Журнал «Внутренняя медицина» 5-6(11-12) 2008

Показатели распространенности остеоартроза (ОА) существенно варьируют, что зависит среди прочего и от использованных критериев, однако у большинства людей в возрасте 55 лет и старше обнаруживаются рентгенологические признаки ОА по меньшей мере одного из суставов кисти, а 20 % из них имеют клинические признаки этого заболевания. Корреляция между симптомами и рентгенологическими изменениями при ОА суставов кисти еще менее выраженна, чем при коксартрозе и гонартрозе. И хотя многие пациенты никогда не обращаются за медицинской помощью, процент инвалидизации вследствие ОА кисти высок. Разница в анатомическом строении и функции суставов, разнообразие факторов риска и исходов предполагает различную эффективность одних и тех же терапевтических подходов при ОА разных локализаций. Экспертами Европейской антиревматической лиги EULAR разработаны 11 рекомендаций по ведению пациентов с ОА суставов кисти.

Сокращения. ВАШ — визуальная аналоговая шкала (оценивалась сила рекомендаций); ДИ — доверительный интервал; ИПП — ингибитор протонной помпы; НПВС — нестероидное противовоспалительное средство; РКИ — рандомизированное контролируемое исследование; ЦОГ-2 — циклооксигеназа-2; ES (effect size) — величина эффекта; Н₂-блокатор — блокатор гистаминовых рецепторов 2-го типа; NNT (number needed to treat) — количество нуждающихся в лечении; ОR (odds ratio) — отношение шансов; RR (relative risk) — относительный риск; SYSADOAs (symptomatic slow acting drugs for osteoarthritis) — симптоматические медленнодействующие средства для лечения ОА; QALY (quality of life year) — качество года жизни.

1. Оптимальное ведение пациентов с ОА суставов кисти требует индивидуализированной комбинации нефармакологических методов лечения и фармакотерапии.

Сила рекомендации (95% ДИ): 95 (92–98).
Уровень доказательности IV (мнение экспертов).

Несмотря на логичность утверждения и отражение им принятой клинической практики, прямых доказательств, полученных в РКИ соответствующего дизайна, для его подтверждения недостаточно.

2. При лечении пациента с ОА кисти следует учитывать: локализацию поражений; наличие факторов риска (возраст, пол, нежелательные механические факторы); тип ОА (узелковый, эрозивный, травматический); наличие воспаления; выраженность структурных изменений, боли, функциональных ограничений и снижения качества жизни; сопутствующие заболевания и терапию (включая ОА других локализаций), а также пожелания и ожидания пациента.

Сила рекомендации (95% ДИ): 84 (76–92).
Уровень доказательности IV.

Эксперты EULAR отмечают, что в рассмотренных РКИ преимущественно исследовалась эффективность одного-двух вариантов монотерапии в отобранных однородных группах пациентов, поэтому их результаты нельзя перенести на общую популяцию пациентов с ОА кисти, особенно при наличии сопутствующих заболеваний. Кроме того, заведомое исключение влияния многих потенциально важных факторов затруднило определение предикторов исходов — и негативных, и позитивных. Ожидания пациентов не были учтены в планах их ведения; критикуется и подход к учету сопутствующей патологии и других видов лечения.

3. Обучение методам защиты суставов (как избежать нежелательных механических воздействий) и физическим упражнениям (как способствующим увеличению объема движений, так и укрепляющим) рекомендуется всем пациентам с ОА кисти.

Сила рекомендации (95% ДИ): 59 (45–74).
Уровень доказательности IV.

