Журнал «Здоровье ребенка» 2(5) 2007

Увеличение заболеваемости системной красной волчанкой (СКВ), тяжелый характер течения, высокий процент инвалидизации определяют медицинскую и социальную значимость данной проблемы. Распространенность CКВ составляет 50 больных на 100 000 населения. Наиболее частая заболеваемость наблюдается у детей с 9-летнего возраста с максимумом в 12–14 лет и в основном у девочек.

Этиология СКВ остается неясной. Имеется ряд косвенных подтверждений пусковой роли РНК-содержащих и так называемых медленных вирусов (ретровирусов) в развитии патологического процесса. Однако попытки выделить вирус из тканей больных СКВ не увенчались успехом. В возникновении СКВ также играют роль генетические, эндокринные факторы и факторы окружающей среды. Наблюдается не только увеличение частоты СКВ в семьях больных этим заболеванием, но и повышение частоты других болезней соединительной ткани у родственников. При СКВ чаще, чем в популяции, встречаются антигены HLA B8, DR2, DR3, а также селективные В-клеточные аллоантигены. Клинический полиморфизм СКВ объясняется генетической гетерогенностью. Значение гормонального фактора в развитии СКВ подчеркивается большей частотой заболеваемости лиц женского пола, чем мужского. Известны отрицательное влияние эстрогенов на течение СКВ и протективная роль андрогенов. Среди факторов окружающей среды, способствующих возникновению СКВ, отмечают ультрафиолетовое облучение, бактериальную и вирусную инфекцию, некоторые лекарственные препараты, оказывающие влияние через различные звенья иммунной системы.

СКВ — заболевание, развивающееся на основе генетически обусловленного несовершенства иммунорегуляторных процессов, приводящего к образованию антител к собственным клеткам и их компонентам, возникновению иммунокомплексного воспаления, следствием которого является повреждение органов и систем. Среди множества антител основная роль принадлежит антителам к ДНК, образующим с антигенами циркулирующие иммунные комплексы. Последние откладываются в субэндотелиальном слое базальной мембраны сосудов органов, вызывают воспалительную реакцию, активируя комплемент, миграцию нейтрофилов, высвобождая кинины, простагландины и другие повреждающие факторы. В настоящее время основными кандидатами на роль аутоантигена считаются нуклеосомы — комплексы ДНК с гистоном. В основе патогенеза лежит генетически обусловленный дефект апоптоза, способствующий высвобождению нуклеосом из клеток, персистированию и экспансии аутореактивных клонов Т- и В-клеток, приводящих к активации поликлональных В-лимфоцитов и формированию Т-зависимого иммунного ответа на аутоантигены.

Морфологический субстрат при СКВ характеризуется поражением соединительной ткани, ее клеточных элементов и межклеточных структур с развитием иммунокомплексного воспаления (мукоидное набухание, фибриноидные и пролиферативно-склеротические процессы), генерализованного поражения сосудов в основном микроциркуляторного русла (продуктивный и продуктивно-деструктивный васкулит), а также мышц, суставов, костей, сухожилий, сердца, легких, почек, центральной нервной системы и др. В окрашенных гематоксилином пораженных тканях выявляются скопления аморфного внеклеточного материала пурпурного цвета (гематоксилиновые тельца), представляющего собой дегенеративные клеточные ядра.

Клиническая картина характеризуется полиморфизмом симптомов или полисимптомностью. Основными клиническими проявлениями СКВ являются лихорадка, трофический, кожный, суставной, мышечный, сосудистый, церебральный, гемопатический (цитопении) синдромы, серозиты, поливисцериты (кардит, пульмонит, нефрит, гепато- и спленомегалия).

Частота встречаемости симптомов СКВ в детском возрасте различна. Так, сыпь наблюдается у 70–90 % больных, артрит — у 80–90 %, поражение почек — у 60 %, анемия, лейкопения, тромбоцитопения — у 50–75 %, поражение сердца — у 25 %, ЦНС — у 15 %. Дебютом СКВ может быть как поражение одного органа или системы, так и вовлечение в патологический процесс сразу нескольких органов.

Болезнь начинается со слабости, похудания, нарушения трофики, повышения температуры тела. Наблюдается различная температурная реакция — от субфебрильной до высоких цифр, устойчивая к антибиотикам и поддающаяся лечению кортикостероидами. Резкое похудание в сочетании с такими расстройствами трофики, как повышенное выпадение и ломкость волос, вплоть до очагового или полного облысения, изменение ногтей и кожных покровов, создают патологический общетрофический симптомокомплекс, имеющий диагностическое значение.

