Журнал «Здоровье ребенка» 3(3) 2006

Острые вирусные респираторные инфекции (ОВРИ), группа болезней, вызываемых вирусами гриппа, парагриппа, аденовирусом, риновирусом, реовирусом, респираторно-синцитиальным вирусом, с преимущественным поражением верхних дыхательных путей, являются наиболее распространенными заболеваниями. По статистике, вирусные респираторные заболевания относятся к наиболее частым инфекционным заболеваниям и являются самой распространенной патологией среди детей и взрослых. Ежегодно в Украине регистрируются десятки миллионов случаев ОРВИ, миллионы дней нетрудоспособности, пропусков школы, связан с ними. Экономический ущерб только от гриппа составляет около 400 миллионов гривен в год [1]. В течение только зимних месяцев за медицинской помощью по поводу гриппа и ОВРИ в Украине обращаются до 10 млн. человек, среди которых 52% составляют дети. В амбулаторной педиатрической практике более 90% заболеваний обусловлены острой инфекционной патологией органов дыхания: риниты, фарингиты, тонзиллиты, синуситы, отиты, ларингиты, бронхиты, пневмонии [2]. Уровень заболеваемости ОРВИ превышает таковой всех остальных инфекций среди детей в 7–7,5 раз. Количество заболевших ОВРИ детей в 1,5–3,0 раза больше, чем взрослых [3].

Для детей ОРВИ являются наиболее опасными заболеваниями. В этом возрасте наиболее часто, у каждого третьего ребенка, как осложнения острых вирусных респираторных инфекций, встречаются поражения центральной нервной системы – от легких неврологических расстройств до тяжелых поражений головного мозга, кардит, ларингит, бронхит, пневмония, острый средний отит [4]. Чем младше ребенок, тем больше у него вероятность развития осложнений [2]. Этот показатель уменьшается на 20% каждые последующие 6 лет жизни ребенка [5].

В настоящее время известно более 300 различных подтипов вирусов возбудителей ОВРИ. Восприимчивость к ОВРИ очень высокая, особенно у детей. Во внешней среде вирусы гибнут довольно быстро, но от человека к человеку передаются очень легко, преимущественно воздушно-капельным путем. Однако возможна передача инфекции через загрязненные руки, при аденовирусной инфекции - через предметы ухода.

От момента заражения, проникновения вируса в верхние дыхательные пути до появления первых признаков заболевания проходит, в зависимости от типа инфекционного агента, в среднем от нескольких часов до нескольких дней. Наиболее длительный инкубационный период наблюдается при аденовирусной инфекции - от 1 до 10 дней, при парагриппе он составляет от 2 до 6 дней, а при риновирусной инфекции - от 1 до 5 дней.

При попадании в организм человека вирусы быстро размножаются в слизистой оболочке дыхательных путей. Каждый тип вируса, вызывающего ОРВИ, тропен к определенному отделу дыхательных путей. Так, при гриппе характерна большая выраженность явлений интоксикации, сосудистых нарушений при относительной скудности катаральных явлений. Парагрипп преимущественно проявляется серозным ринитом, фарингитом, ларингитом, аденовирусная инфекция – тонзиллитом, аденоидитом, конъюнктивитом, риновирусная инфекция – ринитом. В результате у больных развивается отечность, воспаление, усиление притока крови к слизистым оболочкам затронутого инфекцией отдела. При парагриппе и риновирусной инфекции вирусы попадают в кровь на короткое время, и интоксикация выражена слабо. При аденовирусной инфекции происходит накопление вирусов в клетках слизистой оболочки и лимфатических узлах, оттуда они поступают в кровь и разносятся в различные органы. Часто наблюдается увеличение размеров печени и селезенки.

В связи с преимущественностью первичного поражения носоглотки, основными признаками всех видов острых респираторных вирусных инфекций являются насморк, чихание и заложенность носа. Причем интенсивность этих симптомов может значительно варьировать в зависимости от вида возбудителя и состояния иммунитета больного. Часто ОРВИ сопровождается сухим кашлем, повышением температуры, болезненностью горла, слабостью и потерей аппетита. Длительность неосложненной ОРВИ обычно составляет от трех до десяти дней, однако у детей заболевание может продолжаться дольше. Диагноз ставится на основании симптомов и клинических проявлений заболевания, а подтверждается выявлением антител в крови различными лабораторными реакциями.