В одном РКИ у 40 пациентов сравнивали эффективность комбинации «программа защиты суставов плюс выполнение в домашних условиях упражнений на увеличение объема движений в суставах» с результатами «изолированного» информирования пациентов об ОА: эксперты EULAR указывают на необходимость продолжения таких исследований. РКИ, посвященных эффективности укрепляющих упражнений при ОА кисти, не найдено. Тем не менее и образование, и физические упражнения являются признанными методами лечения многих хронических болевых синдромов, в том числе и ОА. В двух систематических обзорах (A. Warsi et al., 2003; J. Chodosh et al., 2005) продемонстрировано влияние образовательных программ, хотя величина эффекта не оказалась существенной: доказано уменьшение выраженности боли при ОА разных локализаций (ES = 0,06; 95% ДИ 0,02–0,1) и улучшение функции суставов (ES = 0,02; 95% ДИ 0,02–0,1). И напротив, выполнение упражнений оказывает больший болеутоляющий эффект (ES = 0,32; 95% ДИ 0,23–0,42) и более значимое улучшение функции (ES = 0,32; 95% ДИ 0,23–0,41) (E. Roddy et al., 2005). В заключение отмечается, что непосредственных доказательств эффективности только образования и физических упражнений для лечения ОА кисти недостаточно.

4. Локальные тепловые процедуры (аппликации парафина, горячие компрессы), особенно предшествующие выполнению упражнений, а также ультразвуковая терапия являются целесообразными.

Сила рекомендации (95% ДИ): 56 (40–71);
для тепловых процедур — 77 (69–85),
для ультразвука — 25 (15–36).
Уровень доказательности IV.

РКИ, специально посвященных эффективности тепловых и ультразвуковых воздействий при ОА кисти, не найдено. В Кокрановский систематический обзор L. Brosseau et al. (2003) было включено всего 3 РКИ (ни одного по ОА кисти), и только в одном из них изучался адъювантный эффект местного применения горячих или холодных компрессов для физиотерапии гонартроза в течение 3 недель: было показано отсутствие различий между программами «горячие компрессы + физиотерапия», «холодные компрессы + физиотерапия» и только физиотерапией. Польза локального согревания или охлаждения кистей перед выполнением упражнений не изучалась. И хотя местная терапия теплом считается эффективным и безопасным способом обезболивания, в слепом контроле это не доказано.

Эффективность собственно ультразвуковой терапии при ОА кисти не изучалась, однако ее исследовали при гонартрозе. Так, в Кокрановский систематический обзор вошло 3 РКИ, показавших отсутствие преимуществ лечения ультразвуком перед плацебо и коротковолновой диатермией у пациентов с ОА коленных или тазобедренных суставов (V.A. Robinsos et al., 2006).

В заключение эксперты обращают внимание на недостаточность прямых доказательств РКИ о преимуществах локального лечения теплом или ультразвуком до или в комбинации с другими видами физиотерапии при ОА суставов кисти; важным является также отсутствие эффекта ультразвуковой терапии при гонартрозе и коксартрозе.

5. При ОА пястно-фалангового сустава І пальца для профилактики и коррекции латерального сгибания и сгибательной деформации рекомендовано применение шин и ортезов.

Сила рекомендации (95% ДИ): 67 (57–77).

Для подтверждения этого положения не найдено ни плацебо-контролированных, ни сравнительных РКИ. В 2 небольших (n = 26, n = 21) исследованиях с перекрестным дизайном сравнивались эффекты полных шин (с покрытием основания большого пальца и запястья) и полушин (защита только основания большого пальца) у пациентов с ОА запястно-пястных суставов (S. Weiss et al., 2000; 2004). Был показан больший обезболивающий эффект первого метода (ES = 0,64; 95% ДИ 0,02–1,26). Показатель NNT для улучшения ежедневной активности пациента составил 4 (95% ДИ 2–13). Отмечается, что в исследованиях не оценивалось влияние шинирования на развитие девиаций и деформаций. В проведенном ранее перекрестном исследовании J.H. Buurke et al. (1999) при сравнении различных типов полного шинирования различий между ними не было выявлено. В рекомендациях указана необходимость проведения плацебо-контролируемых и сравнительных РКИ (уровень доказательности IV), а также то, что для повышения эффективности лечения шинирование тенара должно сочетаться с защитой запястья (уровень доказательности Iа).