Поражение кожи при СКВ весьма разнообразно и нередко имеет первостепенное диагностическое значение. Лишь у 10–15 % больных кожные изменения могут отсутствовать. У 20–25 % пациентов кожный синдром бывает начальным признаком болезни, у 60–70 % он появляется на разных этапах болезни. Выделяют более 28 вариантов кожных изменений при СКВ — от эритематозного пятна до тяжелых буллезных высыпаний. Чаще всего кожные изменения представляют собой изолированные или сливные эритематозные пятна различных очертаний и величины, отечные, резко отграниченные от окружающей их здоровой кожи. Наблюдаются они обычно на лице, шее, груди, в области локтевых, коленных и голеностопных суставов. Патогномоничным считается расположение подобных очагов на носу и щеках с образованием фигуры бабочки. Реже наблюдается сосудистая (васкулитная) «бабочка» в виде нестойкого пульсирующего разлитого покраснения с цианотичным оттенком в средней зоне лица, усиливающегося при воздействии инсоляции, ветра, мороза и от волнения. Она почти неотличима от лихорадочной эритемы лица. Иногда «бабочка» имеет вид рожистого воспаления с выраженным отеком лица, особенно век. Поражение кожи с обилием эритематозных, резко отечных кольцевидных высыпаний может симулировать многоформную экссудативную эритему. Эта патология известна под названием синдрома Роуэлла. Очаги дискоидного характера с гиперемией, инфильтрацией, фолликулярным кератозом и рубцовой атрофией встречаются в 25 % случаев, как правило, при хроническом течении СКВ. Среди других кожных проявлений имеют место люпус-хейлит (застойная гиперемия на красной кайме губ с плотными сухими сероватыми чешуйками, иногда — корочками и эрозиями с исходом в атрофию), капилляриты (отечная эритема с телеангиэктазиями и атрофией на подушечках пальцев, ладонях и подошвенной поверхности стоп), энантема (эритематозные участки с геморрагическими вкраплениями на слизистой оболочке полости рта). Частый и важный признак СКВ — фотосенсибилизация с преимущественной локализацией на открытых участках кожи.

Изменения суставов и периартикулярных тканей наблюдаются у 80–90 % больных в виде мигрирующих артралгий или артритов с вовлечением в процесс связочного аппарата (тендиниты, тендовагиниты). Поражаются преимущественно мелкие суставы кистей, лучезапястные, голеностопные суставы, иногда крупные. Могут наблюдаться утренняя скованность и нарушение функций суставов, быстро исчезающие на фоне адекватной терапии. Редко развивается ревматоидоподобная сгибательная контрактура пальцев рук. Последняя имеет обратное развитие под влиянием лечения, так как артриты при СКВ носят неэрозивный характер, а проявления контрактуры — в основном результат вовлечения в процесс околосуставных структур (мышцы, связки). Асептические некрозы, чаще — головки бедренной кости, встречаются у 25 % больных. Особенностью течения субхондральных остеонекрозов следует считать значительную задержку процессов репарации с формированием деформирующего остеоартроза. Развитие асептических некрозов связано с поражением внутрикостных сосудов (как проявление генерализованного васкулита или васкулопатии при высокой активности СКВ). Определенную роль также играет терапия кортикостероидами, которая увеличивает гиперкоагуляцию, деминерализацию кости и др.

Мышечный синдром в виде миалгий, миозита, миастении не является ведущим в клинической картине. Он не приводит к тяжелой функциональной недостаточности, отличается быстрой положительной динамикой на фоне лечения.

Признаком классической диагностической триады (дерматит, артрит, полисерозит) следует считать поражение серозных оболочек. Особенно часто выявляют поражение плевры, перикарда, реже — брюшины, обычно в виде сухого или выпотного серозита.

