Журнал «Здоровье ребенка» 1(4) 2007

В связи с переходом Украины на международные стандарты выхаживания и лечения новорожденных детей особую актуальность приобретает вопрос внедрения современных технологий выхаживания и методик интенсивной терапии недоношенных новорожденных [1, 2]. Дети с низкой и экстремально низкой массой тела формируют основную статистическую группу в структуре летальности и инвалидности. Среди заболеваний, приводящих к критическим состояниям у недоношенных новорожденных, одно из первых мест занимает респираторный дистресс-синдром (РДС), который является причиной развития тяжелой дыхательной недостаточности (ДН) [2].

Ввиду того, что к возникновению РДС у недоношенных новорожденных могут приводить различные факторы, в настоящее время существует реальная проблема ранней диагностики вида тяжелого РДС и влияния патологии центральной нервной системы (ЦНС) на формирование респираторных нарушений. Работ, посвященных изучению патогенеза респираторного РДС у новорожденных, немало, а патогенез развития дыхательных нарушений при спинальной родовой травме освещен недостаточно. Дыхательная недостаточность при родовой травме позвоночника возникает как прямая реакция на боль в виде гипервентиляции с респираторным алкалозом; гипертензии в малом круге кровообращения со смещением кровотока в верхние зоны; увеличения неравномерности функции легких со снижением образования сурфактанта. Косвенная реакция на боль включает в себя прежде всего блокаду микроциркуляторного русла легких агрегатами, образующимися вследствие нарушения реологических свойств крови на фоне гиперкатехоламинемии.

Научно-практический интерес представляют публикации отечественных и зарубежных ученых о том, что наряду с методами нейровизуализации и электрофизиологического обследования высокую диагностическую значимость имеют нейронспецифические белки (НСБ) как ранние маркеры повреждения нервной ткани [3, 4]. Изучение и использование НСБ в качестве маркеров поражения клеток нервной системы основано на следующих положениях: патологический процесс в мозге приводит к нарушению функциональной целостности гематоэнцефалического барьера, что способствует выходу НСБ в интерстициальные пространства ткани головного мозга с последующим распространением их с током ликвора. Процесс резорбции цереброспинальной жидкости способствует попаданию НСБ в венозную кровь. Иммунохимические методы определения НСБ позволяют фиксировать и отслеживать колебания концентрации и судить об эффективности проводимой терапии до появления видимых структурных нарушений.

Целью настоящего исследования явилось совершенствование диагностики различных вариантов тяжелого РДС на основании оценки клинико-морфологических и биохимических изменений в ЦНС у недоношенных новорожденных в раннем неонатальном периоде.

Нами было обследовано 68 недоношенных новорожденных со сроком гестации 32–37 недель с тяжелыми респираторными нарушениями, поступивших в отделение интенсивной терапии перинатального центра в течение первых 24 часов жизни. Причиной перевода новорожденных являлась нарастающая дыхательная недостаточность. Исследуемые были разделены на 3 группы. 1-ю группу составили 11 (16,2 %) новорожденных с РДС без признаков гипоксического поражения ЦНС, 2-ю — 38 (55,9 %) новорожденных c РДС в сочетании с поражением ЦНС в результате анте- и интранатальной гипоксии, 3-ю — 19 (27,9 %) новорожденных с респираторным дистресс-синдромом взрослых (РДСВ) вследствие родового повреждения позвоночника.