6. Локальная терапия имеет преимущества перед системной, особенно в случаях незначительной или умеренной боли, при поражении небольшого количества суставов. Топические формы НПВС и капсаицин эффективны и безопасны при лечении пациентов с ОА кистей.

Сила рекомендации (95% ДИ): 75 (68–83).
Уровень доказательности Iа.

Топические формы НПВС впервые были рассмотрены как альтернатива системной терапии в 1982 г., когда первое плацебо-контролированное рандомизированное исследование показало эффективность крема троламина салицилата в лечении гонартроза (G.J. Algozzine et al.). С тех пор было проведено еще 4 РКИ, из них 2 — плацебо-контролированных. В систематическом обзоре J. Lin et al. (2005) анализ подгруппы с ОА кистей показал эффективность обезболивания при локальном использовании НПВС (ES = 0,77; 95% ДИ 0,32–1,22) и эквивалентность этого эффекта достигнутому при пероральном применении НПВС (ES = –0,05; 95% ДИ — от –0,27 до 0,17).

Более того, локальная НПВС-терапия вызывала не больше гастроинтестинальных побочных эффектов, чем плацебо (RR 0,81, 95% ДИ 0,43–1,56). Эти данные по гастроинтестинальной безопасности были подтверждены в других систематических обзорах РКИ, посвященных мышечно-скелетной боли, когда топические НПВС вызывали меньше желудочно-кишечных осложнений, чем пероральные (R.A. Moore et al., 1998).

Популяционное исследование типа «случай — контроль» (J.M.M. Evans et al., 1995), в котором сравнивали предшествующее использование пероральных или топических форм НПВС у 1101 пациента с кровотечениями из верхних отделов ЖКТ (контроль — 6593 человека, сопоставимых с пациентами основной группы по полу и возрасту), продемонстрировало достоверную связь кровотечений и язвенных перфораций с применением именно пероральных НПВС (ОR 2,59, 95% ДИ 2,12–3,16), но не топических форм (ОR 1,45, 95% ДИ 0,84–2,50).

В систематический обзор исследований местного применения капсаицина для лечения хронических болевых синдромов, в том числе ОА (W.Y. Zhang, P.A. Li Wan, 1994), были включены 2 РКИ (G.M. McСarthy, D.J. Mccarthy, 1992; T. Schnitzer et al., 1994). Результаты показали большую клиническую эффективность 4-недельной локальной терапии капсаицином по сравнению с плацебо (NNT = 3, 95% ДИ 2–5).

Таким образом, топическое применение и НПВС, и капсаицина эффективно для лечения ОА суставов кисти (уровень доказательности Iа). Эти средства локальной терапии вызывают не больше системных побочных эффектов, чем плацебо, однако могут обусловить незначительные местные кожные реакции.

7. Пероральным обезболивающим средством первого ряда является парацетамол (в дозе до 4 г/сут), учитывая его эффективность и безопасность, и при наличии эффекта его также следует предпочесть для длительной пероральной анальгезии.

Сила рекомендации (95% ДИ): 87 (78–96).
Уровень доказательности IV.

Хотя парацетамол применяется для лечения ОА суставов кисти в течение десятков лет, плацебо-контролированных исследований этого средства не проводили. Сравнительные исследования НПВС и парацетамола у пациентов с ОА суставов кисти во всех случаях показали преимущества НПВС (G. Rovetta, P. Monteforte, 2001; G. Rovetta et al., 2001), и вопрос эффективности парацетамола остался неясным. Доказательства в пользу применения этого средства в основном экстраполированы из исследований ОА других локализаций (см. рекомендации EULAR по ведению пациентов с гонартрозом (2003) и коксартрозом (2005)). В 2 недавно опубликованных систематических обзорах был продемонстрирован анальгетический эффект парацетамола при ОА любой локализации (ES = 0,21; 95% ДИ 0,02–0,41; NNT = 2; 95% ДИ 1–3), хотя он и уступал эффекту НПВС (T. Towheed et al., 2006; W. Zhang et al., 2004).