Поражение сердца характеризуется вовлечением в процесс всех оболочек, но чаще перикарда. Возникает сухой перикардит, в отдельных случаях возможен значительный выпот, при котором наблюдаются боли за грудиной, одышка, вынужденное сидячее положение больного, синдром верхней полой вены («воротник Стокса»), глухость тонов сердца. Возможен шум трения перикарда в начале выпота. В диагностике важны ЭхоКГ и ЭКГ (снижение вольтажа зубца Т, смещение сегмента ST и др.). Фибринозный (сухой) перикардит, имея не столь яркую клиническую картину, также сопровождается болевым синдромом и указанными ЭКГ-изменениями. Поражение миокарда наблюдается у 30–40 % больных. Клиническая картина соответствует проявлениям диффузного миокардита со снижением насосной функции миокарда и сердечной недостаточностью. Поражение эндокарда при СКВ в последние годы отмечается редко, проявляется атипичным бородавчатым эндокардитом (Либмана — Сакса) с развитием вальвулитов митрального, трехстворчатого и аортального клапанов. Как правило, волчаночный эндокардит протекает без существенных нарушений гемодинамики, поэтому его трудно диагностировать при жизни.

Поражение стенок венозных сосудов чревато развитием флебитов и тромбофлебитов, тромбозов в самых различных зонах и органах. Следует подчеркнуть, что коронариты, пороки сердца, тромбозы, развивающиеся при СКВ, в настоящее время связывают с проявлениями антифосфолипидного синдрома (АФС). Развитие последнего чаще всего происходит при СКВ с гематологическим синдромом, вовлечением в процесс гемокоагуляционного звена. Основу АФС, по современным представлениям, составляет васкулопатия, которая связана с тромбозом сосудов. В генезе этих нарушений непосредственное участие принимают антитела к фосфолипидам клеточных структур, к которым относят волчаночный антикоагулянт, антитела к кардиолипину и антитела, определяющие ложноположительную реакцию Вассермана, а также — в низких титрах — антитела к нативной ДНК и антинуклеарный фактор. АФС встречается у более половины детей с СКВ. Клинически для АФС характерны рецидивирующие тромбозы, чаще венозные, сочетающиеся с поражением мелких сосудов кожи и образованием некрозов, тромбоцитопения, гемолитическая анемия, инфаркты органов брюшной полости (печени, селезенки, надпочечников, почек), легочная гипертензия, эндокардит, узловая гиперплазия печени, злокачественная артериальная гипертензия, нарушение мозгового кровообращения, хорея, поперечный миелит. Для заболевших в детстве риск АФС увеличивается пропорционально длительности стероидной терапии вследствие возникающих на этом фоне нарушений липидного обмена.

Поражение легких при СКВ как проявление классического васкулита — довольно редкая патология, наблюдается обычно при высокой общей активности болезни, при вовлечении в процесс других органов и систем. Люпус-пневмонит имитирует пневмонию с лихорадкой, одышкой, кашлем, иногда — образованием инфильтратов в легких. Хронические формы люпус-пневмонита характеризуются интерстициальным поражением легких (рентгенологически определяется диффузное усиление легочного рисунка). Патология легких при СКВ нередко обусловливает синдром легочной гипертензии. При этом наблюдается выраженная одышка, отсутствуют рентгенологические изменения. Жизненная емкость легких значительно снижена, довольно остро развивается гипоксемия.

Изменения со стороны желудочно-кишечного тракта наблюдаются почти в половине случаев и проявляются изъязвлением слизистой рта (стоматиты), пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, развитием колита. Гепатомегалия выявляется в 25–50 % случаев, причем функциональные нарушения печени не выражены. Лишь у 3–7 % больных развивается гепатит с желтухой.

Вовлечение в процесс нервной системы относится к числу наиболее тяжелых и прогностически неблагоприятных проявлений СКВ. В начале болезни отмечается астеновегетативный синдром, в разгаре — полиневрит с болезненностью нервных стволов, снижением сухожильных рефлексов, чувствительности, парестезиями, менингоэнцефалит, гиперкинетически-гипотонический и эпилептиформный синдромы, острый психоз, миелит. Диагностическое значение имеют сочетанные диффузные поражения всех отделов нервной системы по типу энцефаломиелополирадикулоневрита.

