Журнал «Здоровье ребенка» 2(5) 2007

Гиперактивное расстройство с дефицитом внимания (ГРДВ) — самая распространенная причина нарушений поведения и трудностей обучения в дошкольном и школьном возрасте. Поэтому знания об этой патологии необходимы не только детским неврологам и психиатрам, но также педиатрам и семейным врачам. ГРДВ встречается у 4,0–9,5 % детей, соотношение мальчиков и девочек составляет примерно 5 : 1 (Н.Н. Заваденко, 2005).

Формирование концепции ГРДВ имело тесную связь с развитием представлений о минимальных мозговых дисфункциях (ММД). ММД обычно рассматриваются как последствия ранних (пре- и перинатальных) локальных повреждений головного мозга, проявляющиеся возрастной незрелостью отдельных высших психических функций и их дисгармоничным развитием. Кроме того, во многих исследованиях подтверждена роль наследственной предрасположенности в генезе ММД (И.В. Равич-Щербо и соавт., 1999). Изучение ММД показало, что их сложно рассматривать в качестве единой нозологической формы из-за многообразия клинических проявлений и неоднородности факторов этиологии и патогенеза. Поэтому в Международной классификации болезней — МКБ-10 (ВОЗ, 1994) представлены диагностические критерии для ряда состояний, ранее рассматривавшихся в рамках ММД. В разделе F8 «Нарушения психологического развития» имеются рубрики F80 — «Расстройства развития речи», F81 — «Расстройства развития школьных навыков (дислексия, дисграфия, дискалькулия)», F82 — «Расстройства развития двигательных функций (диспраксия развития, статико-локомоторная недостаточность)». Раздел F9 «Поведенческие и эмоциональные расстройства детского и подросткового возраста» содержит рубрику F90 — «ГРДВ». Между тем в клинической практике у детей часто наблюдается сочетание симптомов, которые можно отнести не к одной, а к нескольким из перечисленных диагностических рубрик по МКБ-10.

Критерии диагноза гиперактивного расстройства с дефицитом внимания

По современным классификациям МКБ-10 (ВОЗ, 1994) и DSМ-IY (Американская психиатрическая ассоциация, 1994) ГРДВ характеризуется:

— возрастными особенностями, не соответствующими нормальным и свидетельствующими о недостаточных адаптационных возможностях;

— нарушением внимания;

— гиперактивностью и импульсивностью;

— развитием первых симптомов в возрасте до 7 лет;

— постоянным сохранением симптомов на протяжении как минимум 6 месяцев в такой степени выраженности, которая свидетельствует о слабой адаптации ребенка;

— проявлением недостаточной адаптации в различных ситуациях и видах окружающей обстановки (дома и в школе), несмотря на соответствие уровня интеллектуального развития нормальным возрастным показателям.

Рассмотрим диагностические критерии ГРДВ по классификации DSМ-IY (1994).

Для постановки диагноза необходимо наличие следующих симптомов:

I. Шести или более из перечисленных ниже симптомов невнимательности, которые сохраняются у ребенка на протяжении как минимум 6 месяцев и выражены настолько, что свидетельствуют о недостаточной адаптации и несоответствии нормальным возрастным характеристикам.

II. Шести или более из перечисленных ниже симптомов гиперактивности и импульсивности, которые сохраняются на протяжении по меньшей мере 6 месяцев и выражены настолько, что свидетельствуют о недостаточной адаптации и несоответствии нормальным возрастным характеристикам.

Невнимательность

1. Ребенок часто не способен удерживать внимание на деталях; из-за небрежности, легкомыслия допускает ошибки в школьных заданиях, выполняемой работе и других видах деятельности.

2. Обычно с трудом сохраняет внимание при выполнении заданий или во время игр.

3. Часто складывается впечатление, что ребенок не слушает обращенную к нему речь.

4. Ребенок часто оказывается не в состоянии придерживаться предлагаемых инструкций и справиться до конца с выполнением уроков, домашней работы или обязанностей на рабочем месте (что никак не связано с негативным или протестным поведением, неспособностью понять задание).

5. Часто испытывает сложности в организации самостоятельного выполнения заданий и других видов деятельности.

