Газета «Новости медицины и фармации» 20(262) 2008

26 сентября в г. Донецке состоялась восьмая научно-практическая конференция по детской дерматовенерологии и дерматокосметологии, посвященная одной из наиболее актуальных проблем в этой области медицины — атопическому дерматиту. Рассматривались вопросы применения дерматоскопии в дерматовенерологической практике, рационального подхода к выбору лекарственных форм топических кортикостероидов, современные аспекты диагностики и лечения атопического дерматита.

Концепции ведения пациентов с атопическим дерматитом был посвящен доклад заведующей кафедрой дерматовенерологии и косметологии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького профессора Т.В. Проценко. Атопический дерматит — хроническое заболевание с высоким риском рецидивирования после воздействия разнообразных экзо- и эндогенных факторов. При этом генетически обусловленный реагиновый тип аллергии у таких пациентов сохраняется на протяжении всей жизни, поэтому основная задача врача — научить пациента жить с данным состоянием и помочь ему в этом. Тактика ведения детей с атопическим дерматитом имеет несколько составляющих: выявление и элиминация триггерных факторов, лечение сопутствующих заболеваний, рациональный уход за кожей, обучение пациента и его родителей, применение топической и системной терапии. Было отмечено, что в проведении комплексной терапии атопического дерматита чрезвычайно важным моментом является устранение сухости кожных покровов. Сухость кожи представляет собой генетическую аномалию качественного и количественного образования церамидов, обеспечивающих защитные свойства кожи. В этих условиях бактериальная флора, в норме колонизирующая кожу, секретирует церамидазу — фермент, разлагающий церамиды на сфингозин и жирные кислоты, в связи с чем нарушается защитно-барьерная функция кожи и увеличивается трансэпидермальная потеря влаги, что, в свою очередь, усиливает сухость кожи и способствует возникновению зуда. Развивается порочный круг: зуд → расчесы → нарушение целостности кожи и воспаление → увеличение трансэпидермальной потери влаги → нарастание сухости и зуда. Воспаление в коже вначале является неатопическим, затем приобретает иммунозависимый характер. Для устранения сухости кожи пациентам с атопическим дерматитом в комплексную терапию следует включать лечебные увлажняющие средства в сочетании с топическими кортикостероидами. Средства для лечебного ухода за кожей рекомендуется применять как во время ремиссии атопического дерматита, так и в период обострения, то есть постоянно, при этом их следует наносить после гидратации.

Как отмечено выше, средства для устранения сухости кожи следует применять в комплексе с топическими кортикостероидами, поэтому профессор Т.В. Проценко детально остановилась на особенностях применения топических кортикостероидов у детей. Она акцентировала внимание на том, что назначение этих препаратов у данного контингента больных должно быть строго аргументировано. Следует применять только негалогенизированные и нефторированные топические кортикостероиды, так как они имеют минимальный риск развития побочных лекарственных реакций. Было подчеркнуто, что топические кортикостероиды детям должны назначаться короткими курсами (2–4 недели) с минимальной частотой аппликаций (1–2 раза в день) и наносить препарат следует только на ограниченные участки (не более 20 % площади тела). Активность топического кортикостероида определяется химическим строением молекулы и концентрацией стероида в препарате, а также составом его основы. В зависимости от силы местного противовоспалительного действия выделяют четыре класса данной группы препаратов — слабые, средние, сильные (галогенизированные (фторированные и нефторированные) и негалогенизированные) и очень сильные. Высокая эффективность действия ряда топических кортикостероидов связана с входящими в их состав атомами фтора и хлора — именно они обусловливают высокую резорбцию с риском системного действия. Из-за этого фторированные топические кортикостероиды не назначают детям до 6 лет, а также на область лица пациентам всех возрастных групп (существует риск развития стероидной эритемы, телеангиэктазий, гипертрихоза и др.). Риск развития осложнений терапии топическими кортикостероидами обусловлен проницаемостью кожи, которая, в свою очередь, зависит от возрастных и топографических морфофункциональных особенностей.