Для выяснения воздействия неблагоприятных факторов на плод в течение беременности и родов проанализирован соматический и акушерский анамнез матерей, учтена патология беременности и родов. Следует отметить, что более благоприятным для развития плода был соматический фон у матерей новорожденных 1-й группы. Среди соматических состояний матерей новорожденных 2-й и 3-й групп в равной степени высоким был удельный вес гипертонической болезни, эндокринной патологии и других хронических экстрагенитальных заболеваний. Анализ гинекологического анамнеза матерей выявил высокую частоту встречаемости медицинских абортов, эрозии шейки матки, бесплодия без особых отличий в сравниваемых группах детей. Фетоплацентарная недостаточность имела место у 54 (79,4 %), угроза прерывания беременности — у 60 (88,2 %), гестоз второй половины — у 42 (61,8 %), анемия во время беременности — у 12 (17,6 %), преэклампсия — у 17 (25 %), аномальное расположение плаценты — у 11 (16,2 %) женщин. Новорожденные 3-й группы родились во всех случаях от патологических родов: с наложением акушерских щипцов — 15,8 %, в результате стремительных родов — 47,4 %, с затрудненным выведением плечиков — 21,1 %, родились на дому без оказания медицинской помощи 10,5 %, родились в тазовом предлежании 5,3 % детей. В 36 (52,9 %) случаях дети родились с синдромом асфиксии тяжелой степени. У 21 (30,9 %) ребенка сопутствующим РДС состоянием была внутриутробная гипоксия и асфиксия новорожденного.

Диагностика степени и характера перенесенной гипоксии плода и асфиксии новорожденного, помимо пренатальной диагностики, включала мониторинг газов крови. Результатом комплексной оценки состояния нервной системы у обследованных новорожденных была общая характеристика деятельности ЦНС с выделением ведущего неврологического синдрома и определением тяжести поражения ЦНС. С целью диагностики характера и степени внутричерепных повреждений и определения тактики терапии использовались ликворологические данные, нейросонография и компьютерная томография. Рентгенологические исследования органов грудной клетки осуществлялись у больных детей в возрасте от 8 до 16 часов жизни и в динамике неонатального периода переносным рентгенологическим аппаратом фирмы «Siemens» «Polimobil 10». Люмбальная пункция проводилась строго по клиническим показаниям. Уровень нейронспецифической енолазы (НСЕ) в крови и ликворе определялся иммуноферментным методом с помощью набора реактивов фирмы «Сanag» (Канада) на 1-е–3-и и 5–7-е сутки жизни новорожденных. С учетом полученных результатов был произведен расчет коэффициента соотношения НСЕ кровь / ликвор на протяжении раннего неонатального периода. Количественные показатели подвергались стандартному анализу с расчетом различий по критерию Стьюдента и соответствующему ему уровню достоверности. Величину информативного признака изучали с помощью информационной меры Кульбака [5].

При нейросонографическом исследовании с допплерографией признаки отека мозга различной степени тяжести, перивентрикулярных зон отмечены у 100 % обследованных новорожденных; признаки вертебробазилярной ишемии со сниженной сосудистой пульсацией имели место у всех детей 3-й группы, что составило 27,9 % от общего количества обследованных. Среди детей 2-й и 3-й групп в 31 (45,6 %) случае имело место сочетание признаков отека мозга с ВЖК 1–2-й степени, у 15 (22,1 %) новорожденных — с ВЖК 3–4-й степени, у 11 (16,2 %) верифицированы субарахноидальные кровоизлияния. Отличительной особенностью новорожденных 3-й группы по сравнению с детьми 2-й группы явилась латерализация ВЖК.

Рентгенологически у 63,2 % новорожденных 3-й группы подтверждены натальные повреждения позвоночника в виде подвывихов: в сегменте С₁–С₂ (47,4 %), в сегменте С₃–С₄ (10,2 %) и в сегменте С₅–С₆ (5,3 %). У 36,8 % детей 3-й группы имели место косвенные рентгенологические признаки спинальной родовой травмы.

При анализе клинической картины дыхательной недостаточности обращало на себя внимание то, что в первые часы жизни у новорожденных 1-й группы имел место гипервентиляционный синдром, или форсированное учащенное дыхание при нормальной сатурации. К концу 12–22-го часа жизни у 57 (83,8 %) детей данной группы возникали показания к ИВЛ. У 89,5 % новорожденных 3-й группы появление признаков тяжелой ДН отмечено на 12–18-м часу жизни, у 100 % новорожденных 1-й группы и 63,6 % новорожденных 2-й группы — в первые 6 часов жизни.