6. Обычно избегает, высказывает недовольство и сопротивляется вовлечению в выполнение заданий, которые требуют длительного сохранения умственного напряжения (например, школьных заданий, домашней работы).

7. Часто теряет вещи, необходимые в школе и дома (например, игрушки, школьные принадлежности, карандаши, книги, рабочие инструменты).

8. Легко отвлекается на посторонние стимулы.

9. Часто проявляет забывчивость в повседневных ситуациях.

Гиперактивность

1. Часто наблюдаются беспокойные движения кистей и стоп; сидя на стуле, крутится, вертится.

2. Часто встает в классе во время уроков или в других ситуациях, когда нужно оставаться на месте.

3. Часто проявляет бесцельную двигательную активность: бегает, крутится, пытается куда-то залезть, причем в таких ситуациях, когда это неприемлемо.

4. Обычно не может тихо, спокойно играть или заниматься чем-либо на досуге.

5. Часто находится в постоянном движении и ведет себя так, как будто к нему «прикрепили мотор».

6. Часто бывает болтливым.

Импульсивность

1. Часто отвечает на вопросы не задумываясь, не выслушав их до конца.

2. Обычно с трудом дожидается своей очереди в различных ситуациях.

3. Часто мешает другим, пристает к окружающим (например, вмешивается в беседы или игры).

По классификации DSМ-IY разграничиваются три основные формы ГРДВ: сочетанная форма ГРДВ, ГРДВ с преимущественными нарушениями внимания и ГРДВ с преобладанием гиперактивности и импульсивности. В случаях полного соответствия наблюдаемой клинической картины за последние 6 месяцев одновременно разделам I и II перечисленных критериев ставится диагноз сочетанной формы ГРДВ. Эта форма является наиболее распространенной: на ее долю приходится 50–75 % случаев ГРДВ.

При полном соответствии симптомов критериям раздела I, при частичном — раздела II ставится диагноз «ГРДВ с преимущественными нарушениями внимания». На долю данной формы приходится 20–30 % случаев. Она может формироваться как исход сочетанной формы ГРДВ, поскольку проявления гиперактивности к подростковому возрасту в значительной степени регрессируют.

При полном соответствии симптомов критериям раздела II и частичном — раздела I диагноз формулируется как «ГРДВ с преобладанием гиперактивности и импульсивности». Эта форма более характерна для детей дошкольного возраста, у которых трудно подтвердить нарушения внимания, а окружающие в первую очередь отмечают у ребенка необычно высокую двигательную активность. На ее долю приходится не более 15 % случаев ГРДВ.

Исходя из того, что симптомы ГРДВ могут видоизменяться с возрастом и сохраняться в течение многих лет (а в некоторых случаях — и на протяжении всей жизни), дополнительно к основным формам ГРДВ выделяется резидуальный тип ГРДВ.

Диагноз ГРДВ считается обоснованным лишь в тех случаях, когда наблюдаемые у ребенка симптомы характеризуются значительной степенью выраженности, постоянством и сочетаются друг с другом. Отдельные и временные характеристики в поведении детей, отмечаемые родителями или другими находящимися рядом с ребенком взрослыми людьми, даже если они и имеют некоторое сходство с ГРДВ, не могут считаться основанием для постановки данного диагноза.

Дифференциальный диагноз гиперактивности и дефицита внимания у детей

В практической работе специалистам чаще всего приходится встречаться с детской гиперактивностью и нарушениями внимания, обусловленными ГРДВ. Однако помимо ГРДВ эти нарушения могут служить внешними признаками ряда других состояний. В связи с этим следует тщательно разграничивать ГРДВ и круг состояний, сходных с ним по внешним проявлениям, но существенно отличающихся от ГРДВ как по своим причинам, так и по методам коррекции.

