Журнал «Здоровье ребенка» 2(5) 2007

Под легочной гипертензией, или легочной артериальной гипертензией, понимают такое состояние кровотока в сосудах легких, при котором систолическое давление в стволе легочной артерии у детей превышает 30 мм рт.ст. или среднее давление в ЛА превышает 20 мм рт.ст. [1].

Диагноз первичной легочной гипертензии (ПЛГ) устанавливается в тех случаях, когда после проведенного обследования у пациента с повышением давления в легочной артерии не удается установить вызвавшую его причину. Иными словами, ПЛГ — самостоятельное заболевание, не связанное с сердечной или легочной патологией, в основе которого лежат органические изменения в легочных сосудах, приводящие к подъему легочно-сосудистого сопротивления и давления в малом круге кровообращения при сохранении нормального «легочно-капиллярного» давления [2].

По мнению S. Rich [3], ПЛГ диагностируется при повышении среднего давления в легочной артерии более 25 мм рт.ст. в покое или 30 мм рт.ст. при физической нагрузке, легочном капиллярном давлении или давлении в левом предсердии менее 15 мм рт.ст. и при отсутствии какого-либо заболевания, вызвавшего патологические изменения легочного кровообращения. Среди последних автор выделяет врожденные пороки сердца, тромбоэмболию и значительные нарушения вентиляционной функции легких различного генеза.

В 1901 году Ауеrzа описал больного с выраженным цианозом, гипертрофией правого желудочка и хроническим бронхитом. Семейная форма первичной ЛГ впервые была описана в сообщении Clarke и соавт. в 1927 г. [4]. Авторы отмечали сходную клинику и морфологические изменения в аутопсийном материале у двух сестер 5- и 8-летнего возраста и констатировали наличие у пациенток первичной ЛГ.

В настоящее время установлен ген BMPR2, локализованный в локусе 2q33 второй хромосомы, регулирующий рост и пролиферацию эндотелиальных клеток. Этот ген считают ответственным за развитие семейной первичной легочной гипертензии [5, 6]. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу с неполной пенетрантностью, проявляясь в популяции с частотой 1–2 случая на 1 млн человек [7]. Семейный характер ПЛГ носит примерно у 6 % пациентов, в остальных случаях является спорадической [4]. Семейная форма ПЛГ не отличается от спорадической клинически, но после появления первых симптомов, как правило, диагностируется раньше. При спорадических случаях диагноз ПЛГ обычно устанавливается в далеко зашедших стадиях заболевания.

Гистологически семейная, спорадическая ПЛГ и комплекс Эйзенменгера не отличимы. Морфологические изменения в легочных сосудах прогрессируют от гипертрофии мышечного слоя артерий, пролиферации клеток интимы артерий мышечного типа до развития фиброза и фиброэластоза, необратимой облитерации сосудов и развития плексиформных изменений в артериях. Последние при ПЛГ содержат моноклонально пролиферирующие эндотелиальные клетки.

В начальных стадиях объективные симптомы выражены нерезко, кардиалгии для детей нетипичны, отмечается плохая переносимость нагрузок за счет развития одышки, иногда сопровождающейся приступами удушья. О наступлении тяжелой фазы заболевания у части пациентов могут свидетельствовать синкопе, чаще также появляющиеся при физической нагрузке, нарастающие явления правожелудочковой сердечной недостаточности (СН).

Ю.М. Белозеров и соавт. [7] выделяют три стадии развития легочной гипертензии у детей. На I стадии повышенное легочное давление является единственной гемодинамической аномалией, больные не имеют отчетливых симптомов заболевания, может отмечаться одышка при физической нагрузке, которая часто не настораживает врачей и больного на наличие данного заболевания и, как правило, связывается с детренированностью организма.

Когда происходит уменьшение сердечного выброса (II стадия), появляется развернутая клиническая симптоматика в виде гипоксемии, одышки, синкопе. Давление в легочной артерии сохраняется на стабильно высоком уровне.

С появлением правожелудочковой недостаточности наступает III стадия заболевания: при этом, несмотря на стабильно высокие значения легочного давления, резко падает сердечный выброс, появляются венозный застой и периферические отеки. Авторы отмечают вариабельность продолжительности разных стадий заболевания, в среднем от 6 месяцев до 6 лет и более от стадии минимальных гемодинамических изменений до летального исхода заболевания. К последнему приводят развивающаяся при ПЛГ длительная функциональная перегрузка правых отделов сердца, деструктивные и склеротические изменения в легочной ткани и миокарде [1]. ПЛГ поражает преимущественно молодых пациентов, и течение заболевания, как правило, фатально, хотя в литературе описаны отдельные случаи спонтанной ремиссии [8].

