Журнал «Внутренняя медицина» 5-6(11-12) 2008

Набряковий синдром — надлишкове накопичення рідини в тканинах організму та серозних порожнинах, що проявляється збільшенням об’єму тканин або зменшенням ємкості серозної порожнини, а також змінами фізичних властивостей і порушенням функції набряклих тканин і органів [1, 4, 7]. Розрізняють локальні набряки, пов’язані з затримкою рідини в обмеженій ділянці тканини або органа, і генералізовані, що є проявом позитивного водного балансу організму загалом.

Перш за все слід виключити набрякоподібні стани: при натисканні пальцем на шкірі не залишається ямки (рис. 1). При мікседемі хворі скаржаться на сухість шкіри, фізичну та психічну загальмованість, мерзлякуватість, запори. Для підтвердження діагнозу необхідне дослідження функції щитоподібної залози, фіксація поглинання йоду нижче 10 %, підвищення рівня ТТГ у плазмі крові, зниження Т₃, Т₄, визначення основного обміну. Склеродермія має системний характер, часто уражається шкіра (кисті та верхня половина тулуба), наявні артралгії, судинні порушення, ураження опорно-рухового апарату. Для діагностики мають значення рентгенологічне дослідження м’яких тканин, суглобів, кісток, денситометрія, біопсія шкіри, метаболізм колагену. При ожирінні важливим є визначення індексу маси тіла та регулярне зважування.

Локальні набряки мають характерну клінічну картину. Так, для тромбофлебіту характерні: гіперемія, щільний і безболісний інфільтрат, набряк, підвищення температури тіла, лейкоцитоз. Флеботромбоз характеризується наявністю болю вздовж литкового м’яза, який посилюється при напруженні м’язів. З діагностичною метою проводиться флебографія. Набряк Квінке виникає раптово, до процесу залучені губи, лоб, щоки, повіки, дорсальні частини стоп, пахові ділянки. Розсмоктується швидко, не залишає слідів. Важливим є збір алергологічного анамнезу, проведення шкірних проб та вивчення деяких імунологічних реакцій. Для варикозного розширення вен характерними є біль та судоми в литкових м’язах, при огляді — розширення підшкірних вен, трофічні розлади на шкірі гомілок. Лімфостаз характеризується с початку м’якими, пізніше — щільними набряками. Ці набряки тимчасові, зменшуються при тривалому відпочинку. При вторинному лімфостазі — значне розширення лімфатичних судин, їх звивистість, лімфангіоектазії з ознаками клітинної недостатності. Для діагностики проводять спеціальні проби (маршову, триджгутову та ін.), флебографію, лімфо- та венографію, радіоізотопне дослідження.

Поєднання набряків з поліурією характерне для захворювань, що супроводжуються втратою білка через кишечник (неспецифічний виразковий коліт, пухлини кишечника, хвороба бері-бері, хронічний алкоголізм, голодування). При неспецифічному виразковому коліті хворі скаржаться на пронос, кровотечу при дефекації, болі в животі, тенезми. Золотим стандартом при захворюваннях кишечника є ректороманоскопія і/або колоноскопія з біопсією. Для хвороби бері-бері (авітаміноз В₁) характерні серцево-судинні розлади, ураження периферичних нервів, набряки. Спостерігаються печія, зниження апетиту, нудота, блювання, запори. Для виявлення цієї хвороби необхідно проводити біохімічне дослідження вмісту тіаміну в добовій сечі, умісту кокарбоксилази в еритроцитах, піровиноградної кислоти в плазмі. При хронічному алкоголізмі спостерігається виснаження, соматоневрологічні та психічні ускладнення, набряки. Загальне виснаження характерне й для голодування. Вирішальне значення при цих захворюваннях мають анамнез і клінічна картина захворювань.

Діагностичні критерії серцево-судинних захворювань (ішемічної хвороби серця, пороків серця, міокардитів, кардіоміопатії), за яких набряки розвиваються поступово після появи вираженої задишки або в поєднанні з нею, були описані нами раніше [3]. Для диференціальної діагностики набряків при ураженні серця й судин потрібне проведення ЕКГ у стані спокою та при фізичному навантаженні, фонокардіографії, навантажувальних проб, ехо-, коронаро-, рентгенографії грудної клітки, визначення антитіл до міокарда тощо. У хворих із хронічною легеневою гіпертензією діагностуються ознаки гіпертрофії й дилатації правих відділів серця на фоні попереднього тривалого захворювання легень із поступовим прогресуванням дихальної недостатності. Ізольовані чи комбіновані пороки серця з переважанням недостатності та стенозу правого атріовентрикулярного отвору при прогресуванні спричиняють генералізовані набряки. Для підтвердження діагнозу проводять аускультацію, ЕКГ, ФКГ, ЕхоКГ, коронарографію.