Вирусным инфекциям свойственна вирусемия, которая возникает вследствие протеолитической активации вируса, цитотоксического эффекта, деструкции капиллярной сети и капиллярных стенок, нарушении микроциркуляции, и, как следствие, проникновение вируса в кровь. В результате этих процессов у ребенка преобладающим клиническим синдромом является интоксикация, которая может проявляться лихорадкой, вегетативными и сосудистыми нарушениями, вялостью, отказом от еды.

Согласно Приказу Министерства здравоохранения Украины №354 от 09.07.2004 «Про затвердження Протоколів діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей», лечение острых респираторных вирусных инфекций должно начинаться как можно раньше. Лечение состоит из базисной, противовирусной, синдромальной и симптоматической терапии.

Всем детям, заболевшим ОВРИ, независимо от тяжести заболевания, назначается постельный режим до нормализации температуры тела, молочно-растительная диета, обогащенная витаминами. Кроме того, детям показано употребление достаточного количества жидкости, что способствует предотвращению высыхания слизистой оболочки носоглотки, разжижению мокроты, потоотделению, снижению уровня токсинов в организме. Следует помнить, что напитки, содержащие кофеин (кофе, крепкий чай, кола) вызывают обратный эффект. При выраженно й интоксикации возможно назначение энтеросорбентов – энтеросгеля, атоксила, активированного угля.

Одним из направлений в лечении острых респираторных заболеваний является стимуляция факторов местной иммунной защиты человека. В этой области особое место отводится средствам местной иммунизации - иммуномодуляторам. Основным действием иммуномодуляторов является повышение уровня интерферона и лизоцима, обладающих противовирусной активностью, а также стимуляция выработки местных иммуноглобулинов и повышения активности связывающих чужеродные частицы макрофагов. С этой целью назначается интерферон, лаферон в виде назальных капель несколько раз в день. Для лечения гриппа и других ОРВИ используют нативный лейкоцитарный интерферон (1000 ед/мл - 4-6 раз в день в нос в общей дозе 2 мл в 1-2-й день болезни), но он менее эффективен, чем рекомбинантный α-интерферон (Реаферон, Гриппферон -10 000 ед/мл- 5 дней по 2 капли 3-4 раза в день (разовая доза 2 000 ед, суточная 6 000-8 000 ед). Виферон при ОРВИ в зависимости от возраста, назначают Виферон-1 (150 000 МЕ интерферона в одной свече) у детей дошкольного возраста и Виферон-2 (500 000 МЕ) у детей школьного возраста по 2 свечи ежедневно с 12-часовым интервалом в течение 5 – 10 дней [10].

Более перспективным является назначение интерферона, лаферона в виде ингаляций через небулайзер. Преимущество ингаляционной терапии перед другими методами заключается в том, что она может применяться для освобождения верхних дыхательных путей от патологического содержимого, а также для подведения лекарственных препаратов к слизистым оболочкам дыхательных путей. При этом возрастает интенсивность всасывания в организм лекарственного вещества, увеличивается его депонирование в подслизистом слое верхних дыхательных путей и создается высокая концентрация данного средства в очаге поражения. Лекарственное вещество распыляется и в виде аэрозоли оседает на слизистых оболочках верхних дыхательных путей. Применение небулайзерной терапии для лечения патологии носа и околоносовых пазух еще не получило широкого распространения. Однако высокая эффективность данной терапии позволяет рекомендовать ее для широкого использования в медицинской практике [6].

Под нашим наблюдением находились 117 детей (основная группа) с острой респираторной вирусной инфекцией, которым проводились ингаляции лаферона через небулайзер. Дети поступили в отделение в первые-вторые сутки от начала заболевания. У всех из них были выражены катаральные явления, высокая лихорадка. В первые двое суток лечения в стационаре детям проводились ингаляции лаферона через небулайзер в дозе 100 тысяч ЕД (предварительно растворив порошок в 5 мл физиологического раствора хлорида натрия) 2 раза в день. Результаты сравнивались с данными 97 детей (группа сравнения), получавших лаферон в виде интраназальных капель. Нами получены данные, свидетельствующие об эффективном применении препаратов интерферона через небулайзер. Так, в основной группе температура тела нормализовалась на 2,3 ± 0,2 раньше, чем в группе сравнения, насморк исчез на 3,6 ± 0,3, кашель – на 5,1 ± 0,4, вялость – на 2,8 ± 0,2 дней раньше.