Предполагается, что лечебные мероприятия, проводимые у пациентов детского возраста, окажутся более эффективными, так как процессы ремоделирования сосудов легких у детей можно предотвратить и даже реверсировать [7]. Развитие новых направлений в лечении позволяет повысить выживаемость и улучшить качество жизни пациентов.

Для иллюстрации особенностей течения и диагностики ПЛГ в детском возрасте приводим выписку из истории болезни ребенка Виктора Л., 13 лет, находившегося на обследовании и лечении в специализированном кардиологическом отделении областной детской клинической больницы г. Харькова с 10.10.05 по 25.10.05 года.

При поступлении предъявлял жалобы на одышку, усиливающуюся при физической нагрузке, отечность голеней, боли в правом подреберье, слабость в нижних конечностях.

Из анамнеза заболевания: с трехлетнего возраста у ребенка отмечались частые простудные заболевания, бронхиты с обструктивным компонентом, по поводу которых неоднократно лечился в центральной районной больнице.

В ноябре 2004 года, в 12-летнем возрасте, ребенок впервые обследовался в пульмонологическом отделении ОДКБ, куда был доставлен с жалобами на одышку и утомляемость с проявлениями недостаточности кровообращения IIБ степени. Проведенные клинико-инструментальные обследования (рентгенография грудной клетки, ЭКГ, ФКГ, ЭхоКГ) позволили исключить врожденную патологию сердца. При измерении среднего давления в стволе легочной артерии по методу Citabataky зафиксировано его повышение до 46 мм рт.ст., сохранявшееся в динамике наблюдения.

Был установлен диагноз: болезнь Аэрза? Правожелудочковая сердечная недостаточность IIБ степени.

На фоне проводимой терапии (фуросемид под контролем массы тела и водного баланса, верошпирон, пентоксифиллин, дипиридамол, эуфиллин, гепарин, рибоксин, милдронат) проявления СН уменьшились, самочувствие ребенка улучшилось. Среднее давление в стволе легочной артерии по данным допплеровского исследования оставалось повышенным. По настоянию родителей пациент был выписан из стационара до завершения обследования, запланированного с целью уточнения генеза выявленной легочной гипертензии. В течение последующего года наблюдался по месту жительства. Настоящее обращение в ОДКБ обусловлено ухудшением самочувствия ребенка, нарастанием одышки, кашля, развитием отеков.

Из анамнеза жизни: ребенок от первой беременности, протекавшей без осложнений, первых срочных физиологических родов. Масса тела при рождении 3600 г. На естественном вскармливании до 2 лет. Рос и развивался соответственно возрасту до 3 лет, затем начал отставать в физическом развитии, часто болеть «простудами». Мать ребенка страдает гипертонической болезнью.

Объективное исследование: общее состояние ребенка тяжелое, что обусловлено сердечно-легочной декомпенсацией, гипоксией смешанного генеза. В сознании, адекватен, к своему состоянию адаптирован. Вес — 33,5 кг (норма — 44,1 ± 8,68 кг), рост — 144 см (норма 155,7 ± 6,57 см). Одышка смешанного характера, тахипноэ до 38 в минуту. Кожные покровы бледные, цианоз губ, акроцианоз (рис. 1).

Обращала на себя внимание усиленная пульсация во втором межреберье слева от грудины и в эпигастральной области. Ногтевые фаланги пальцев кистей и стоп деформированы по типу «барабанных палочек», форма ногтей изменена по типу «часовых стекол» (рис. 2).

Грудная клетка бочкообразная с расширенной нижней апертурой (рис. 3).

Перкуторно над легкими определяется легочный звук с коробочным оттенком. Аускультативно в легких жесткое дыхание, в базальных отделах с обеих сторон ниже угла лопаток ослаблено. Хрипов нет. Границы относительной сердечной тупости расширены влево до передней аксиллярной линии, правая граница кнаружи на 2 см от парастернальной линии. Тоны сердца ритмичные, резкий акцент II тона над легочной артерией, его расщепление, здесь же выслушивается систолический шум легочного изгнания. Систолический шум относительной недостаточности трехстворчатого клапана, усиливающийся при глубоком вдохе (симптом Риверо — Корвалло). Частота сердечных сокращений — 118–124 уд./мин. Артериальное давление — 110/65 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень до 12 см ниже края реберной дуги, плотная, край острый, чувствительный. Селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Отмечается пастозность нижних конечностей. Сатурация кислорода (SaO₂) — 87 %. Физиологические отправления без особенностей. Половое развитие соответствует возрасту 9–10 лет.

