Журнал «Здоровье ребенка» 2(5) 2007

Пролапс митрального клапана (ПМК), в основе которого лежат структурно-функциональные нарушения митрального клапана сердца, приводящие к прогибанию створок клапана в полость левого предсердия в момент систолы левого желудочка, занимает ведущее место в структуре заболеваний детского возраста.

За последние годы частота встречаемости ПМК увеличилась, поэтому, несмотря на то что наиболее характерным аускультативным проявлением феномена ПМК является наличие систолических щелчков (кликов) в сочетании с систолическим шумом, при широком внедрении в практику ультразвуковых методов исследования стало ясно, что даже отсутствие у детей каких-либо жалоб, клинических симптомов и аускультативных изменений не исключает возможности его существования [1, 2].

На современном этапе убедительно доказана этиопатогенетическая гетерогенность феномена ПМК, проявляющаяся клиническим полиморфизмом и представленная такими наиболее признанными факторами, как, во-первых, врожденные микроаномалии архитектуры створок, хорд и атриовентрикулярного кольца, которые со временем из-за повторяющихся микротравм на фоне гемодинамических воздействий становятся более выраженными, сопровождаясь избыточной продукцией в строме клапана коллагена преимущественно 3-го типа, и, во-вторых, теория первичного дефекта развития соединительнотканного аппарата митрального клапана, что сочетается с повышением числа стигм дизэмбриогенеза [2, 7, 14]. На клинические проявления ПМК влияют: степень пролабирования клапана, фон, на котором выявляется ПМК, характер электрокардиографических нарушений, наличие осложнений [8–10, 13].

В настоящее время внимание клиницистов привлекают аномалии развития хорального аппарата сердца, встречающиеся у детей в среднем до 38 % случаев [1]. Частота ПМК, который тоже относится к аномалиям развития, у детей колеблется от 3–5 % в возрасте до 1 года с возрастанием к 14 годам до 22–31 % и зависит от метода диагностики [7]. Учитывая такую распространенность ПМК среди детского населения, педиатрам и кардиологам необходимо склониться в сторону большей клинической настороженности и профилактики возможных осложнений [1].

Целью настоящего исследования стало изучение эффективности комплексной терапии клинических проявлений ПМК по результатам проспективного наблюдения за детьми в условиях кардиологического отделения ДМКБ № 5 г. Запорожья.

Материал и методы

Под наблюдением находилось 703 ребенка (280 мальчиков и 423 девочки) от 3 до 18 лет. В возрасте от 3 до 7 лет наблюдалось 108 (15,36 %) детей; от 8 до 12 лет — 243 (34,57 %); от 13 до 18 лет — 352 (50,1 %) ребенка.

Всем детям проводилось комплексное клиническое обследование с учетом жалоб, анамнестических данных, результатов физикальных методов обследования, общеклинических лабораторных и инструментальных (электрокардиография, эхокардиография с допплерэхографией) методов исследования по стандартным методикам. Для диагностики сопутствующей соматической патологии дети были осмотрены отоларингологом, неврологом, офтальмологом, хирургом-ортопедом, эндокринологом, стоматологом, девочки — гинекологом. Характер сердечных нарушений оценивался согласно рекомендациям МКБ-10.

Полученные результаты были обработаны при помощи традиционных статистических методов с использованием программы Excel [4, 12].

В зависимости от клинических проявлений все наблюдавшиеся дети были разделены на 3 группы: ПМК с нарушением ритма и электрокардиографическими симптомами (синдром укороченного Р-Q, WPW-синдром, синдром удлиненного Q-T), ПМК как проявление соединительнотканной дисплазии и ПМК с клиникой дисфункции вегетативной нервной системы.

Пациентам было проведено эхокардиографическое исследование в М- и В-режимах и допплерэхографическое в постоянном волновом и импульсном режимах на аппарате Aloka SSD-630. Использовались общепринятые критерии выявления ПМК [1, 2, 7]. Также двухмерная эхокардиография позволяла обнаружить морфологические микроаномалии строения
клапанного аппарата, лежащие в основе возникновения пролапса митрального клапана в виде эктопических креплений или нарушенного распределения сухожильных нитей, изменения конфигурации и положения сосочковых мышц, удлинения сухожильных нитей, избыточности (увеличения) створок клапана. При помощи допплерэхографии количественно оценивались трансмитральный кровоток и функция митрального клапана. Недостаточность митрального клапана диагностировалась по наличию турбулентного систолического потока под створками митрального клапана в левом предсердии. Были приняты следующие градации величины регургитации:

— 1-я степень (+) — систолическая регургитация в области, подлежащей митральному клапану;

— 2-я степень (++) — систолическая регургитация распространяется на 1/3 полости левого предсердия;

— 3-я степень (+++) — распространение систолической регургитации на 1/2 полости левого предсердия;

— 4-я степень (++++) — распространение регургитации более чем на 1/2 полости левого предсердия [1, 7].

