Газета «Новости медицины и фармации» 20(262) 2008

Проблема госпитального ведения пациентов с артериальной гипертензией (АГ) относится к особенно актуальным. Результаты научно-практической программы АРГУС показали, что каждый второй пациент, наблюдающийся в поликлинике по поводу АГ, госпитализируется, из них каждый третий — повторно. Причиной госпитализации более чем в 20 % случаев является обострение АГ [1]. По данным анализа индивидуальных статистических карт больных, госпитализированных в городскую клиническую больницу № 64 г. Москвы в течение 2 лет, среди них более 23 % имеют АГ. Основными задачами госпитального ведения больных являются обследование пациентов с истинной, рефрактерной к лечению АГ, уточнение наличия и характера поражения органов-мишеней и факторов риска, подбор эффективной терапии [2, 3].

Лечение во время пребывания больного в стационаре направлено на решение краткосрочных задач — снижение и стабилизацию систолического и диастолического артериального давления (АД) при сохранении или улучшении качества жизни [2]. В связи с этим на первый план выходят гемодинамически активные препараты с достаточно быстрым развитием антигипертензивного эффекта. Антагонисты кальция значительно укрепили свои позиции как препараты, эффективные в лечении АГ в группах высокого риска, в том числе у больных с сахарным диабетом, сопутствующей органной патологией и высоким коронарным риском [4].

Фелодипин с замедленным высвобождением активного вещества (Фелодип, Тева) относится к дигидропиридиновым антагонистам кальция с высокой сосудистой селективностью. Фелодип обладает высокой избирательностью действия в отношении гладкой мускулатуры артериол. Равновесная концентрация препарата в плазме крови достигается через 3–5 дней после начала лечения. Благодаря этому уже на 5-е сутки терапии можно судить об антигипертензивной эффективности препарата и рассматривать вопрос о необходимости увеличения его дозы. Фелодип принимается один раз в сутки. Препарат оказывает незначительно выраженное диуретическое действие. Фелодип обладает высокой гипотензивной и антиангинальной активностью, оказывает протективное действие в отношении органов-мишеней, достоверно снижает риск сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Препарат может применяться для лечения больных АГ с явлениями сердечной недостаточности. Таким образом, Фелодип отвечает требованиям, предъявляемым к антигипертензивным препаратам для лечения АГ в условиях стационара, когда сроки достижения эффективного снижения АД и наблюдения за больным ограничены.

Данное исследование было посвящено сравнению эффективности и переносимости терапии, основанной на использовании дигидропиридинового антагониста кальция Фелодипа, с традиционным лечением АГ в условиях терапевтических отделений многопрофильной больницы при клиническом измерении АД и самоконтроле этого показателя пациентом.

Материал и методы

В открытое рандомизированное сравнительное исследование в параллельных группах больных включали мужчин и женщин, госпитализированных в терапевтические и кардиологические отделения городской клинической больницы № 64, которым требовалась антигипертензивная терапия. Рандомизация 1 : 2 для продолжения традиционной антигипертензивной терапии, используемой в стационаре, или для лечения с использованием Фелодипа проводилась на 2–5-е сутки госпитализации, когда имелись данные об отсутствии противопоказаний к назначению дигидропиридинового антагониста кальция и появлялась возможность оценки эффективности и переносимости антигипертензивной терапии, назначенной при поступлении. Все пациенты давали устное информированное согласие на участие в исследовании. Не включали в исследование больных с острым инфарктом миокарда, нестабильной стенокардией, постоянной формой фибрилляции предсердий, тяжелой сопутствующей патологией, а также сообщающих о непереносимости препарата.

Фелодип назначался:

1) как первый препарат с последующим добавлением при необходимости других антигипертензивных средств;

2) после отмены неэффективного предшествующего лечения;

3) в случае непереносимости предшествующей антигипертензивной терапии;

4) в качестве дополнения к предшествующей недостаточно эффективной антигипертензивной терапии.

Начальная доза Фелодипа составляла 5–10 мг/сут однократно по усмотрению врача, максимальная доза — 10 мг/сут однократно. Клиническое измерение АД и ЧСС всем больным производилось одним и тем же лечащим врачом с 9 до 10 ч утра до очередного приема антигипертензивных препаратов. Измерения АД выполнялись трижды с интервалом 1 мин после 5 мин отдыха в положении сидя и однократно через 1 мин после перехода в положение стоя. Предварительно определялась рука, где регистрировалось более высокое АД, в дальнейшем клинический контроль и самостоятельная регистрация АД пациентом проводились на этой руке.