Дифференциальный диагноз ГРДВ проводится со следующими состояниями:

— индивидуальные особенности личности и темперамента: характеристики поведения активных детей не выходят за границы возрастной нормы, уровень развития высших психических функций хороший;

— тревожные расстройства: особенности поведения ребенка связаны с действием психотравмирующих факторов;

— резидуальные явления перенесенной черепно-мозговой травмы, нейроинфекции, интоксикации (церебрастенический синдром);

— астенический синдром при соматических заболеваниях;

— эндокринные заболевания (патология щитовидной железы);

— расстройства развития школьных навыков: дислексия, дисграфия, дискалькулия;

— сенсоневральная тугоухость;

— эпилепсия (абсансные формы; симптоматические, локально обусловленные формы; побочные эффекты противоэпилептической терапии);

— наследственные синдромы (Туретта, Вильямса, Смита — Мажениса, Беквита — Видемана, фрагильной Х-хромосомы);

— психические расстройства: нарушения поведения; аффективные расстройства (настроения); умственная отсталость; аутизм; шизофрения.

Особенности клинических проявлений гиперактивного расстройства с дефицитом внимания

Гиперактивность

Многие дети с ГРДВ отличаются от сверстников высокой двигательной активностью уже в первый-второй годы жизни. Их невозможно удержать от постоянных перемещений по дому, они повсюду забираются и все хватают руками, при этом многие вещи портятся и ломаются. По словам матерей, стоит им ненадолго оставить такого ребенка без присмотра, как из-за своей неуемной активности он может оказаться в опасной ситуации и даже получить какую-либо травму.

Ребенок с ГРДВ растет, но остается чрезвычайно подвижным, находится в постоянном движении, как будто к нему «прикрепили мотор», не способен усидеть на месте и заниматься чем-нибудь долго. Эта избыточная активность всегда бывает бесцельной и не соответствует требованиям конкретной обстановки. Гиперактивность проявляется также посторонними движениями во время выполнения заданий, требующих усидчивости (ерзает на стуле, не в состоянии удержать неподвижными руки и ноги). Кроме того, она нередко сочетается с деструктивным поведением. Так, в школе дети могут мешать учителям, отвлекать одноклассников и провоцировать их неправильное поведение во время уроков. Важно учитывать то, что в новой обстановке, при встрече с незнакомыми людьми ребенок с ГРДВ обычно не проявляет свойственной ему гиперактивности, она на какое-то время исчезает, «тормозится» на фоне волнения. Это обстоятельство может затруднить выявление ГРДВ во время первой встречи специалиста с ребенком и родителями.

Выраженность гиперактивности среди детей с ГРДВ варьирует, и она наиболее типична для них в дошкольном и младшем школьном возрасте. В дальнейшем она проявляется неусидчивостью, суетливостью, признаками двигательного беспокойства (крутится, вертится, сидя на стуле; постоянно что-то теребит и вертит в руках, трясет ногой и т.д.). Итак, хотя гиперактивность обычно служит первым и наиболее ярким проявлением ГРДВ, именно ее выраженность постепенно убывает по мере взросления ребенка.

Импульсивность

Характерным признаком ГРДВ является слабость контроля импульсов. Ребенок выходит из себя, если ход событий или поведение окружающих не совпадают с его желаниями, при этом бросает на пол и даже ломает игрушки, бьет братьев, сестер, одноклассников. Характерны несоблюдение правил, порывистость и необдуманность поступков. По сравнению со сверстниками дети с ГРДВ требуют более пристального контроля со стороны родителей и педагогов, но, несмотря на это, постоянно разочаровывают их неспособностью учиться на собственных ошибках. В более старшем возрасте импульсивность проявляется в трудностях планирования и логических рассуждений.

Из-за импульсивности у детей с ГРДВ повышен риск травматизации, так как они могут попадать в опасные ситуации, не задумываясь о последствиях своих поступков. Принято считать, что энурез и энкопрез, встречающиеся у детей с ГРДВ чаще, чем среди их сверстников, также отчасти связаны с присущей им импульсивностью.

Невнимательность и отвлекаемость

Нарушения внимания отчетливо проявляются с началом школьного обучения. По описаниям учителей, дети с ГРДВ способны сохранять внимание не дольше нескольких минут. Нарушения внимания являются причиной плохого выполнения школьных заданий и проявляются в трудностях его удерживания (ребенок несобран, не способен самостоятельно завершить задание), снижении избирательности внимания (не способен надолго сосредоточиться на определенной деятельности), выраженной отвлекаемости с частыми переключениями с одного занятия на другое. Из-за высокой отвлекаемости дети с ГРДВ не способны доводить выполнение заданий до конца, плохо прислушиваются к объяснениям учителя, пропуская при этом важные детали, склонны к забывчивости и беспорядку, часто теряют учебники, тетради, ручки и другие школьные принадлежности. Дефицит внимания бывает особенно очевидным в новых для ребенка ситуациях, когда ему нужно действовать без посторонней помощи.

