Журнал «Внутренняя медицина» 5-6(11-12) 2008

Вступ

Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА), що є значною проблемою в медицині, належить до невідкладних станів серед серцево-судинних захворювань. Оклюзія легеневої артерії (ЛА) викликає гостру загрозу життю хворого, але є потенційно оборотною, а в найбільш тяжких випадках призводить до недостатності правого шлуночка (ПШ). Крім того, клінічні прояви ТЕЛА можуть бути неспецифічними.

Діагностується ТЕЛА складно і часто може бути нерозпізнаною через неспецифічну клінічну картину. Однак рання діагностика є надзвичайно важливою, оскільки від цього залежить ефективність лікування. Лікувальна тактика обирається відповідно до клінічних проявів ТЕЛА.

Фактори ризику, симптоми і ознаки ТЕЛА

Результати рутинних тестів (рентгенографія органів грудної клітки, ЕКГ, сатурація кисню) зазвичай змінені при ТЕЛА. Діагностична цінність як клінічних симптомів, так і ознак низька.

Клінічні симптоми, ознаки, фактори ризику й рутинні лабораторні тести не дозволяють виключити або підтвердити наявність гострої ТЕЛА, але можуть бути корисними для визначення подальшої діагностичної та лікувальної тактики.

Первинна стратифікація ризику

Клінічна оцінка наявності чи відсутності певних симптомів дозволяє характеризувати ризик наявності ТЕЛА як «високий» або «невисокий». Дану класифікацію слід застосовувати до пацієнтів із підозрою на ТЕЛА, що допоможе обрати адекватну діагностичну та лікувальну тактику. Високий ризик ТЕЛА свідчить про загрозу життю пацієнта й вимагає спеціальної діагностики й терапевтичної стратегії (рання смертність понад 15 %).

Оцінка клінічної вірогідності ТЕЛА

У пацієнтів із підозрою на ТЕЛА проводять первинну оцінку стану:

— первинна стратифікація ризику;

— оцінка клінічної вірогідності ТЕЛА.

Оцінка клінічної вірогідності базується на симптомах та ознаках, визначених на момент огляду. Клінічна вірогідність визначається за оціночними шкалами (Женевська шкала, Уельська шкала). Дана оцінка проводитья до отримання лабораторних результатів.

Первинна стратифікація ризику є обов’язковою для ідентифікації пацієнтів із високим ризиком та проведення їм специфічної діагностики й лікування. Оцінка клінічної вірогідності є обов’язковою для вибору оптимальної діагностичної стратегії й для інтерпретації результатів інструментальних і лабораторних обстежень у пацієнтів із невисоким ризиком ТЕЛА.

Діагностика

Див. рис. 1, 2.

Загальна стратифікація ризику

Див. табл., наведені нижче.

Протипоказання до проведення тромболітичної терапії

Абсолютні:

— геморагічний інсульт чи інсульт нез’ясованої етіології в анамнезі;

— ішемічний інсульт, перенесений протягом останніх 6 місяців;

— неоплазма, ураження ЦНС;

— травматичні ушкодження, хірургічні втручання або ЧМТ (перенесені протягом останніх 3 тижнів);

— шлунково-кишкові кровотечі, що виникали протягом останнього місяця;

— кровотеча.

Відносні:

— транзиторні ішемічні атаки за останні 6 місяців;

— пероральна антикоагулянтна терапія;

— вагітність, 1-й тиждень після пологів;

— рефрактерна гіпертензія (САТ > 80 мм рт.ст.);

— прогресуючі захворювання печінки;

— інфекційний ендокардит;

— активна пептична виразка;

— післяопераційний період.

Підготували Н.М. Яцковська, О.Г. Машкевич
Кафедра пропедевтики внутрішньої медицини № 1
Національного медичного університету імені О.О. Богомольця