Функциональная незрелость слизистых оболочек у детей, ее недостаточная резистентность, сниженный местный иммунитет определяют необходимость использования факторов повышения защиты, в частности, препаратов лизоцима. Среди них достаточно эффективным и безопасным является Лисобакт [7]. Препарат применяется в следующих дозировках: от 6 мес до 1 года – ¼ таблетки 4 раза в день, от 1 года до 3 лет – 1/2 таблетки 4 раза в день, от 3 до 12 лет – 1 таблетка 3 раза в день, старше 12 лет – 2 таблетки 3 раза в день. Длительность приема препарата 8 – 10 дней, препарат желательно рассасывать. Под нашим наблюдением находилось 89 детей, в комплекс лечения которых включали препарат Лисобакт (основная группа) в возрастной дозировке в течение 10 дней. Результаты сравнивались с данными 78 детей (группа сравнения), получавших симптоматическую терапию. В результате исследования было выявлено, что в основной группе гиперемия слизистой оболочки небных дужек, задней стенки глотки исчезла на 3,6 ± 0,3 дней раньше, боли в горле – на 4,1 ± 0,3 дней раньше, лихорадка – на 1,9 ± 0,1 дней раньше, риноррея – на 2,2 ± 0,2 дней раньше чем в группе сравнения. Полученные данные свидетельствуют о эффективности назначения Лисобакта в комплексной терапии ОВРИ.

Лихорадка сопровождает большинство острых вирусных респираторных инфекций, являясь неспецифической защитно - приспособительной реакцией организма, обеспечивающей оптимальную адаптацию организма к инфекционному процессу. Задачей врача в случае наличия у ребенка лихорадки является выбор рациональной диагностической и лечебной тактики. Снижение уровня лихорадки оправдано далеко не всегда. При отсутствии фоновых заболеваний и нормальной реактивности организма дети нормально переносят умеренную лихорадку (до 39,0 ºС), однако высокая температура (выше 39,0 ºС) нарушает нормальное функционирование органов и систем организма и может способствовать возникновению фебрильных судорог, токсической энцефалопатии [9]. Жаропонижающие средства применяются в случаях: ранее здоровым детям в возрасте старше 3 месяцев при температуре выше 39,0 ºС и/или при дискомфорте, мышечной ломоте и головной боли, детям с фебрильными судорогами в анамнезе, заболеваниях центральной нервной системы, хронической патологии органов кровообращения, наследственных метаболических нарушениях, а также детям 0-3 месяцев жизни - при температуре выше 38,0 – 38,5 ºС [ 9 ].

Детям с неотягощенным преморбидным фоном в случае повышения температуры тела до 38,5 ºС – 39,0 °С назначают частое теплое питье, ребенка раздевают, обтирают тело холодной водой (температура воды 24,0 ºС – 28,0 ºС), ставят холодные компрессы, прикладывают резервуар со льдом или холодной водой к голове или участкам магистральных сосудов. Применение очень холодной воды или спирта для обтирания нецелесообразно, так как может привести к спазму сосудов и уменьшению теплоотдачи. Если вышеперечисленные методы неэффективны, и температура тела продолжает повышаться, необходимо применение жаропонижающих средств.

Важным является выбор препарата для борьбы с лихорадкой. Эксперты ВОЗ рекомендую считать препаратами первого ряда в борьбе с гипертермией у детей парацетамол и ибупрофен. Разовая доза парацетамола составляет 10-15 мг/кг массы тела, ибупрофена – 5-10 мг/кг массы тела. При необходимости лекарства можно назначать повторно каждые 4 – 5 часов. Назначение ибупрофена является наиболее целесообразным, так как он проявляет двойное антипиретическое действие – центральное и периферическое, кроме того обеспечивается противовоспалительный эффект, потенцирующий антипиретическое действие. Эта особенность отличает ибупрофен от парацетамола, практически не имеющего противовоспалительного действия. Однако ибупрофен является неселективным блокатором ЦОГ, в то время как современные селективные блокаторы ЦОГ-2 имеют более высокий профиль безопасности в отношении слизистой ЖКТ.