Вместе с тем показатели внимания детей с ГРДВ подвержены существенным колебаниям. Хуже всего они выполняют задания, требующие длительных усилий и сосредоточения внимания, которые кажутся им скучными, неоднократно повторяющимися, слишком трудными, не приносящими удовлетворения, и не подкрепляемые поощрениями. Наоборот, во время любимых занятий и игр дети не только успешно справляются с поставленными задачами, но и могут удерживать внимание до нескольких часов. Подобная избирательность, связанная с заинтересованностью, увлеченностью и удовольствием от этой деятельности, должна использоваться при планировании коррекционных занятий.

Возрастная динамика проявлений гиперактивного расстройства с дефицитом внимания

Диагностика ГРДВ должна строиться с учетом своеобразной возрастной динамики этого состояния. Симптоматика ГРДВ проявляется по-разному в дошкольном, младшем школьном и подростковом возрасте. Нарастание симптомов ГРДВ нередко бывает приурочено к началу посещения детского сада или школы, что связано с увеличением нагрузок на ЦНС ребенка.

Дошкольный возраст

В возрасте 3–7 лет обычно проявляются гиперактивность и импульсивность. Такие дети часто характеризуются как не умеющие себя вести или слишком темпераментные. Они крайне нетерпеливы, спорят, шумят, кричат, что нередко заканчивается вспышками сильного раздражения. Во время игр их энергия бьет через край, и поэтому сами игры приобретают разрушительный характер. Они неаккуратны, часто бросают, ломают вещи или игрушки, непослушны, плохо подчиняются требованиям взрослых, могут проявлять агрессивность по отношению к окружающим. Многие гиперактивные дети отстают от сверстников в развитии речи.

Младший школьный возраст

Требования к обучению в школе таковы, что ребенок с ГРДВ не в состоянии их выполнить в полной мере. Поскольку его поведение не соответствует возрастной норме, в школе ему не удается достичь результатов, соответствующих способностям (общий уровень интеллектуального развития детей с ГРДВ находится в рамках возрастных нормативов). Характерны формирование школьной дезадаптации, нарастание проблем во взаимоотношениях с окружающими и трудностей поведения. Нередко у детей с ГРДВ наблюдаются простые и социальные фобии, вспыльчивость, задиристость, оппозиционное и агрессивное поведение. При этом большинству из них свойственны слабая психоэмоциональная устойчивость при неудачах и заниженная самооценка. Гиперактивность продолжает оставаться значительно выраженной до 7–9 лет, а затем постепенно ослабевает. Однако признаки импульсивности и особенно нарушения внимания в условиях школьного обучения выступают в особенно яркой форме. Во время уроков детям сложно справляться с предлагаемыми заданиями, так как они испытывают трудности в организации работы, плохо запоминают учебные материалы и не могут правильно применять их, забывают по ходу выполнения условия задания. Навыки чтения и письма у этих детей сформированы хуже, чем у сверстников.

Поскольку для проявлений ГРДВ типичны существенные колебания в различные отрезки времени и в разных ситуациях, поведение ребенка отличается непредсказуемостью. В результате он не может долго играть, успешно общаться и устанавливать дружеские отношения. Все это приводит к постоянным конфликтам, а в школьном коллективе ребенок становится нежеланным и отвергаемым. Сталкиваясь с подобным отношением, дети с ГРДВ часто сознательно выбирают для себя роль классного шута, надеясь наладить отношения со сверстниками. Но общаться с ними обычно готовы лишь дети младшего возраста или сверстники, имеющие аналогичные поведенческие проблемы.