Так, максимальная всасываемость топических препаратов отмечается у детей, а также у лиц всех возрастных групп в местах тонкой кожи — в области век, лица, мошонки, складок. Поэтому при назначении топических кортикостероидов следует помнить о дозировках — для препаратов с сильным противовоспалительным действием они не должны превышать 30 г в неделю, для препаратов средней силы противовоспалительного действия — 50 г в неделю, а для препаратов со слабым противовоспалительным эффектом — 200 г в неделю. Недопустимо применение фторсодержащих топических кортикостероидов (флуцинар, фторокорт, синафлан и др.) детям, а также во все возрастные периоды на область лица, в складки и на область гениталий. Профессор Т.В. Проценко остановилась на характеристике иммунного воспаления кожи и лечебной тактике наружной терапии с учетом бифазности воспалительного процесса. В случае предрасположенности к атопическому дерматиту или дебюта этого заболевания рекомендуется проведение мероприятий по восстановлению защитного барьера кожи, ее увлажнению и смягчению, топические кортикостероиды следует применять по показаниям. При остром воспалении назначают лечебные средства для увлажнения и смягчения кожи и топические кортикостероиды. При хроническом воспалении в эту схему добавляют ингибиторы кальционеврина. На протяжении последних лет в дерматокосметологии, в том числе и у пациентов с атопическим дерматитом, успешно применяется негалогенизированный нефторированный топический кортикостероид Локоид. Локоид в форме липокрема за счет 70% содержания жиров оказывает выраженное смягчающее и увлажняющее действие, чем обусловливается его эффективность при атопическом дерматите с очень сухой кожей. Локоид липокрем имеет структуру «жир в воде» (70 % жиров, 30 % воды), за счет чего характеризуется высокой косметической приемлемостью — легко наносится, быстро абсорбируется, практически невидим на коже, легко смывается. Данный препарат можно применять у детей в возрасте старше 6 месяцев.

Профессор Т.В. Проценко сообщила, что в ближайшие несколько месяцев на украинском фармацевтическом рынке появится иммуномодулирующий препарат Протопик, относящийся к группе топических ингибиторов кальционеврина. Это еще один компонент в комплексной терапии пациентов с атопическим дерматитом.

В заключение докладчик отметила, что не следует забывать о необходимости системной терапии атопического дерматита с применением сорбентов, пребиотиков, гепатопротекторов — она является фоном для эффективности топической терапии.

Доклад д.м.н., профессора Я.Ф. Кутасевич (Институт дерматологии и венерологии АМН Украины) был посвящен рациональным подходам к выбору лекарственной формы для наружной терапии атопического дерматита.