И тем не менее клиническое решение по выбору препарата не основывается исключительно на выраженности его эффекта; принимаются во внимание также побочные действия и стоимость лечения. Что касается серьезных гастроинтестинальных осложнений, то хорошо известна большая безопасность парацетамола по сравнению с НПВС и меньшие затраты на возникающие желудочно-кишечные проблемы (W. Zhang et al., 2005). Имеются единичные сообщения о возможных гастроинтестинальных побочных эффектах парацетамола (L.A. Garcia Rodriques, S. Hernandez-Diaz, 2001), однако они не были подтверждены в других исследованиях (по данным метаанализа S.C. Lewis et al., 2002); к тому же, учитывая известную хорошую переносимость парацетамола, его в основном назначали пациентам с высоким гастроинтестинальным риском. В недавнем метаанализе РКИ W. Zhang et al. (2004) была показана сопоставимость парацетамола с плацебо в аспекте эндоскопически подтвержденных желудочно-кишечных осложнений: никаких острых повреждений слизистых оболочек при приеме парацетамола не возникало. И тем не менее эксперты EULAR считают необходимым проведение специально спланированных исследований по этому вопросу. Данных о нефротоксичности парацетамола недостаточно (C.M. Fored et al., 2001; K.M. Rexrode et al., 2001). Что касается его гепатотоксичности, то потенциально смертельным считается острое отравление при самостоятельной передозировке препарата, но «в рекомендованных терапевтических дозах гепатотоксичность парацетамола не является проблемой». Нет противоречий по вопросу кардио- и цереброваскулярной безопасности парацетамола, в то время как в ряде РКИ была продемонстрирована кардиоваскулярная токсичность ингибиторов ЦОГ-2 — рофекоксиба (C. Bombardier et al., 2000; P. Juni et al., 2004), вальдекоксиба (S. Aldington et al., 2005) и целекоксиба (S.D. Solomon et al., 2005), а позднее был показан подобный эффект и неселективных НПВС (US Department of Health and Human Services, 2004). Таким образом, парацетамол «поддерживает хороший баланс» преимуществ и недостатков и является пероральным анальгетиком первого ряда для пациентов со многими хроническими болевыми синдромами, в том числе с ОА.

Вывод: эффективность парацетамола для лечения пациентов с ОА кистей точно не определена, и данная рекомендация EULAR поддержана результатами исследований препарата при ОА других локализаций (уровень доказательности Iа) и мнением экспертов (уровень доказательности IV). И хотя по анальгетическому эффекту парацетамол уступает НПВС, он безопаснее и дешевле их, вследствие чего и рассматривается как пероральный анальгетик первой линии при ОА кистей (общая оценка уровня доказательности IV).

8. При неадекватном ответе на парацетамол следует применять НПВС в минимальной эффективной дозе самым коротким курсом. Потребность пациента в НПВС и ответ на них следует периодически пересматривать. Пациентам с повышенным риском гастроинтестинальных осложнений следует назначать комбинацию неселективного НПВС с гастропротекторным средством или селективный ингибитор ЦОГ-2 (коксиб). Пациентам с повышенным кардиоваскулярным риском коксибы противопоказаны, а неселективные НПВС следует назначать с осторожностью.

Сила рекомендации (95% ДИ): 81 (74–88).
Уровень доказательности Iа.

Лишь 3 исследования НПВС при ОА кистей соответствовали критериям отбора экспертов EULAR при составлении этих рекомендаций. В них изучали эффективность применения меклофенамата в дозе 300 мг/сут в течение 4 недель у 41 пациента (V. Seiler, 1983), ибупрофена в дозе 800 мг/сут в течение 2 недель у 60 пациентов (R.L. Dreiser et al., 1993), люмиракоксиба в суточной дозе 200 или 400 мг в течение 4 недель у 594 пациентов в 4 странах (J.K. Grifka et al., 2004). Во всех 3 РКИ было продемонстрировано преимущество НПВС перед плацебо. Повторный анализ исследований R.L. Dreiser et al. и J.K. Grifka et al. показал значимость эффекта облегчения боли для ибупрофена и люмиракоксиба (ES = 0,4; 95% ДИ 0,2–0,6), причем индекс NNT составил 3 (95% ДИ 2–6). Люмиракоксиб в дозе 200 мг/сут был так же эффективен, как и в дозе 400 мг/сут; для пациентов с ОА кистей поддерживается использование этой меньшей дозы.