Подростковый возраст

В подростковом возрасте симптомы ГРДВ продолжают отмечаться не менее чем у 50–80 % детей с ГРДВ. Гиперактивность у подростков значительно уменьшается или исчезает, однако импульсивность и нарушение внимания сохраняются. Для них характерны несамостоятельность, безответственность, трудности в организации и завершении выполнения поручений и особенно длительной по времени работы, с которыми они по-прежнему не в состоянии справиться без посторонней помощи. Нередко ухудшается успеваемость в школе, одновременно нарастают трудности во взаимоотношениях в семье и школе, нарушения поведения. Многих подростков с ГРДВ отличают безрассудное поведение, сопряженное с неоправданным риском, трудности в соблюдении правил поведения, неподчинение общественным нормам и законам, невыполнение требований взрослых — уже не только родителей и педагогов, но и официальных лиц, например представителей школьной администрации или работников милиции. Окружающие по-прежнему характеризуют поведение подростков с ГРДВ как незрелое, не соответствующее возрасту. Будучи подчиняемыми и ведомыми, подростки с ГРДВ склонны к вовлечению в подростковые группировки, совершению правонарушений, употреблению алкоголя и наркотиков.

Взрослый возраст

ГРДВ длительное время рассматривалось как расстройство, характерное для детского возраста. Однако результаты исследований, проведенных в последние годы, показали, что по крайней мере у 20–35 % пациентов симптомы ГРДВ, претерпевая определенную возрастную трансформацию, продолжают отмечаться и в зрелом возрасте. Наиболее отчетливо они проявляются в тех ситуациях, когда от человека с ГРДВ требуются собранность и ответственность. Среди признаков ГРДВ у взрослых отмечаются забывчивость, рассеянность, неорганизованность, отсутствие достаточных навыков планирования, в том числе времени для своей деятельности, трудности в разграничении главного и второстепенного, недостаток инициативы, трудности с доведением до конца работы над различными заданиями, проектами, частые смены места работы, проблемы в семейной жизни (конфликты, повторные браки и разводы), слабое самообладание с трудностями переживания негативных эмоций, проблем и разочарований. По данным исследований, в которых дети с ГРДВ длительное время наблюдались в динамике и достигли возраста старше 25 лет (R.А. Ваrklеу, 1997; Н.R. Sеаright еt аl., 2001), у 50 % взрослых с ГРДВ сохранялись трудности, связанные с удерживанием внимания и торможением импульсивных реакций, 23 % пациентов с ГРДВ не смогли закончить обучение в школе, у 25 % наблюдалось нарастание нарушений поведения с формированием его антисоциальных форм, включая конфликты с другими людьми, нестабильные ситуации с работой, злоупотребление алкоголем и прием наркотиков.

Таким образом, течение ГРДВ нередко принимает длительный, многолетний характер, и от его проявлений страдают не только сами пациенты, но также члены их семей, окружающие люди, общество в целом. Поэтому усилия специалистов должны быть направлены на своевременную диагностику и коррекцию ГРДВ.

Нарушения когнитивных функций и процессов, определяющие клиническую картину гиперактивного расстройства с дефицитом внимания

В обследовании детей с ГРДВ обязательно должен участвовать психолог, который оценивает общий уровень интеллектуального развития ребенка и выявляет нарушения формирования отдельных высших психических функций. Современные теории в качестве причины основных нарушений при ГРДВ рассматривают расстройства функций лобных долей головного мозга, прежде всего — префронтальной области. В прошлом суждения о вовлечении лобной доли при ГРДВ основывались на сходстве клинических симптомов, наблюдающихся при ГРДВ и у больных с поражением лобной доли. У пациентов обеих групп отмечаются выраженная изменчивость поведения с импульсивностью и недостаточным поведенческим торможением, отвлекаемость, слабость активного внимания, двигательная расторможенность, повышенная возбудимость, а также трудности принятия решений, планирования и мониторинга своей деятельности, нарушения когнитивной гибкости, способности к переключению и поддержанию последовательного поведения.