Частота развития волчаночного нефрита (ВН), по данным различных авторов, довольно широко варьирует. На основании исследования мочи и функции почек ВН выявляется у 50–70 % детей. В то же время изучение почечных биоптатов показывает вовлечение в процесс почек практически во всех случаях СКВ, даже при отсутствии мочевого синдрома. У подавляющего большинства больных ВН развивается в первые 5 лет СКВ. Возраст детей к моменту появления первых признаков ВН варьирует и колеблется от 3 до 16 лет. У большинства больных ВН выступает одним из начальных проявлений СКВ одновременно с другими ее симптомами. Примерно у 3–15 % детей ВН представлен как изолированная почечная патология. Клиническая картина нефрита при СКВ многообразна и включает в себя следующие варианты: минимальный мочевой синдром; выраженный мочевой синдром в комбинации с гипертонией; нефротический синдром, часто сочетающийся с гематурией и гипертонией, и быстропрогрессирующий гломерулонефрит с быстрым развитием и прогрессированием почечной недостаточности. Каких-либо специфических клинических признаков, свойственных именно ВН, нет. Доминирующим симптомом является протеинурия (100 % случаев). Нефротический синдром развивается примерно у половины больных, артериальная гипертензия — у 15–60 %. Микрогематурия присутствует почти всегда (80 %) и сочетается с протеинурией. Гиалиновые, восковидные, зернистые цилиндры наблюдаются в 30 %, эритроцитарные цилиндры — в 10 % случаев. Макрогематурия отмечена у 1–2 % больных. У половины пациентов регистрируется нарушение функции почек, причем у 10–30 % развивается быстропрогрессирующая почечная недостаточность. Канальцевые дисфункции выявляются у 60–80 %, острая почечная недостаточность — у 1–2 % больных. Развитие гиперкалиемического тубулярного ацидоза расценивается с современных позиций как патогномоничный признак ВН и встречается у 15 % пациентов.

Морфология ВН отличается значительным полиморфизмом — как в различных клубочках, так и в пределах одного клубочка. Специфическими (хотя и не патогномоничными) проявлениями ВН считаются фибриноидный некроз капиллярных петель, гиалиновые тромбы в просвете капилляров, ядерная патология (кариорексис и кариопикноз), резкое очаговое утолщение гломерулярных базальных мембран в виде «проволочных петель». В морфологической классификации ВОЗ (1995) отражено 6 классов почечных изменений. І класс характеризуется наличием нормальных клубочков, ІІ — только мезангиальными изменениями. При ІІІ классе в части долек (чаще 1–2) и менее чем 50 % клубочков наблюдаются пролиферация мезангиальных и эндотелиальных клеток, приводящая к сужению просвета капилляров, нейтрофильная инфильтрация, редко — эпителиальные полулуния. При некротизирующих процессах в клубочках выявляются фибриноидные изменения, деструкция гломерулярной базальной мембраны, кариорексис, гематоксилиновые тельца, капиллярные тромбы. IV класс — диффузный гломерулонефрит (тяжелый мезангиальный / мезангиокапиллярный с выраженными субэндотелиальными и/или субэпителиальными депозитами). При V классе (диффузный мембранозный гломерулонефрит) выявляется диффузное утолщение стенок гломерулярных капилляров, при VВ классе — его сочетание с расширением мезангиального матрикса, пролиферацией мезангиальных клеток. VI класс (склерозирующий гломерулонефрит) характеризуется наличием гломерулярного склероза, интерстициального фиброза. Наиболее часто выявляются изменения IV класса — 25–60 % случаев. ІІ класс составляет 10–30 %; ІІІ — 10–25 %; V — 10 %; VІ — 6–12 % случаев.

На фоне чрезмерно высокой активности патологического процесса при СКВ возможно развитие критических состояний, характеризующихся развитием функциональной недостаточности того или иного органа, которые получили название волчаночного криза. Несмотря на различия органной локализации, морфологические изменения при волчаночном кризе представляют собой распространенный фибриноидный некроз капилляров, артериол и мелких артерий с деструкцией сосудистой стенки. Обусловленный аутоиммунным процессом криз протекает на фоне значительных иммунологических сдвигов, обязательным его компонентом является выраженная эндогенная интоксикация, отражением которой служат высокая температура, дистрофия, анорексия, тахикардия и микроциркуляторные нарушения. Выделяют следующие клинические варианты волчаночного криза: моноорганный (почечный, церебральный, гемолитический, кардиальный, абдоминальный, легочный), полиорганный (почечно-абдоминальный, почечно-кардиальный, цереброкардиальный). У детей в большинстве случаев криз имеет характер моноорганного, полиорганный криз встречается значительно реже. Среди моноорганных кризов по частоте преобладает почечный, который, кроме того, является составной частью почти всех полиорганных кризов. При любой органной локализации волчаночного криза почти у всех детей также поражены другие органы и системы, но менее тяжело, без резкого нарушения их функции и тех морфологических изменений, которые присущи кризовому органу.