Значительной проблемой НПВС-терапии является гастротоксичность препаратов (метаанализ J. Ofman et al., 2002). Поскольку риск серьезных желудочно-кишечных осложнений является дозозависимым и увеличивается с возрастом (метаанализ S.C. Lewis et al., 2002), применение НПВС для лечения ОА кистей — заболевания, ассоциированного с возрастом и коморбидными состояниями, ограничено. Для улучшения переносимости НПВС-терапии были предложены такие стратегии гастропротекции: 1) комбинация НПВС с ИПП; 2) комбинация НПВС с Н₂-блокатором; 3) комбинация НПВС с мизопростолом; 4) использование ингибиторов ЦОГ-2 — селективных и специфических (коксибов). Доказано, что применение этих стратегий снижает риск образования эндоскопических язв (A. Rostom et al., 2004). Новые тому подтверждения, особенно в аспекте серьезных осложнений и симптомных язв, представлены в систематическом обзоре L. Hooper et al. (2004) — это анализ 112 РКИ (в целом исследовано 74 666 пациентов), в том числе трех наиболее крупных — CLASS (n = 8058) (F.E. Silverstein et al., 2000), VIGOR (n = 8076) (C. Bombardier et al., 2000) и TARGET (n = 18 325) (M. Farkouh et al., 2004). За исключением комбинации НПВС с Н₂-блокаторами, прочие 3 стратегии обеспечивают 50–90% редукцию частоты НПВС-гастропатий. Однако и эти стратегии должны применяться с осторожностью, учитывая их «собственную» потенциальную токсичность: например, повышение риска диареи на фоне приема мизопростола, возможную кардиоренальную опасность коксибов (P. Juni et al., 2004; S. Aldington et al., 2005; S.D. Solomon et al., 2005).

В дополнение к сказанному отметим, что неожиданные кардио- и цереброваскулярные события, отмеченные при применении напроксена в исследовании ADAPT (Alzheimer’s Disease Anti-inflammatory Prevention Trial), обозначили проблему кардиоренальной токсичности «как побочного эффекта класса» НПВС, а не специфического побочного эффекта коксибов (2004). И так же, как отличается снижение риска гастропатий при применении различных коксибов, может варьировать их относительный риск кардиоренальной токсичности. Эксперты EULAR отмечают необходимость дальнейших исследований в этой области и рекомендуют по вопросам клинического применения НПВС использовать информацию EMEA (European Medicines Agency) и FDA (Food and Drug Administration).

Что касается фармакоэкономического аспекта гастропатий (язв, перфораций и кровотечений), то использование ингибиторов ЦОГ-2 может быть выгоднее, чем комбинация НПВС с гастропротекторами (см. рекомендации EULAR по ведению пациентов с коксартрозом); однако стратегии сочетания НПВС с гастропротекторами обеспечивают более низкую стоимость QALY (R.A. Elliot et al., 2006). Вопрос сравнения стоимости разных стратегий гастропротекции между собой и с традиционной НПВС-терапией требует дальнейшего изучения, однако все они более эффективны у пациентов высокого гастроинтестинального риска — тех, у кого отмечались кровотечения.

Применение НПВС значительно отличается в разных странах Европы. В Великобритании их назначают только в случае недостаточной анальгетической эффективности парацетамола, в Австрии НПВС рекомендуются как препараты первой линии для лечения пациентов с ОА. Принимая во внимание потенциальную пользу и побочные эффекты этих лекарственных средств, решение об использовании НПВС должно основываться на индивидуальных характеристиках пациента (см. позиции 1 и 2 данных рекомендаций), и его следует принимать только после исчерпывающего обсуждения с пациентом.