Типичное проявление атопического дерматита — экзематозная и лихеноидная сыпь, возникающая вследствие гиперчувствительности к специфическим и неспецифическим раздражителям. Комплексная терапия предусматривает подавление аллергического воспаления и уменьшение воздействия причинных факторов. При этом она включает диетотерапию, мероприятия по контролю окружающей среды, системную фармакотерапию, наружную терапию, реабилитацию, устранение или уменьшение сопутствующей патологии. Цели наружной терапии включают подавление признаков воспаления кожи и связанных с ним основных симптомов атопического дерматита в острой (гиперемия, отек, зуд) и хронической (лихенификация, зуд) фазах болезни; устранение сухости кожи; профилактика и устранение вторичного инфицирования пораженных участков кожи; восстановление поврежденного эпителия; улучшение барьерных функций кожи. Для этого используют топические стероиды, препараты, содержащие ингибиторы цитокинов воспаления, а также антисептики, антибиотики, противогрибковые средства, кератолитические и кератопластические вещества, антигистаминные препараты, увлажняющие вещества, стимулирующие эпителизацию и др. Особенно важен подбор как действующего вещества, так и основы у детей и взрослых при использовании топических стероидов в «проблемных» зонах. Было подчеркнуто два аспекта, которые необходимо учесть при назначении наружной противовоспалительной терапии при локализации дерматоза в «проблемных» зонах: морфологические особенности участков кожи и ожидание эстетического эффекта на открытых участках кожного покрова (улучшение качества жизни). При назначении топических кортикостероидов (особенно фторированных) наблюдается истончение эпидермального барьера как после длительного, так и после короткого курса. В участках, где роговой слой изначально тонок (лицо, шея, суставные сгибы), топические кортикостероиды усиливают пенетрацию аллергенов, провоцируя обострения. Эти данные объясняют более часте развитие феномена стероидной зависимости и «дерматита отмены» в таких участках. В основе построения наружной лекарственной формы лежит сочетание действующего вещества и основы. Основа должна потенцировать или как минимум не снижать действие лекарственного вещества, обладать дополнительными лечебными и профилактическими свойствами и не нарушать функции кожи. Гидрофобная основа способствует более глубокому проникновению жирорастворимых лекарственных препаратов, гидрофильная — быстро купирует эксудативные проявления воспаления. Что касается недостатков — при гидрофобной основе сведены к минимуму динамические процессы взаимодействия кожи и наружной лекарственной формы, что препятствует нормальному функционированию кожи, при гидрофильной основе выражен дегидратирующий эффект и, как следствие, пересушивание кожи, что приводит к нарушению ее структуры и функции, а также эта основа является хорошей средой для развития микроорганизмов. Пути устранения недостатков — введение дополнительных компонентов: для гидрофобной основы — эффективные эмульгаторы, увлажняющие вещества, увеличение количества воды, для гидрофильной основы — увлажняющие вещества, факторы защиты эпителия, жировые компоненты в сочетании с эффективными эмульгаторами и антисептики. Местные кортикостероиды традиционно применяются в составе мазей, кремов, растворов. Специфичными для Локоида формами являются: Локоид липокрем и Локоид крело (кожная эмульсия). Локоид липокрем — это уникальная форма на основе «жира в воде» (70 % жиров и 30 % воды). Локоид липокрем сравним с мазью по увлажнению и восстановлению барьерной функции кожи, но при этом Локоид липокрем характеризуется высокой косметической приемлемостью, быстро абсорбируется, практически невидим на коже, легко наносится, не оставляет пятен и быстро смывается.

Далее в докладе подробно описаны возможности поддерживающей терапии с помощью Локобейза^® и Локобейза^® Рипеа.

По окончании конференции мы попросили поделиться своими впечатлениями о данном мероприятии профессора Т.В. Проценко и присутствующих врачей. Профессор Татьяна Витальевна Проценко:

— На мой взгляд, данное мероприятие удалось. Для участия в конференции мы пригласили не только врачей-дерматовенерологов, но и педиатров, аллергологов. Такой междисциплинарный подход не случаен, потому что дети с атопическим дерматитом обращаются именно к этим специалистам и важно, чтобы наши коллеги соблюдали преемственность в лечении. В сентябре я участвовала в конгрессе по дерматологии в Париже, где были представлены инновационные технологии в лечении атопического дерматита. В настоящее время на фармацевтическом рынке имеются топические средства, которые позволяют справляться не только с легкими, но и со средними, среднетяжелыми формами атопического дерматита без применения системной медикаментозной терапии. Эти препараты на сегодняшний день стали доступными и в Украине. Хочу поблагодарить все фармацевтические компании, которые представляют данные препараты на национальном фармацевтическом рынке и оказывают нам помощь в проведении конференций. Генеральным спонсором этого мероприятия, как и предыдущих, является компания «Астеллас». Мне очень приятно слышать положительные отзывы коллег о наших конференциях, хорошо, что здесь имеют возможность пообщаться, поделиться профессиональными наработками не только опытные врачи, но и наши молодые коллеги. Когда молодые специалисты наблюдают за непосредственным общением корифеев и участвуют в нем, это является для них лучшей школой.

Проректор по научной работе Игорь Иванович Зинкович отметил, что проведение подобных конференций необходимо, ведь чем больше внимания мы будем уделять проблеме атопического дерматита, тем быстрее мы справимся с ней.

Валентина Афанасьевна Филатова, заведующая оргметодкабинетом областного кожвендиспансера (г. Донецк) выразила благодарность Татьяне Витальевне Проценко за то, что она проводит такие мероприятия.

— Это очень хорошая школа для обмена опытом, повышения квалификации, ведь докладчики являются ведущими специалистами в области дерматовенерологии и дерматокосметологии.

Подготовила Наталия Куприненко