Атрибутами почечного криза являются нефротический синдром, массивная гематурия (нередко — макрогематурия), острая почечная недостаточность, артериальная гипертензия значительной выраженности.

При церебральном кризе наряду с висцеральной патологией отмечаются мозговые синдромы, имеющие органическую основу и сопровождающиеся церебральной недостаточностью. Неврологическая симптоматика, определяющая критическое состояние больных, включает: судорожный синдром, острый психоз, гемиплегию и параплегию, грубые корковые нарушения в сочетании с акинетико-ригидным синдромом, хореический гиперкинез, поперечный спинальный блок, нарушения сознания.

Кардиальный криз диагностируют при критическом состоянии больного, обусловленном поражением сердца с нарушением его деятельности. Собственно волчаночный аутоиммунный кардиальный криз может развиться вследствие экссудативного перикардита с массивным выпотом в перикард, когда возникает тампонада сердца или имеется реальная угроза ее развития, а также вследствие острой сердечной недостаточности и нарушений сердечного ритма, обусловленных эндокардитом, тяжелым миокардитом, инфарктом миокарда.

Абдоминальный криз протекает с клинической картиной острого живота. Чаще всего он отражает поражение кишечника вследствие васкулита, приводящего к развитию ишемического энтерита или энтероколита с изъязвлениями, возникновению кровоизлияний, иногда — инфарктов кишечника. Процесс может осложниться парезом кишечника, перфорацией с развитием перфоративного перитонита, кишечным кровотечением. Причиной абдоминального криза могут быть также перитонит как проявление полисерозита, острый волчаночный панкреонекроз как следствие артериита или тромбоза, апоплексия яичника, разрыв печени или селезенки вследствие паренхиматозного кровоизлияния или инфаркта.

Легочный криз — тяжелое поражение легочной ткани, сопровождающееся синдромом дыхательных расстройств и легочным кровотечением. Наблюдаются острое развитие дыхательного дистресс-синдрома с признаками легочной недостаточности, появление и быстрое распространение в легких влажных хрипов, кровохарканье и резкое падение содержания гемоглобина в крови. Легочный криз может быть обусловлен фибриноидным некрозом сосудов, альвеолярных стенок и перегородок, а также тяжелыми коагулопатическими нарушениями.

Гематологический криз включает гемолитический криз, острый тромбоцитопенический синдром, острую лейкопению или их сочетание. Для гемолитического криза характерно острое развитие тяжелой аутоиммунной анемии с угрозой серьезных осложнений (анемическая кома, тромбоз с формированием инфарктов в отдельных органах и др.). Тромбоцитопенический криз предполагает резкое и быстрое снижение числа тромбоцитов, развитие геморрагического синдрома с появлением петехий, экхимозов, кровоизлияний различной локализации, носовых, маточных кровотечений, гематурии и др.

Периферический сосудистый криз включает распространенное поражение кожи по типу буллезного пемфигоида, а также герпетиформного дерматита или экссудативной многоформной эритемы.

СКВ характеризуется многочисленными нарушениями в иммунной системе, но только некоторые из них специфичны для этого заболевания. Патогенетическим и диагностическим признаком являются антинуклеарные факторы (АНФ). Это антитела к цельному ядру клетки. Для диагностики СКВ имеют значение их высокий титр (1 : 100) и периферическое или гомогенное свечение. В последние годы убедительно показана наиболее высокая диагностическая ценность определения антинуклеарных аутоантител — антитела к нативной (двуспиральной) ДНК (анти-dsДНК-АТ), анти-Sm (Smith)-антитела. Антитела к нативной ДНК в высоких титрах встречаются практически только при СКВ (в активной фазе — у 98 %, в ремиссии — у 90 % больных). При СКВ определяются также другие аутоантитела к различным тканям. Весьма характерно снижение уровня комплемента в сыворотке крови. Больные с активным ВН обычно имеют более низкие уровни комплемента, чем пациенты без поражения почек.

Определение LE-клеток имеет историческое значение как диагностический критерий, но выявление этих клеток у больных наряду с другими показателями и клиникой дает еще большее основание для диагноза. LE-клетки обнаруживаются у 80–90 % больных СКВ. Это нейтрофилы, содержащие в себе фагоцитированные включения, которые под микроскопом выглядят как большие фиолетово-лиловые клетки, «напичканные» обломками ядер поврежденных клеток, собственное ядро оттеснено к периферии. Образование LE-клеток зависит от наличия антител к ДНК и комплемента, в связи с чем при резком снижении последнего LE-клетки отсутствуют.