В заключение отмечается, что применение НПВС при симптомах ОА кистей яволяется эффективным (уровень доказательности Iа), однако ассоциируется с серьезными побочными гастроинтестинальными эффектами (уровень доказательности Iа). И хотя большинство стратегий гастропротекции (комбинация НПВС с ИПП или мизопростолом; назначение селективных ингибиторов ЦОГ-2) эффективно редуцирует НПВС-ассоциированные гастроинтестинальные побочные эффекты на 50–90 % (уровень доказательности Iа), их общий профиль безопасности остается недостаточно изученным (уровень доказательности Ib). Экономически более оправданным является применение стратегий гастропротекции в группах высокого гастроинтестинального риска.

9. Симптоматические медленнодействующие препараты для лечения ОА (например, глюкозамин, хондроитин сульфат, неомыляемые соединения авокадо и сои, диацереин, гиалуронат для внутрисуставного введения) могут оказывать симптоматический эффект при низкой токсичности, но эффект их не является значительным, критерии подбора пациентов не определены, а клиническая сопоставимость структурно-модифицирующего действия и фармакоэкономического аспекта точно не установлена.

Сила рекомендации (95% ДИ): 63 (48–76).
Уровень доказательности Ib–IV для разных препаратов.

Доказательная база по препаратам группы SYSADOAs в основном получена в исследованиях, проведенных на пациентах с гонартрозом. Например, в систематическом обзоре T.E. Towheed et al. (2006) из 15 плацебо-контролируемых РКИ по глюкозамину 12 было проведено у пациентов с ОА коленных суставов, одно — у больных кокс- и гонартрозом, в 2 исследованиях локализация поражений не указывалась. Основным средством, изученным в 14 из этих 15 РКИ, был глюкозамина сульфат, и только в одном был представлен глюкозамина гидрохлорид. Результаты показали, что препараты глюкозамина сульфата были эффективны для купирования боли, но неэффективны в отношении преодоления скованности и улучшения функции суставов. В 2 плацебо-контролируемых рандомизированных исследованиях у пациентов с ОА коленных суставов также был показан небольшой, но достоверный структурно-модифицирующий эффект глюкозамина сульфата, а кроме того, безопасность препарата — отсутствие побочных эффектов в течение 3 лет наблюдения за пациентами (RR 0,97; 95% ДИ 0,88–1,08) (K. Pavelka et al., 2002; J.-Y. Reginster et al., 2001).

2 исследования хондроитина сульфата были проведены у пациентов с ОА суставов кисти: одно — плацебо-контролируемое (G. Verbruggen et al., 2002), другое — сравнительное нерандомизированное, в котором оценивали эффекты комбинации «хондроитина сульфат плюс напроксен» и только напроксена при эрозивном ОА межфаланговых суставов (G. Rovetta et al., 2002). Указанное плацебо-контролируемое рандомизированное исследование было представлено как сообщение о двух независимых исследованиях хондроитина сульфата и хондроитина полисульфата: результаты, полученные через 3 года, показали сопоставимый с плацебо эффект хондроитина сульфата (NNT = 15; 95% ДИ 12–5), а также большую, чем у плацебо, эффективность хондроитина полисульфата по предотвращению рентгенологического прогрессирования (т.е. развития эрозивного ОА) (NNT = 8; 95% ДИ 4–166). О влиянии на симптомы болезни и функциональную недостаточность суставов не сообщалось, и остаются неясными различия хондроитина сульфата и полисульфата в этом аспекте. Кроме того, нерандомизированное исследование показало, что в плане замедления рентгенологического прогрессирования эрозивного ОА комбинация хондроитина сульфата с напроксеном не имеет преимуществ перед монотерапией этим НПВС в течение 2 лет наблюдения.