Со дня рандомизации пациенты обеих групп наблюдения проводили самоконтроль АД с использованием аппарата UA 767 PC (AND, Япония). Измерения выполнялись в 8, 15 и 22 ч трижды с интервалом 1 мин через 5 мин в положении сидя и однократно через 1 мин после перехода в положение стоя. Коррекция терапии и оценка ее эффективности производились на основании данных клинического измерения АД врачом. Ежедневно пациенты оценивали выраженность симптомов и давали общую оценку своего самочувствия по 5-балльной шкале.

Для сравнения эффективности и переносимости двух режимов терапии использовались следующие критерии: достижение целевого АД (ниже 140/90 мм рт.ст. в общей группе больных и ниже 130/80 мм рт.ст. у больных сахарным диабетом 2-го типа); различия в уровне АД при клиническом измерении и по данным самоконтроля на 5-е и 10-е сутки после рандомизации; количество антигипертензивных препаратов, необходимых для достижения целевого АД и/или ответа на лечение; срок достижения целевого АД после рандомизации; частота коррекции дозы и смены антигипертензивной терапии; частота нежелательных эффектов; динамика субъективного самочувствия на фоне лечения. В подгруппе больных со стенокардией напряжения дополнительно оценивали частоту назначения пролонгированных нитратов и динамику потребности в дополнительных короткодействующих нитратах. В конце лечения пациентам предлагалось дать оценку эффективности лечения (плохая, хорошая, отличная). Данные наблюдения регистрировались в истории болезни и переносились в компьютерную базу данных. Обработка информации производилась в программе Excel 2000 с использованием критериев параметрической и непараметрической статистики. Количественные показатели представлены в виде M ± SD. Качественные переменные сравнивали с использованием одностороннего точного критерия Фишера. Различия считали достоверными при P < 0,05.

Результаты исследования

В исследование были включены 150 пациентов (100 — в группу лечения с использованием Фелодипа, 50 — в группу традиционной терапии). Группы были сопоставимы по основным показателям (группа фелодипина: 35 % мужчин, средний возраст 64,3 ± 8,1 года, АД при рандомизации 163,2 ± 10,3/98,2 ± 6,5 мм рт.ст., группа стандартной терапии: 36 % мужчин, 66,0 ± 8,4 года, 162,4 ± 9,3/99,3 ± 6,4 мм рт.ст.). Пациенты, рандомизированные для получения фелодипина, недостоверно чаще страдали стенокардией напряжения и имели дислипидемию.

При поступлении антигипертензивная терапия, не включавшая фелодипин, была назначена 119 (79,3 %) пациентам, госпитализированным в связи с обострением АГ. В большинстве случаев назначалась комбинированная терапия: β-адреноблокатор + иАПФ — 49 (41,2 %) больным, иАПФ + диуретик — 41 (34,5 %), β-адреноблокатор + диуретик — 5 (4,2 %), иАПФ + диуретик + β-адреноблокатор — 15 (12,6 %), β-адреноблокатор + другой дигидропиридиновый антагонист кальция — 9 (7,5 %) больным. В группе больных, рандомизированных для получения Фелодипа, в качестве первого исследуемый препарат был назначен 31 % больных, как дополнительный препарат — 63 %, в остальных случаях (6 %) Фелодип назначался в связи с нежелательными явлениями терапии, примененной при поступлении.

Достижение целевого АД при выписке было отмечено у 88 % пациентов, получавших Фелодип, и у 64 % — в группе традиционной терапии (р < 0,0075) (рис. 1).

Пациенты группы Фелодипа достигали целевого АД несколько раньше (на 4,7 ± 2,6 дня после рандомизации), чем пациенты, получавшие традиционные препараты (на 5,6 ± 2,5 дня). При этом при выписке в качестве монотерапии Фелодип 10 мг/сут получали 6 % больных, 25 % получали двухкомпонентную терапию (Фелодип + β-адреноблокатор — 17 %, Фелодип + иАПФ — 8 %) и 29 % — трехкомпонентную (Фелодип + β-адреноблокатор + диуретик — 24 %, Фелодип +  β-адреноблокатор + иАПФ — 3 %, Фелодип + иАПФ + диуретик — 2 %). Только 40 % пациентов группы фелодипина получали четыре препарата. Напротив, в группе традиционной терапии частота использования четырехкомпонентной терапии составила 52 %, остальные 48 % больных принимали три препарата (рис. 2). Антагонист кальция дигидропиридинового ряда (ретардную форму нифедипина) в составе антигипертензивного лечения получали 70 % больных группы традиционной терапии.

Среднее количество антигипертензивных препаратов при выписке в группе больных, получавших Фелодип, составляло 3,03 и было достоверно меньшим, чем в группе традиционной терапии, — 3,52 (р < 0,01).