При СКВ наблюдаются отчетливые лабораторные показатели воспалительной и иммунологической активности процесса: повышенная СОЭ, анемия, лейкопения, возможны тромбоцитопения и лимфопения. Повышены в 2–3 и более раз серомукоид, сиаловые кислоты, гликопротеиды. У большинства детей наблюдаются гипергаммаглобулинемия, повышенный уровень основных классов иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов.

В 1982 г. Американской ассоциацией ревматологов предложены 11 критериев диагностики СКВ:

1) высыпания в скуловой области;

2) дискоидные высыпания;

3) фотосенсибилизация;

4) язвы слизистой рта;

5) артриты двух или более суставов;

6) серозит (плеврит, перикардит, асептический перитонит);

7) поражение почек (персистирующая протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия);

8) неврологические нарушения (судороги, психоз);

9) гематологические нарушения (гемолитическая анемия, лейкопения, лимфоцитопения, тромбоцитопения);

10) иммунологические нарушения (положительные LE-клеточный тест, антитела к нативной ДНК в повышенных титрах, анти-SM антитела — антитела к SM-ядерному антигену, ложноположительная реакция на сифилис);

11) повышение титра АНА (антинуклеарных антител).

Наличие 4 из 11 признаков позволяет считать диагноз СКВ достоверным.

Важным диагностическим тестом является биопсия кожно-мышечного лоскута с последующим гистоиммунологическим или гистологическим исследованием, в результате которого обнаруживают признаки васкулита, круглоклеточную инфильтрацию, иногда — очаги фибриноидного некроза и т.д. Определяющее значение в диагностике СКВ имеет прижизненное исследование почечной ткани, полученной при помощи чрескожной нефробиопсии.

В «Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем» (МКБ-10, Женева, 1995) СКВ входит в ХІІІ класс «Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани», блок «Системные поражения соединительной ткани», код М32. До настоящего времени врачами-интернистами используется классификация СКВ, предложенная В.А. Насоновой (табл. 1). При определении степени активности патологического процесса учитывается комплекс клинических и лабораторных показателей (табл. 2). Выделяют острое, подострое и хроническое течение СКВ. Внезапное начало, быстрая генерализация с формированием полисиндромной клинической картины с поражением почек и/или ЦНС характерны для острого течения. При подостром течении наблюдаются постепенное начало, более поздняя генерализация, волнообразность с развитием ремиссий и более благоприятным прогнозом. Хроническое течение — это чаще моносиндромное начало, поздняя и клинически малосимптомная генерализация, относительно благоприятный прогноз.

Цель лечения СКВ заключается в подавлении активности воспалительного процесса, индукции и поддержании клинико-лабораторной ремиссии, предупреждении рецидивов. Конечным итогом терапии должно быть улучшение качества жизни больного и прогноза заболевания. Этиологическая терапия СКВ отсутствует. Основные группы препаратов и методы патогенетической терапии следующие. Глюкокортикостероиды (ГКС) — препараты первого ряда. Их дозу и способ введения определяют в зависимости от тяжести состояния больного, ведущих клинических синдромов и активности заболевания. При І степени активности процесса доза преднизолона для перорального применения составляет 0,3–0,5 мг/кг/сут., при ІІ степени — 0,7–1,0 мг/кг/сут., при ІІІ степени активности и во время кризов — 1–1,5 мг/кг/сут. (не более 65–70 мг/сут.). Лечение с применением максимальной подавляющей дозы преднизолона продолжают в течение 4–8 нед. При снижении активности СКВ дозу постепенно уменьшают: вначале — на 5 мг, затем — на 2,5 мг в неделю, а в последующем — на 2,5 мг в 2–4 нед., так чтобы через 6–9 мес. от начала лечения уменьшить дозу до поддерживающей. В первые 2–3 года СКВ поддерживающая доза преднизолона не должна составлять менее 12,5–15 мг/сут.

При необходимости более активного лечения, например при полиорганном поражении или волчаночном кризе, применяют пульс-терапию. Методика заключается во внутривенном капельном введении в течение 30–40 минут 10–15 мг/кг (но не более 1000 мг) метилпреднизолона 3–5 дней подряд. После окончания пульс-терапии продолжается прием ГКС внутрь; при этом доза постепенно снижается до средней, а потом — до поддерживающей.