С начала 1990-х годов проявления ГРДВ анализируются с позиций недостаточной сформированности управляющих функций (УФ). Термин «управляющие функции» (в англоязычной литературе — executive functions) стал применяться с целью наиболее емкого определения функций префронтальных отделов головного мозга, которые их обеспечивают. В публикациях отечественных авторов этому понятию соответствуют функции регуляции, программирования и контроля психических процессов (А.Р. Лурия, 1969; Е.Д Хомская, 2003). Концепция УФ продолжает разрабатываться до настоящего времени. УФ отвечают за саморегуляцию, под которой подразумеваются самосознание, планирование, самоконтроль, самооценка (В.F. Реnningtоn, S. Оzonoff, 1996), и обеспечивают:

— когнитивные процессы, связанные с рабочей памятью, определением порядка и последовательности мыслительных операций, планированием и способностью прогнозировать результат, гибкостью мышления и использованием организационных стратегий;

— речевые процессы, связанные со скоростью речи, вербальной коммуникацией и использованием внутренней речи;

— двигательный контроль и упорядочение реакций, связанные с распределением усилий, соблюдением запрещающих инструкций, подавлением реакций, моторной координацией и последовательностью действий;

— эмоциональные процессы, связанные с саморегуляцией уровня активации, эмоций и мотиваций.

Формирование УФ представляет собой длительный процесс, продолжающийся в подростковом возрасте.

Лечение гиперактивного расстройства с дефицитом внимания

Раннее выявление ГРДВ и безотлагательное проведение коррекционных мероприятий с применением эффективных современных методов позволяют достичь значительных результатов. Коррекция ГРДВ должна носить комплексный характер и объединять различные подходы, в том числе методы модификации поведения (специальные воспитательные приемы для родителей и педагогов), психолого-педагогической коррекции, психотерапии, а также медикаментозное лечение. Подробнее методы психолого-педагогической коррекции ГРДВ рассматриваются в книге «Гиперактивность и дефицит внимания в детском возрасте» (Н.Н. Заваденко, 2005). Фармакотерапия занимает важное место в лечении ГРДВ и назначается по индивидуальным показаниям в тех случаях, когда когнитивные и поведенческие нарушения у ребенка не могут быть преодолены лишь с помощью немедикаментозных методов.

Широкое применение в лечении ГРДВ, в частности, в США, Канаде и ряде западноевропейских стран в настоящее время находят стимуляторы ЦНС. В качестве препаратов первого ряда обычно рекомендуются метил-фенидат и декстроамфетамин, которые доступны в различных формах короткого и длительного действия. Эти препараты обладают высокой терапевтической эффективностью при ГРДВ, но не зарегистрированы Фармакологическим комитетом Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Новым эффективным препаратом, специально разработанным для лечения ГРДВ, является атомоксетина гидрохлорид (Страттера). Он не относится к числу стимуляторов ЦНС, основной механизм его действия связан с блокадой обратного захвата норадреналина, что сопровождается увеличением содержания норадреналина в синаптической щели и приводит к ослаблению проявлений ГРДВ. Атомоксетин оказывает благотворное влияние на характеристики поведения детей и подростков с ГРДВ, его положительное действие обычно проявляется уже с первых дней терапии, поэтому препарат находит широкое применение во многих зарубежных странах. Атомоксетин особенно эффективен в случаях сочетаний ГРДВ с деструктивным поведением, тревожными расстройствами, тиками, энурезом. В отличие от трициклических антидепрессантов, которые имеют сходный механизм действия и в некоторых случаях применяются в терапии ГРДВ, атомоксетин не дает антихолинергических побочных эффектов (сухость во рту, тошнота и рвота, запор, задержка мочи, нечеткость зрения) и не оказывает существенного влияния на функциональные показатели сердечно-сосудистой системы.

Отечественными специалистами при лечении ГРДВ традиционно используются препараты ноотропного ряда. Их применение при ГРДВ патогенетически обосновано, поскольку ноотропные препараты оказывают стимулирующее действие на недостаточно сформированные у детей этой группы высшие психические функции (внимание, память, организацию, программирование и контроль психической деятельности, речи, праксиса). С учетом этого обстоятельства не следует воспринимать положительный эффект препаратов со стимулирующим действием как парадоксальный (учитывая имеющуюся у детей гиперактивность). Напротив, высокая эффективность ноотропов представляется закономерной, тем более что гиперактивность является лишь одним из проявлений ГРДВ и сама обусловливается нарушениями со стороны высших психических функций. Кроме того, эти препараты положительно действуют на обменные процессы в ЦНС и способствуют созреванию тормозных и регуляторных систем мозга.