У пациентов с ОА суставов кисти исследований клинической и структурно-модифицирующей эффективности неомыляемых соединений авокадо и сои не проводилось. В систематический обзор РКИ, в которых изучались эти SYSADOAs, были включены исследования по ОА тазобедренных и/или коленных суставов (E. Ernst et al., 2003) и показаны эффективное облегчение боли и улучшение функции, несколько более выраженное у пациентов с коксартрозом, чем у пациентов с гонартрозом. В то же время W. Zhang et al. в рекомендациях EULAR 2005 по ведению пациентов с ОА тазобедренных суставов указали, что терапия неомыляемыми соединениями авокадо и сои не оказывает достоверного эффекта даже при применении их в течение 24 недель (данные 2 РКИ: M. Lequesne et al., 2002; E. Maheu et al., 1998). Одно из этих исследований исходно планировалось как изучение структурно-модифицирующего эффекта неомыляемых соединений авокадо и сои при их 2-летнем применении.

Не найдено исследований, посвященных применению диацереина при ОА кисти. 5 РКИ этого препарата было проведено у пациентов с ОА тазобедренных и/или коленных суставов (M. Dougados et al., 2001; T. Pham et al., 2004; M. Lequesne et al., 1998; M. Nguyen et al., 1994; J.P. Pelletier et al., 2000). Результаты их оказались неоднозначными; достигнуты такие показатели ES: 0,22 по облегчению боли (95% ДИ 0,01–0,42), 0,03 по улучшению функции суставов (95% ДИ от –0,11 до 0,16). В 2 исследованиях изучали структурно-модифицирующее действие диацереина и получили разные данные — значительный эффект при применении у пациентов с коксартрозом (M. Dougados et al., 2001), отсутствие эффекта у пациентов с гонартрозом (T. Pham et al., 2004); в первом случае лечение продолжалось 3 года, во втором — год. По результатам обоих исследований диарея была названа «значительным побочным эффектом» применения диацереина (RR 3,98; 95% ДИ 2,90–5,47).

Доказательная база по внутрисуставному применению препаратов гиалуроновой кислоты при ОА кисти слабая, и ссылаются, в основном, на данные исследований при коксартрозе и гонартрозе. В одном неконтролируемом исследовании гиалуронат натрия в дозе 10 мг в 1 мл вводили интраартикулярно 1 раз в неделю в течение 5 недель с участием 16 пациентов с ОА трапециометакарпального сустава (H.R. Schumacher et al., 2004). Оценка, проведенная через 5 месяцев, показала уменьшение счета боли на 46 % в покое и на 27 % при движениях. В РКИ, проведенном S. Fuchs et al. (2006), сравнивали внутрисуставные инъекции гиалуроната и глюкокортикоидов при ОА трапециометакарпальных суставов и была показана их сопоставимая клиническая эффективность, а преимуществом гиалуроната был назван пролонгированный эффект.

Итак, при ОА кисти изучался структурно-модифицирующий эффект хондроитина сульфата, однако результаты не являются окончательными (класс Ib). Внутрисуставное введение гиалуроната может быть полезным при ОА трапециометакарпальных суставов (класс IIb). Доказательства эффективности прочих SYSADOAs полностью экстраполируются из результатов их применения при коксартрозе и гонартрозе и поддерживаются мнением экспертов (уровень доказательности IV). При лечении диацереином следует учитывать риск развития диареи (класс Iа).

10. Внутрисуставные инъекции пролонгированных глюкокортикоидов являются эффективными при обострениях ОА кистей, особенно при поражении запястно-пястного сустава І пальца.

Сила рекомендации (95% ДИ): 60 (47–74).
Уровень доказательности Ib.

