг за 1 ч в течение 72 ч до операции;
— в течение 24–48 ч после операции.
Показания и режим дозирования Кордарона для внутривенного применения при лечении желудочковых аритмий
1. Купирование ЖТ (гемодинамически стабильной и нестабильной), кратковременная профилактика рецидивов ЖТ и ФЖ — 1000 мг/сут.:
а) болюс 150 мг за 10 мин;
б) инфузия:
— 0–6 ч — 1 мг/мин;
— 6–24 ч — 0,5 мг/мин;
— > 24 ч — 0,5 мг/мин;
в) дополнительно 150 мг за 10 мин при рецидивах ЖТ.
2. Реанимация при внезапной смерти:
— 300 мг струйно на 20 мл раствора 5% глюкозы после 3 безуспешных разрядов дефибриллятора.
Показания и режим дозирования Кордарона для применения внутрь при лечении желудочковых аритмий
1. Первичная профилактика внезапной смерти.
2. Вторичная профилактика внезапной смерти (реанимированные при внезапной смерти):
а) насыщающая доза:
— стандартная — 800–1600 мг/сут. 2–3 нед. в 2 приема;
— при сердечной недостаточности — 600–800 мг/сут. 2–3 нед. в 2 приема.
б) поддерживающая доза:
— 400–600 мг/сут. — до 6 мес.;
— 100–300 мг/сут. — постоянно.
3. Симптоматические желудочковые аритмии у больных без кардиальной патологии, рефрактерные к другим ААП:
— 100–400 мг/сут.
Показания к назначению Кордарона в форме таблеток и режим его дозирования при лечении суправентрикулярных аритмий
1. Купирование пароксизмов суправентрикуляркых аритмий:
а) насыщающая доза:
— 400 мг 3 раза в день в течение 2 нед. (до 15 мг/кг в сутки);
— 600–800 мг/сут. — 1–2 нед. (при дисфункции левого желудочка).
2. Профилактика возникновения рецидивов суправентрикулярных тахиаритмий, снижение ЧСС при постоянных ФП и трепетании предсердий, рефрактeрная симптоматическая суправентрикулярная экстрасистолическая аритмия:
а) поддерживающая доза:
— 600–800 мг/сут. — 1 нед. (после внутривенного или перорального купирования либо перед электроимпульсной терапией);
— 100–400 мг/сут. длительно (средняя доза — 200 мг/сут.).
Фармакологические особенности Кордарона
1. Наиболее часто используемый ААП в мире.
2. Доказанная результатами многочисленных исследований высокая антиаритмическая эффективность.
3. Широкий спектр антиаритмического действия — применяется в лечении как суправентрикулярных, так и желудочковых нарушений ритма.
4. Представитель III класса ААП по классификации Vaughan — Williams, но обладает свойствами препаратов всех классов: I (блокада натриевых каналов); II (блокада b-адренорецепторов) и IV (блокада кальциевых каналов). С появлением Кордарона классификация ААП Vaughan — Williams стала в значительной степени условной.
5. Кордарон — самый эффективный препарат в сохранении синусового ритма при ФП в течение года лечения, особенно у больных с сердечной недостаточностью, ИБС и артериальной гипертензией.
6. Отсутствие отрицательного инотропного эффекта. Единственный ААП (кроме блокаторов b-адренорецепторов), разрешенный для лечения аритмий у больных с сердечной недостаточностью (ААП I класса использовать не рекомендуется).
7. Единственный ААП с доказанной способностью снижать смертность у лиц с кардиальной патологией и желудочковыми аритмиями.
8. Самая низкая среди всех ААП аритмогенность при длительном курсе лечения больных с кардиальной патологией.
9. Может быть назначен эмпирически, без специального тестирования, включая электрофизиологическое обследование и холтеровское мониторирование, что облегчает его использование в клинической практике.
10. Необычные побочные эффекты.
11. Удобство в применении.
12. Выпускается в форме таблеток и раствора для внутривенного введения.
Рекомендации по внутривенному введению Кордарона
1. Насыщающая инфузия — 150–300 мг в 100 мл 5% раствора глюкозы в течение первых 10–15 мин (15 мг/мин) в/в капельно.
2. Последующая медленная инфузия — 900 мг в 500 мл 5% раствора глюкозы в/в капельно со скоростью 1 мг/мин в течение 6 часов.
3. Поддерживающая инфузия — скорость введения препарата уменьшается до 0,5мг/мин на протяжении 18 часов.
В настоящее время Кордарон должен широко использоваться в III стадии сердечно-легочной реанимации (рекомендации Европейского совета по реанимации, 2000 г.) при фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии.
В случае остановки сердца вследствие устойчивой к ЭИТ фибрилляции желудочков / желудочковой тахикардии — 300 мг в 20 мл 5% раствора глюкозы в/в струйно, при устойчивой ФЖ возможна комбинация с b-блокаторами (повышение эффективности).
Для оказания эффективной помощи при нарушениях ритма сердца рекомендуется обеспечить Кордароном для внутривенного введения (1 упаковка — 3 мл № 6) в наборах для оказания экстренной медицинской помощи стационары и выездные бригады скорой медицинской помощи.
Рассмотренные на заседании медицинского общества показания и схемы введения Кордарона рекомендуются для повседневного применения в операционных и отделениях интенсивной терапии больниц различного уровня, а также в работе бригад скорой медицинской помощи.
Подготовила Галина Бут
«Новости медицины и фармации»
«Новости медицины и фармации»