Данные дополнительных исследований

Клинический анализ крови: гемоглобин — 150 г/л, эр. — 5 Ч 10¹²/л, ЦП — 0,9, тромбоц. — 310 Ч 10⁹/л, лейкоц. — 6,2 Ч 10⁹/л, эоз. — 2 %, п/я — 5 %, с/я — 71 %, лимф.— 19 %, мон. — 3 %, СОЭ — 4 мм/ч, в динамике наблюдения: гемоглобин — 139 г/л, эр. — 4,5 Ч 10¹²/л, ЦП — 0,92, лейкоц. — 4,6 г 10¹²/л , эоз. — 6 %, п/я — 3 %, с/я — 57 %, лимф.— 31 %, мон. — 3 %, СОЭ — 2 мм/ч. Гематокрит — 63–64 %, время свертывания — 13 мин.

Клинический анализ мочи: к-во — 100, цвет желтый, прозрачность умеренная, уд. вес 1020, белок, глюкоза не обнаружены, реакция кислая, эпителий переходной 1–2 п/з, лейкоциты 1–2 п/з, соли — оксалаты.

Гельминты и простейшие в кале не обнаружены.

Функциональные пробы печени: АЛТ — 0,36, АСТ — 0,98, ХЛ — 4,6 ммоль/л, βЛП — 44 усл.ед, ЩФ — 2000 нмоль/с.л, билирубин общий — 32,6, связанный — 10,3, свободный — 22,3 мкмоль/л.

Коагулограмма: время свертывания — 4^/55^//, время рекальцификации — 235^//, толерантность плазмы к гепарину — 12^/40^//, тромботест — V, фибриноген — 244,0 г/л, протромбиновый индек — 53,5 %, эталон-желатиновый тест — отр., фибриноген-β — отр.

Рентгенография ОГК: легочные поля удлинены, расширены. Легочный рисунок усилен, обогащен в прикорневой зоне, обеднен по периферии. Корни легких за тенью средостения. Тень сердца приближается к треугольной форме, талия сглажена, кардиомегалия. КТИ — 72,9 %. Дуга легочной артерии выбухает. Синусы свободны, куполы диафрагмы имеют ровные контуры. Кардиодиафрагмальные углы острые. Заключение: рентгенологические признаки легочной гипертензии.

ЭКГ (рис. 4): R-R — 0,59'', ЧСС — 101уд./мин., Р — 0,10'', РQ — 0,20'', QRS — 0,11'', QT — 0,38'' (норма — 0,30''). Синусовая тахикардия. Электрическая ось резко отклонена вправо. Угол α = +120". В V₁–V₃ — увеличение зубца R, комплекс QRS имеет форму qRS, смещение вниз сегмента ST. Атриовентрикулярная блокада I ст. Выражены признаки гипертрофии правого желудочка с явлениями перегрузки, дилатации правого и, в меньшей степени, левого предсердий. Выраженные нарушения процессов реполяризации миокарда желудочков гипоксического характера.

ДЭхоКГ: ДдЛЖ = 29,3 мм, ДсЛЖ = 11,0 мм, ДдПЖ = 53,6 мм, ДсПЖ = 48,0 мм, Дла = 34,6 мм, Дао = 20 мм, Vуд ЛЖ = 27,2 мл, МОК = 3,2 л, СИ = 2,6 л/мин.м², ФВЛЖ = 82 %, ФВПЖ = 42 %, ЧСС = 118 уд./мин. Резкая дилатация полости и гипертрофия свободной стенки правого желудочка, дилатация правого предсердия и ствола легочной артерии. Уменьшение полости левого желудочка. Выбухание межжелудочковой и межпредсердной перегородок в сторону левых камер. Межпредсердная перегородка аневризматически деформирована. Дилатация полости правого предсердия. Трикуспидальная регургитация I–II ст. Диастолическое выбухание створок клапана ЛА в выходной тракт правого желудочка, умеренный обратный ток на клапане ЛА. Градиент давления на клапане ЛА = 3,5 мм рт.ст. Среднее давление в стволе ЛА = 67 мм рт.ст. Нарушение систолической функции правого желудочка. Нарушение диастолической функции обоих желудочков по I типу.