Частим клінічним проявом нефротичного синдрому при ураженні нирок є інтерстиціальний набряк, у формуванні якого бере участь комплекс екстраренальних та інтраренальних механізмів, що діють одночасно чи послідовно [2, 6, 7]. Набряки при гострому гломерулонефриті переважно на обличчі, виникають гостро, частіше поєднуються з підвищенням артеріального тиску. Хронічний гломерулонефрит може дебютувати зниженням зору, проявами ниркової недостатності (слабкість, сухість шкіри, порушення сну, свербіж, зниження апетиту, біль у попереку, дизуричні прояви, ніктурія). Інформативними діагностичними критеріями є протеїнурія, гематурія, циліндрурія, гіпопротеїнемія, гіперхолестеринемія, підвищення вмісту креатиніну та сечовини в крові. Для діагностики діабетичної хвороби нирок важливо виявити мікроальбумінурію, визначити рівень гліколізованого гемоглобіну, провести дослідження очного дна. Існує чимало ревматологічних захворювань, тривалий перебіг яких зумовлює втягнення в патологічний процес нирок: системний червоний вовчак, подагра, ревматоїдний артрит. Клінічна картина системного червоного вовчака інформативна: «метелик» на обличчі, люпус-артрит, пневмоніт, лихоманка, лімфоаденопатія, полісерозити, підвищена ШОЕ, лейкопенія, тромбоцитопенія. Вирішальним фактором є наявність LE-клітин у крові в поєднанні з характерною клінічною картиною. Нефропатія вагітних перебігає в поєднанні з гіпертензією, протеїнурією, олігурією. Клінічна картина та аналізи сечі в динаміці є важливими для диференціальної оцінки причин набряків.

Для хвороб, що проявляються чи супроводжуються набряковим синдромом, властива переважна локалізація набряків: набряки нижніх кінцівок, пов’язані з тромбозом стегнової або здухвинної вен, спостерігаються після пологів, операцій, при тривалому ліжковому режимі, інфекційних захворюваннях, хворобах крові, кахексії, пухлинах органів черевної порожнини, варикозному розширенні вен; набряки верхніх кінцівок виникають при тромбофлебітах, загрудинному зобі, збільшених лімфатичних вузлах, пухлинах верхньої долі легені, аневризмі аорти та ін.; є захворювання, при яких набряк проявляється переважно асцитом.

Для цирозу печінки характерна гепатомегалія або зменшення її розмірів, ущільнення її консистенції, спленомегалія, порушення функції печінки. Важливо визначення маркерів ВГС (аnti-HCV, HCV-RNA), ВГВ (HBsAg, anti-HBV, HBV-DNA), встановлення наявності гемохроматозу (рівень заліза, насиченості залізом), ультразвукове дослідження органів черевної порожнини, пункційна біопсія, коефіцієнт АсТ/АлТ > 1, гіпертригліцеридемія, тромбоцитопенія. Перикардит зустрічається при ревматизмі, туберкульозі, інфекційних захворюваннях (грипі, інфекціях та ін.), інфаркті міокарда, травмі, метастазах пухлини в перикард. Розрізняють також гнійний, ксантоматозный, уремічний, фібринозний та інший види перикардиту [3, 5]. Ексудативний перикардит супроводжується ознаками скупчення рідини в порожнині перикарда — розширена в усі сторони площа серцевої тупості, верхівковий поштовх не визначається, зміщений досередини від лівої межі тупості серця, тони серця глухі. Діагностується рентгенологічно, підтверджується пункцією перикарда.

Нерідко асцит характерний для низки хвороб онкологічної групи, серед яких — рак печінки, карциноматоз очеревини та ін. Хворі на рак печінки скаржаться на тяжкість у правому підребер’ї, диспепсію, прогресуюче схуднення, значну гепатомегалію, жовтяницю. При дослідженні крові — анемія, підвищення ШОЕ, підвищення рівня трансаміназ тощо. В асцитичній рідині хворих з метастазами в очеревину — велика кількість білка, геморагічний ексудат, наявність атипових клітин. При туберкульозному перитоніті асцит розвивається дуже швидко, хоча основні симптоми подразнення очеревини виражені мало. У крові — лейкоцитоз, підвищена ШОЕ. Асцитична рідина серозна, бактерії не виявляються, туберкульозна етіологія підтверджується серією посівів.

Розвиток генералізованих набряків свідчить про порушення водного балансу, співвідношення між гідростатичним і онкотичним тиском, підвищення проникності капілярів, зміни стану лімфатичних судин із послідовною затримкою рідини в організмі та накопиченням її в інтерстиціальному просторі.

Отже, знання діагностичних критеріїв і найбільш інформативних методів діагностики внутрішніх хвороб, що проявляються чи супроводжуються набряками, оволодіння алгоритмом обстеження хворих із набряковим синдромом сприяють своєчасній діагностиці та оптимізації лікування.