Следующей группой препаратов являются цитостатические иммунодепрессанты. Показания к их назначению: высокая или кризовая активность СКВ, выраженный нефрит, тяжелое поражение ЦНС, отсутствие явного эффекта от предшествующей терапии, необходимость уменьшения дозы ГКС или невозможность ее повышения из-за побочного действия препаратов этой группы, нестойкость ремиссии и частые рецидивы заболевания. Препаратом выбора для лечения волчаночного нефрита и тяжелых полиорганных форм СКВ является циклофосфамид (ЦФ), а методом его введения — пульс-терапия, позволяющая уменьшить частоту осложнений по сравнению с ежедневным пероральным приемом препаратов.

При интермиттирующей пульс-терапии ЦФ вводят внутривенно в дозе 15–20 мг/кг (но не более 1000 мг) — вначале 1 раз в месяц в течение 6 месяцев, а затем 1 раз в 3 месяца в течение 24 месяцев. Первый месяц лечения предпочтительно дробное введение ЦФ (1 раз в 2 недели или 1 раз в неделю), при этом указанные дозы делят на 2–4 приема. Общая продолжительность пульс-терапии ЦФ должна составлять не менее 18–24 месяцев. Лечение проводится на фоне приема вначале максимальных, а затем поддерживающих доз ГКС.

Ввиду того, что влияние ЦФ и ГКС на механизмы иммунного воспаления различно, на начальном этапе лечения (в течение 1–1,5 мес.) патогенетически оправдана комбинация пульс-терапии ЦФ с пульс-терапией метилпреднизолоном.

Азатиоприн используют в ряде случаев при выраженном и распространенном поражении кожи, а также для снижения дозы ГКС. Препарат назначают перорально в дозе 2,0 мг/кг/сут. в течение 1,5–2 месяцев, затем дозу уменьшают до поддерживающей — 0,5–1,0 мг/кг/сут., которую при хорошей переносимости препарата следует принимать в течение многих месяцев.

Достигнуты хорошие результаты терапии больных СКВ с нефритом или панцитопенией циклоспорином А в дозе 3–5 мг/кг. В последние годы стали появляться сообщения о применении мофетила микофенолата при ВН у больных, резистентных к лечению ЦФ.

Препараты группы аминохинолинов (плаквенил, делагил) применяют при хроническом течении СКВ с низкой активностью или при снижении доз ГКС для поддержания ремиссии. Антикоагулянты и дезагреганты используются при лечении волчаночного нефрита и тромботической ангиопатии. Лечение проводят вначале прямыми антикогулянтами в течение 4–6 недель, а затем — антикоагулянтами непрямого действия. Нестероидные противовоспалительные препараты принимаются в комплексном лечении как дополнительные средства при стойких артритах, бурситах, полимиалгиях, а также при хроническом течении СКВ с периферическим синдромом в сочетании с малыми и средними дозами ГКС.

В настоящее время применяют иммуномодуляторы: внутривенный иммуноглобулин при высокой активности и во время кризов 0,4 г/кг в течение 5 дней ежемесячно, курс 3–4 мес., человеческий лейкоцитарный интерферон 100–300 тыс. ЕД в/м в течение 2 нед.

При наиболее тяжелых вариантах СКВ, осложняющихся развитием волчаночного криза, или резистентности к традиционной терапии в схемы лечения включают плазмаферез, иммуносорбцию, селективную иммуносорбцию, синхронизируя проведение с пульс-терапией ЦФ.

В 40–60-х годах СКВ рассматривалась как фатальное заболевание, часто заканчивавшееся фатальным исходом, 5-летняя выживаемость больных в эти годы не превышала 50 %. По данным ретроспективного изучения летальности больных СКВ, опубликованного в 90-х годах, уровни 5-летней выживаемости составили 90 %, 10-летней — 75–85 %, а 20-летней — почти 70 %. Увеличение выживаемости больных СКВ объясняется повышением качества диагностики заболевания (в том числе ранней), широким внедрением в клиническую практику ГКС и ЦС (включая сверхвысокие дозы этих препаратов), дифференцированным подходом к патогенетической терапии, базирующемся на комплексной оценке клинических, лабораторных и морфологических данных (прежде всего результатов прижизненного гистологического исследования почек). Современные методы терапии способствуют достижению ремиссии СКВ у большинства больных и обеспечению достаточно высокого качества жизни.