Найдено 1 плацебо-контролируемое исследование (Munagh G.K. et al., 2004), в котором 40 госпитализированных пациентов с симптомным ОА трапециометакарпальных суставов были рандомизированы для внутрисуставного введения либо 5 мг триамцинолона гексацетонида (0,25 мл), либо 0,9% раствора натрия хлорида (0,25 мл), причем обострение ОА не входило в критерии включения. Клиническое обследование на 4, 12 и 24-й неделях включало оценку боли, скованности, глобальную оценку состояния пациентом и врачом. Различий между группами не наблюдали ни в один из указанных периодов и ни по одному пункту, однако для количественной оценки ES и NNT представленных данных оказалось недостаточно. И напротив, в неконтролируемом исследовании R. Joshi et al. (2005) была показана значительная анальгетическая эффективность глюкокортикоидов у пациентов с ОА трапециометакарпальных суставов через 1 месяц, но не через 3, 6 или 12 месяцев после внутрисуставных инъекций.

Итак, кратковременный эффект внутрисуставного введения глюкокортикоидов у пациентов с симптомным ОА трапециометакарпальных суставов был показан в одном неконтролируемом исследовании и не был подтвержден ни в одном РКИ (класс Ib). Эффективность такого лечения при более выраженных обострениях ОА не исследована. Эта позиция поддержана лишь мнением экспертов (уровень доказательности IV).

11. Оперативное вмешательство (интерпозиционная артропластика, остеотомия или артродез) является эффективным методом лечения тяжелого ОА пястно-фалангового сустава І пальца, и его следует рассмотреть при сильных артралгиях и/или функциональных нарушениях, когда консервативная терапия неэффективна.

Сила рекомендации (95% ДИ): 68 (56–79).
Уровень доказательности III.

По этическим и методологическим соображениям плацебо-контролируемых рандомизированных исследований оперативных вмешательств при ОА кисти не проводили. Несмотря на это, многочисленные исследования поддерживают хирургическое лечение как эффективное для пациентов с тяжелым ОА пястно-фалангового сустава I пальца кисти, проявления которого резистентны к традиционной терапии. Это и артродез, и трапециэктомия (изолированная или с последующей имплантацией синтетического или биологического материала), и остеотомия, и тотальное протезирование сустава. В 2 недавно опубликованных систематических обзорах (A. Wajon et al., 2005; G. Marton еt al., 2004) речь шла именно о хирургическом лечении ОА этой локализации. Обзор Кокрановской мышечно-скелетной группы (2005) включал 7 РКИ и контролируемых нерандомизированных исследований 383 пациентов с ОА пястно-фалангового сустава I пальца кисти. В обзоре сравнивалась комбинация хирургических вмешательств (например, трапециэктомия плюс реконструкция связок и интерпозиция сухожилия или интерпозиционная артропластика) с изолированными операциями (например, трапециэктомия). Комбинированные оперативные вмешательства оказались не более эффективными, чем отдельные, по влиянию на боль (ES = –0,17; 95% ДИ от –0,57 до 0,24) и функцию суставов (ES = –0,03; 95% ДИ от –0,37 до 0,44), но зато сопровождались большим количеством побочных эффектов — разрывом/адгезией сухожилий, болезненностью в области рубца, сенсорными расстройствами, неврологическими осложнениями, нестабильностью, сложными локальными болевыми синдромами (RR 2,12; 95% ДИ 1,24–3,60). Тотальное протезирование сустава не показало преимуществ перед комбинированным подходом. Более ранний из указанных обзоров включал 18 исследований — 2 РКИ, одно проспективное и 15 ретроспективных. Количественных результатов не было представлено, однако данные подтверждают таковые кокрановского обзора об отсутствии преимуществ и худших последствиях комбинированных оперативных подходов. Таким образом, сочетание 2 и более хирургических вмешательств при ОА пястно-фалангового сустава I пальца кисти представляется нецелесообразным, и его следует избегать.

EULAR evidence based recommendations for the management of hand osteoarthritis: Report of a Task Force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT) // Ann. Rheum. Dis. — 2007. — Vol. 66. — P. 377-388.

Подготовила О.Г. Пузанова, к.м.н.,
асистент кафедры пропедевтики внутренней
медицины № 1 Национального медицинского
университета имени А.А. Богомольца