Результаты и обсуждение

За последние пять лет, по нашим наблюдениям, количество детей с ПМК в динамике возросло с 18,5 % в 2002 году до 29 % в 2006 году, что объясняется как расширением возможностей ультразвуковой диагностики ПМК (ЭхоКГ), так и увеличением распространенности синдрома дисплазии соединительной ткани с проявлениями дисфункции вегетативной нервной системы у детей.

В результате проведенного исследования установлено, что у подростков ПМК диагностируется достоверно чаще, чем в других возрастных группах, с преобладанием у девочек в соотношении 2 : 1. У остальных групп исследуемых детей данная патология встречается одинаково часто как у мальчиков, так и у девочек.

Все дети независимо от степени тяжести ПМК предъявляли практически однотипные жалобы, вариабельность которых изменялась в зависимости от степени вегетативных нарушений. Отмечались боль и тяжесть в области сердца, чувство нехватки воздуха, частые глубокие вздохи. У ряда детей наблюдались пароксизмальные состояния, которые проявлялись атипичным приступом удушья, в основном после физической нагрузки и психоэмоционального напряжения. Эти состояния у детей с выраженным ПМК (как правило, это дети-ваготоники) расценивали как вегетативные кризы. Нередко у таких детей в катамнезе отмечались синкопальные состояния.

Изменения на электрокардиограмме (ЭКГ) в виде экстрасистолии, синдрома удлиненного Q-T, WPW-синдрома отмечены у 24 % детей c ПМК, ПМК в сочетании с другими проявлениями дисплазии соединительной ткани (гипермобильность суставов, миопия, высокое «готическое» небо, низкое расположение ушей, плоскостопие, астеническая конституция и др.) наблюдали у 12 % больных, у 64 % детей были диагностированы выраженные вегетативные расстройства.

Согласно данным эхокардиографического исследования, в зависимости от степени тяжести ПМК, достоверно чаще встречался ПМК 1-й степени и регистрировался у 609 обследованных (86,6 %), реже выявлялся ПМК 2-й степени — у 81 ребенка (11,5 %), 3-й степени — у 10 человек (1,5 %), 4-й степени — у 3 детей (0,4 %).

У обследованных пациентов отмечались преимущественно голосистолические и позднесистолические варианты пролапсов (98 %). У 9 больных при допплерэхографическом исследовании регистрировалась митральная регургитация 1-й степени, несмотря на наличие ПМК более 7 мм.

Морфометрические показатели сердца у обследованных детей представлены в табл. 1. Проведенное эхокардиографическое обследование выявило у детей всех возрастных групп в сравнении с контрольными только тенденцию к увеличению размера и массы миокарда левого желудочка. Полученные данные не противоречат данным литературы [1] о том, что у детей с пролапсом митрального клапана и метаболическими нарушениями миокарда конечно-диастолический объем левого желудочка увеличивается в среднем на 20 %.

Показатели насосной и сократительной функции миокарда у обследованных детей представлены в табл. 2. Проведенный анализ показал, что у детей с ПМК во всех возрастных группах показатели, которые характеризовали насосную (ФВ и %ΔД) и сократительную способность миокарда левого желудочка (н.Ск.сер. и Ск.цу.), тоже имели тенденцию к снижению в сравнении с контрольными группами, что связано с развитием метаболических нарушений в миокарде.

Показатели систолической амплитуды движения задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки, которые косвенно характеризуют состояние насосной функции левого желудочка, были снижены у детей с ПМК во всех 3 возрастных группах в сравнении с контрольными. Изменения кинетики сердечной мышцы, которые оказывались нарушением движения межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка, преимущественно регистрировались в виде гипокинезии задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки.

Таким образом, у детей с ПМК существуют структурные предпосылки для формирования гемодинамических расстройств, которые имеют важное значение в диагностике и формировании заболеваний сердечно-сосудистой системы у этого контингента больных и характеризуются пока только тенденцией к увеличению конечно-диастолического размера и массы левого желудочка со снижением показателей его сократительной способности и контрактильности.

Учитывая особенности клинических проявлений ПМК, нами были максимально индивидуализированы лечение и тактика ведения детей с учетом возраста, пола, наследственности, наличия и характера дисфункции вегетативной нервной системы, а также степени пролабирования створок митрального клапана. В зависимости от выраженности и характера клинических проявлений назначалась соответствующая медикаментозная терапия. Детям с дисфункцией вегетативной нервной системы проводилась коррекция вегетативных нарушений.