УЗИ органов брюшной полости и почек. Печень: признаки перипортального фиброза и инфильтрации паренхимы, венозный застой, дилатация печеночных вен. Желчный пузырь уменьшен в размерах, фиброз ложа и стенки. Поджелудочная железа: повышение эхогенности и смазанность структуры паренхимы. Селезенка: венозный застой. Почки: признаки ишемии паренхимы, пиелофиброза.

Исследование функции внешнего дыхания: обструктивные нарушения I ст.

ЭхоЭГ: признаки ликворной гипертензии I степени.

С целью исключения вторичной легочной гипертензии на фоне врожденного порока сердца (дефекта межпредсердной перегородки в области венозного синуса, аномального дренажа легочных вен) в Харьковском научно-исследовательском институте общей и неотложной хирургии АМН Украины была проведена ангиография. По результатам исследования ВПС был исключен.

Ребенок консультирован невропатологом, отоларингологом, кардиохирургом, генетиком.

На основании данных проведенного обследования, позволившего исключить вторичный генез стойкого повышения давления в легочной артерии, был установлен клинический диагноз. Основной: первичная легочная гипертензия. Осложнения: легочное сердце. СН IIБ–III ст. Вторичный фиброз печени. Сопутствующий: ликворно-гипертензионный синдром I ст. Задержка темпов физического и полового развития.

Проведеное лечение было направлено на основные патофизиологические механизмы формирования ПЛГ — вазоконстрикцию, пролиферацию интимы и нарушения свертываемости крови. В литературе [9] из всех вазодилататоров наиболее эффективными и обоснованными для использования считаются антагонисты кальция, которые снижают легочно-сосудистое сопротивление и давление в легочной артерии. Больной получал лекоптин (верапамил), доза которого титровалась от минимальной до максимально переносимой. С целью гепатопротекции был назначен ливолин — препарат, который регулирует липидный и углеводный обмен, улучшает функциональное состояние печени, ее детоксикационную функцию, способствует сохранению и восстановлению структуры гепатоцитов, тормозит формирование соединительной ткани в печени. Назначение дигоксина предусматривало улучшение инотропной функции миокарда, диастолического наполненния желудочков. В терапии сердечной недостаточности использовали фуросемид (под контролем массы тела и водного баланса), верошпирон, также ребенок получал аспаркам, аспекард, гепарин (под контролем времени свертываемости), креон, витамин Е, нейровитан.

За время наблюдения состояние ребенка оставалось тяжелым по основному заболеванию, однако на фоне проводимой терапии отмечалось улучшение самочувствия, уменьшение одышки, исчезновение отеков. Состояние стабильное, АД — 110/60 мм рт.ст., ЧСС — 106–118 уд./мин, ЧД — 24–28 в мин. Среднее давление в стволе ЛА — 58 мм рт.ст.

Пациент был выписан под наблюдение педиатра, кардиолога, невропатолога по месту жительства с рекомендациями:

1. Ограничение физических нагрузок, щадящий режим.

2. Стол 5 (диета с исключением жареного, острого, копченого, маринадов, шпината, лоточного товара, шоколада, кофе, какао).

3. Медикаментозная терапия:

— лекоптин 40 мг 2 р./д. длительно (7.00, 18.00);

— дигоксин 0,1 мг (1 детск. табл.) 3 р./д. постоянно (7.00, 13.00, 18.00);

— аспаркам 1 табл. 4 р./д. постоянно;

— аспекард 100 мг 1 р./д. № 30;

— верошпирон 0,025 (1 табл.) 2 р./д. длительно (7.00, 18.00);

— фуросемид 20 мг 1 р./д. (8.00) по схеме: 3 дня принимать — 2 дня перерыв;

— эссенциале 1 капс. 3 р./д. 1 мес.;

— пирацетам 0,4 г 2 р./д. № 20;

— нейровитан 1 табл. 1 р./д. № 10.

4. Санация очагов хронической инфекции.

5. Контрольное обследование в кардиологическом отделении ОДКБ каждые 2 месяца.

6. Индивидуальное обучение на дому.

Таким образом, приведенный клинический случай иллюстрирует классический пример поздней диагностики первичной спорадической легочной гипертензии у ребенка в далеко зашедшей стадии заболевания. ПЛГ на современном этапе развития медицины является сложно диагностируемым и тяжелым заболеванием, которое имеет неблагоприятный исход. Однако современные методы лечения дают возможность уменьшить клинические проявления заболевания, улучшить качество жизни пациентов, увеличить ее продолжительность.