Коррекция антигипертензивной терапии (изменение дозы, назначение дополнительного антигипертензивного препарата, отмена или замена препаратов) потребовалась у 100 % пациентов, находившихся на традиционной терапии, и только у 51 % больных в группе фелодипина (р < 0,05). Среднее количество изменений режима антигипертензивной терапии на 1 пациента составило 2,2 для традиционных препаратов и только 0,8 для Фелодипа (р < 0,05).

К 5-м суткам после рандомизации в обеих группах отмечалось уменьшение различий между уровнями дневного и вечернего АД. При этом достоверно меньшие различия были выявлены для систолического АД в группе пациентов, получавших Фелодип. Различия между показателями диастолического АД в анализируемых группах достигли достоверности на 10-е сутки исследования (рис. 3).

Среди пациентов, включенных в исследование, 70 больных имели стенокардию напряжения (50 — в группе фелодипина, 20 — в группе традиционной терапии). На момент рандомизации в 90 % случаев в группе Фелодипа и в 80 % — в группе традиционной терапии были назначены нитраты пролонгированного действия, соответственно 60 и 56 % пациентов принимали при необходимости короткодействующие нитраты. При выписке терапию нитратами короткого действия продолжали получать только 24 % больных в группе Фелодипа и 30 % — в группе традиционной терапии. Потребность в пролонгированных нитратах достоверно снизилась в группе Фелодипа до 54 % (р < 0,05 по сравнению с исходным значением) и сохранилась у 95 % больных в группе традиционной терапии (р < 0,05 по сравнению с группой Фелодипа при выписке). За время наблюдения не было отмечено случаев отмены Фелодипа в связи с нежелательными явлениями или неэффективностью. У 7 пациентов, которым препарат был назначен в качестве первого, на 2–3-й день его приема появлялись жалобы на сердцебиение, в связи с чем им был дополнительно назначен β-блокатор.

При выписке эффективность терапии оценили как отличную 72 % больных, получавших Фелодип, и 60 % больных, получавших традиционную терапию.

Обсуждение

Тактика ведения больных АГ в госпитальных условиях диктует необходимость эффективного снижения АД в ограниченные сроки госпитализации. В группах больных, не получавших регулярной антигипертензивной терапии на догоспитальном этапе, поступавших в стационар в связи с обострением АГ, без состояний, связанных с высоким риском развития осложнений вследствие быстрого снижения АД, достижение целевого АД является желательным. Для этого рекомендуется использование гемодинамически активных препаратов с достаточно быстрым развитием антигипертензивного эффекта и назначение многокомпонентной комбинированной терапии. В современных руководствах по АГ рекомендуется применение полнодозовой комбинированной терапии уже на начальных этапах лечения при уровне АД, на 20/10 мм рт.ст. превышающем целевые значения [4].

В нашем исследовании такая тактика применялась у 69 % пациентов. Наиболее часто используемыми антигипертензивными препаратами в госпитальной практике являются ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, β-адреноблокаторы. Проведенное исследование подтвердило, что для адекватного снижения АД в госпитальных условиях используется многокомпонентная антигипертензивная терапия: ее частота достигала 96 % в общей группе наблюдения, монотерапию получали лишь 6 человек, рандомизированных для лечения с использованием Фелодипа. В связи с тем что у большинства больных уровень АД при поступлении превышал 160/100 мм рт.ст., у них сразу после поступления использовалась комбинированная терапия.

Особую группу пациентов с АГ представляют больные со стенокардией. Лечение Фелодипом позволило сократить прием не только короткодействующих нитратов в случае необходимости, но и пролонгированных препаратов этой группы. При этом следует отметить, что 65 % больных со стенокардией из группы традиционной терапии принимали другой дигидропиридиновый антагонист кальция.

Использование самоконтроля АД является важной частью образовательной программы для больных АГ, проводящейся в нашей клинике. Эта методика позволяет более полно оценить эффективность антигипертензивной терапии и косвенно судить о динамике вариабельности АД. На фоне применения Фелодипа отмечено более существенное уменьшение различий между утренним и вечерним АД, чем при традиционной терапии. Такая динамика показателя свидетельствует о большей длительности и стабильности гипотензивного эффекта при лечении с использованием Фелодипа.

Таким образом, проведенное исследование продемонстрировало следующее:

· Фелодип обладает высокой антигипертензивной активностью и позволяет достичь целевого АД у 88 % пациентов (что достоверно больше, чем в группе традиционной терапии);

· включение Фелодипа в комплексное лечение тяжелой АГ позволяет уменьшить количество антигипертензивных препаратов в терапевтической комбинации, что снижает лекарственную нагрузку на пациента и делает терапию экономной;

· терапия АГ, основанная на Фелодипе, требует коррекции в 3 раза реже, чем традиционное лечение;

· Фелодип отлично переносится и улучшает качество жизни пациентов с АГ.