Основные аспекты рекомендуемой терапии включали нормализацию режима дня с чередованием физических и умственных нагрузок. Всем без исключения назначались лечебная гимнастика, посещение бассейна. В отделении широко использовали назначение физиотерапевтических методов лечения, в частности гальванизации по рефлекторно-сегментарной методике. В последние 2 года в отделении внедрено введение лекарственных препаратов непосредственно перед гальванизацией (за 2 часа в/м вводился тиотриазолин), что обеспечивало непосредственное влияние препарата на сердечную мышцу при метаболических изменениях. В комплексной терапии широко применялся электрофорез лекарственных веществ на верхнешейный отдел позвоночника: при ваготонических дисфункциях — с кальцием, при симпатикотонических дисфункциях — с бромом. Очень широко и успешно использовался метод дарсонвализации.

Практически всем детям назначались фитосборы, обладающие седативным действием. Детям с ваготонической направленностью назначались растительные адаптогены: настойка женьшеня, элеутерококка.

Хорошо зарекомендовали себя препараты, улучшающие метаболизм центральной нервной системы. Для улучшения микроциркуляции назначался циннаризин курсом на 2–3 недели. В случае, если у детей на реоэнцефалограмме регистрировались изменения в виде затруднения венозного оттока, сопровождающиеся частыми обострениями респираторного невроза, назначался беллатаминал в течение 2–3 недель.

Обязательно всем детям назначались курсы кардиометаболитов для профилактики и лечения метаболических изменений (рибоксин, АТФ и др.). Также в комплексном лечении больных с ПМК использовались антигомотоксические препараты.

При сочетании ПМК с синусовой тахикардией, экстрасистолией, синдромом удлиненного Q-T, синкопальными состояниями назначались бета-адреноблокаторы: атенолол, метопролол или пропранолол в индивидуально подобранной дозе (1–2 мг/кг) в течение 2–4 месяцев с последующей постепенной отменой. Рекомендовались бета-адреноблокаторы и детям с выраженной митральной регургитацией и пролабированием створок митрального клапана 3-й степени. Детям со стойкими нарушениями ритма без удлинения интервала QT на ЭКГ назначались антиаритмические препараты (кордарон). Также у детей с ПМК при нарушениях сердечного ритма применялись мозговые метаболиты (пирацетам), сосудистые препараты (циннаризин), мембраностабилизаторы (аевит), антисклеротические средства (лидаза).

Так как многие клинические проявления ПМК могут прогрессировать, все наши пациенты с наличием данной патологии госпитализировались в кардиологическое отделение два-три раза в год. Контрольное эхокардиографическое исследование с допплерэхографией через 6 месяцев после проведенного комплексного лечения выявило четкую положительную динамику в течении болезни 594 (84,5 %) детей. Среди них у 48 (8,1 %) детей ПМК более не регистрировался, у 71 (11,9 %) ребенка уменьшилась степень пролабирования, у 59 (9,9 %) больных исчезли нарушения сердечного ритма и нормализовались показатели электрокардиографического исследования, у 6 (1 %) больных более не выявлялась митральная регургитация.

Учитывая существующую возможность осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы в виде формирования недостаточности митрального клапана, вторичного бактериального эндокардита, все пациенты с пролапсом митрального клапана в дальнейшем находились под диспансерным наблюдением участкового педиатра и кардиоревматолога, а детям с аускультативной формой ПМК, сопровождающегося регургитацией, обязательно перед стоматологическими процедурами и оперативными вмешательствами проводили антибактериальную профилактику.

Результаты комплексного обследования детей с ПМК показали, что в возникновении пролабирования створок у этих детей имело значение одновременно несколько факторов, основными из которых являлись: неполноценность соединительнотканных структур клапана, минорные аномалии клапанного аппарата, дисфункция вегетативной нервной системы, способствующая гемодинамической дизрегуляции. Своевременная диагностика ПМК и высокая вероятность развития возможных осложнений позволяют рекомендовать этому контингенту детей эффективную терапию, диспансерное наблюдение и адекватную физическую нагрузку.

Выводы

1. В последнее время отмечается рост числа детей с ПМК, особенно девочек подросткового возраста.

2. В структуре всех выявленных ПМК у детей достоверно чаще встречался ПМК 1-й степени (86,6 %), и реже — 2-й степени (11,5 %), 3-й степени (1,5 %), 4-й степени (0,4 %).

3. Синдром дисплaзии соединительной ткани сердца, представленный пролапсом митрального клапана, обусловливает наличие структурных предпосылок для формирования гемодинамических расстройств у детей.

4. В результате проведенного комплексного лечения отмечалась положительная динамика у 84,5 % детей с ПМК, среди которых ПМК более не регистрировался у 8,1 %, уменьшилась степень пролабирования створок у 11,9 % обследованных, полностью исчезли нарушения сердечного ритма у 9,9 %, а митральная регургитация — у 1 % детей.

5. Распространенность пролапса митрального клапана среди детей диктует необходимость проведения эффективных терапевтических мероприятий и диспансерного наблюдения этого контингента больных с целью предупреждения прогрессирования ПМК и возникновения осложнений.