По химической структуре ноотропы представляют собой неоднородную группу лекарственных средств, которая включает несколько классов препаратов. Основные ноотропные препараты, хорошо зарекомендовавшие себя в терапии ГРДВ, представлены в табл. 1.

Исследования показали, что проведенное детям с ГРДВ лечение с применением ноотропных препаратов в 60–70 % случаев дает положительный эффект, который проявляется в улучшении характеристик поведения, показателей моторики, внимания, памяти, других высших психических функций, а также в определенном улучшении показателей биоэлектрической активности мозга по данным ЭЭГ.

Большинство ноотропных препаратов в связи с их психостимулирующим действием применяется в первой половине дня. Целесообразно назначать ноотропные препараты в виде монотерапии, уделяя при этом внимание индивидуальному подбору оптимальных дозировок и продолжительности лечения. В первые дни приема рекомендуется постепенное наращивание дозы. Продолжительность курсов лечения ноотропами составляет от 1 до 2–3 месяцев. Если на протяжении учебного года имеется необходимость в проведении нескольких курсов лечения, то между ними оставляют интервалы в 2–4 недели, которые лучше планировать на время каникул. Когда результаты первого курса оказываются недостаточными, индивидуально должен решаться вопрос об увеличении продолжительности лечения, назначении повторного курса ноотропов после перерыва или сочетании фармакотерапии с методами психолого-педагогической коррекции.

Гопантеновая кислота — отечественный ноотропный препарат, применяемый в медицинской практике более 20 лет. За этот период подтверждена его эффективность в лечении когнитивных нарушений при различных неврологических и психических заболеваниях у детей. В отличие от других ноотропов — производных ГАМК гопантеновая кислота является естественным метаболитом ГАМК в нервной ткани. В отличие от ГАМК гопантеновая кислота благодаря присутствию в ее молекуле пантоильного радикала проникает через гематоэнцефалический барьер и оказывает выраженное воздействие на функциональную активность ЦНС. Поступление препарата в мозг несколько отсрочено по сравнению с другими тканями и органами и достигает максимума через 60 минут, однако он длительно присутствует в мозговой ткани, главным образом в хвостатом ядре, коре мозга и мозжечке, и сравнительно мало — в спинном мозге. Гопантеновая кислота при введении в организм практически не метаболизируется, и в течение 48 ч из организма в неизмененном виде выводится 95–98 % введенной дозы. Экспериментально показано, что фармакологические эффекты обусловлены прямым влиянием на ГАМК-Б-рецепторноканальный комплекс. Кроме того, препарат оказывает активирующее влияние на образование ацетилхолина (О.И. Маслова и соавт., 2004).

Важно отметить то, что побочные эффекты на фоне лечения ноотропами у детей наблюдаются редко, не бывают стойкими и значительно выраженными. Часто они возникают при неточном соблюдении родителями режима назначения ноотропов с постепенным увеличением дозы, приемом препаратов в утренние и дневные часы. Среди возможных побочных эффектов ноотропов встречаются: ощущение тяжести в голове, возбудимость и раздражительность, трудности засыпания и беспокойный сон. При появлении подобных жалоб следует внести уточнения в режим назначения ноотропов, несколько уменьшить дозу.

С учетом основных механизмов патогенеза ГРДВ применение препаратов ноотропного ряда, благотворно влияющих на недостаточно сформированные у этих пациентов высшие психические функции, имеет особенно важное значение в детском возрасте, когда процессы морфофункционального развития ЦНС продолжаются, велики ее пластичность и резервные возможности. В отсутствие своевременных диагностических и коррекционных мероприятий проявления ГРДВ, претерпевая определенную возрастную трансформацию, могут продолжать оказывать свое негативное влияние на различные стороны жизни человека практически на всем ее протяжении. В заключение еще раз подчеркнем необходимость комплексной диагностики и лечения ГРДВ у детей, объединения усилий врачей и психологов в решении этих вопросов.