Патологические изменения на рентгенограммах грудной клетки были выявлены у 100 % новорожденных. У детей 1-й группы преобладающими были: признаки болезни гиалиновых мембран (БГМ) на различных стадиях изменений — у 63,6 % новорожденных, у 18,2 % детей — первичные ателектазы, у 18,2 % — интерстициальная форма отечно-геморрагического синдрома. У обследованных 2-й группы БГМ отмечена в 65,8 % случаев, первичные ателектазы и отечно-геморрагический синдром — в 15,8 % и 18,4 % соответственно. Среди детей 3-й группы в отличие от новорожденных 1-й и 2-й групп преобладали отечно-геморрагический синдром и болезнь гиалиновых мембран — у 47,4 % и 31,6 % детей соответственно, рассеянные ателектазы выявлены у 21,2 % новорожденных.

В табл. 1 приведены результаты исследования НСЕ в крови и ликворе, а также коэффициент их соотношения на 1-е–3-и и 5–7-е сутки жизни новорожденных. Полученные результаты указывают на достоверное отличие (р < 0,05) между показателями НСЕ в крови и ликворе, а также коэффициентами их соотношения в исследуемых группах.

На основании полученных результатов клинических, инструментальных исследований, показателей уровня НСЕ в крови и ликворе в раннем неонатальном периоде, а также определения коэффициента их соотношения нами были определены диагностические критерии (ДК), имевшие высокую и среднюю степень информативности. Следует отметить, что информативными оказались как средние показатели НСЕ в крови и ликворе, так и коэффициент их соотношения на протяжении раннего неонатального периода, которые позволяют дифференцировать заболевания с надежностью более 95 % (рис. 1).

С учетом клинических, инструментальных и биохимических критериев был разработан обобщенный алгоритм дифференциальной диагностики указанной патологии, включивший все изученные признаки, имеющие умеренную и высокую информативность (рис. 2).

Дифференциальная диагностика рассматриваемых заболеваний производится следующим образом. Вначале необходимо дифференцировать РДС без гипоксического повреждения и РДСВ вследствие родового повреждения позвоночника. Если сумма ДК имеет значение ≥ +13,0 — диагностируют РДС без гипоксического повреждения ЦНС, и диагностический процесс заканчивается. Если сумма ДК ≤ 13,0 с любым знаком (диагноз неопределенный) — производят дифференцирование РДСВ вследствие родового повреждения позвоночника и РДС с гипоксическим повреждением ЦНС. При достижении суммы ДК ≥ –13,0 диагностируют РДС в сочетании с гипоксическим повреждением ЦНС, и диагностический процесс заканчивается. Если сумма ДК не достигает диагностического порога — диагноз неопределенный.

Выводы

1. Отсутствие ранних достоверных клинико-инструментальных и рентгенологических критериев, позволяющих провести у недоношенных новорожденных дифференциальную диагностику различных вариантов тяжелого РДС, делает целесообразным использование в первые часы и сутки жизни в качестве информативных диагностических показателей уровней НСЕ в сыворотке крови и/или ликворе, коэффициента соотношения концентрации НСЕ кровь / ликвор.

2. Алгоритм дифференциальной диагностики различных вариантов тяжелого РДС у недоношенных новорожденных включает клинико-морфологические паттерны и биохимические (уровень НСЕ) маркеры нарушения проницаемости гематоэнцефалического барьера, что позволяет в первые сутки жизни новорожденных с 95% достоверностью провести раннюю дифференциальную диагностику.

3. Использование дифференциально-диагностического алгоритма дает возможность практическому врачу четко установить диагноз и наметить план необходимых лечебно-диагностических мероприятий, в том числе и своевременно определить показания и осуществить проведение заместительной сурфактантной терапии.