В настоящее время широко применяется препарат Найз (нимесулид) [11, 12]. Найз является селективным ингибитором циклооксигеназы ЦОГ-2, образующейся при воспалительном процессе, и имеющей значение в синтезе простагландинов. Тормозя активность ЦОГ-2, Найз снижает чрезмерное образование простагландина Е1, прекращает его влияние на центр терморегуляции. Присуще Найзу и периферическое жаропонижающее действие. Т.о. снижение температуры тела происходит преимущественно за счет повышения теплоотдачи. Кроме интенсивного жаропонижающего действия, Найз обладает мощным противовасполительным и анальгезирующим действиями [12]. Ценными являются и эффекты Найза (нимесулида), которые не связаны с подавлением патологической ЦОГ-2: это антигистаминное действие, связанное с подавлением синтеза гистамина тучными клетками и антиоксидантное действие. Поэтому Найз является препаратом выбора у детей, склонных к аллергии. Несомненными преимуществами Найза являются удобство приёма (всего 2 раза в сутки) и наименьшие среди других НПВП разовая и суточная дозы (1,5-2,5 мг/кг на один приём, не более 5 мг/кг в сутки).

При приёме Найза отмечается хорошая его переносимость у детей различных возрастных групп [12].

При ОРВИ у детей не применяются ацетилсалициловая кислота (Аспирин) в связи с возможным развитием синдрома Рея, метамизол (Анальгин) внутрь (опасность агранулоцитоза и коллаптоидного состояния), амидопирин, антипирин, фенацетин [9].

Следует избегать курсового приема жаропонижающих, так как это может затруднить диагностику бактериальной инфекции и своевременное начало ее лечения. Повторную дозу следует дать только после нового повышения температуры до указанного выше уровня.

При фебрильных судорогах (они обычно кратковременны с хорошим прогнозом) жаропонижающие средства вводят парентерально. Длительные (более 15 минут), повторные судороги требуют введения литической смеси (или Анальгин в/м – 50% раствор в дозе 10мг/кг или 0,02 мл/кг), а также диазепама (0,5% раствор в/м или в/в по 0,1-0,2 мг/кг повторно, максимально 0,6 мг/кг за 8 часов).

Кашель – один из распространенных симптомов при респираторных инфекциях. У большинства больных ОРВИ противокашлевые средства не показаны. Отхаркивающие препараты показаны при необходимости очищения трахеобронхиального дерева от скопления слизи, гноя. Механизм действия отхаркивающих средств основан на выделении бронхиального секрета из дыхательных путей вследствие снижения его вязкости при увеличении объема. В современной педиатрической практике используются различные отхаркивающие препараты, которые либо стимулируют откашливание мокроты (секретомоторные, регидратанты) или разжижающие бронхиальный секрет (бронхосекретолитические, муколитические). К препаратам первой группы относятся корень алтея, трава багульника, листья мать-и матчехи, корень девясила, калия йодид, гидрокарбонат натрия. К препаратам второй группы – протеолитические ферменты (ДНКаза, РНКаза, трипсин), синтетические муколитики (ацетилцистеин, карбоцистеин), мукорегуляторы (бромгексин, амброксол). К препаратам второй группы – протеолитические ферменты, синтетические муколитики (ацетилцистеин, карбоцистеин), мукорегуляторы (бромгексин, амброксол). В редких случаях, при коклюше, длительном сухом непродуктивном кашле у детей старше 5 – 7 лет показано применение противокашлевых средств. Из противокашлевых средств используют ненаркотические противокашлевые препараты центрального действия (глауцин, бутамират, окселадин и др.) и периферического действия (цетирезин, лоратадин). При кашле с явлениями бронхоспазма ребенку назначают бронхолитические средства – ингаляционные кортикостероиды, адреномиметики, холиноблокаторы.

При лечении кашля необходимо, чтобы ребенок дышал влажным прохладным воздухом, в организм поступало достаточное количество жидкости, обеспечивалось адекватное носовое дыхание. Эффективным способом увлажнения слизистой оболочки трахеобронхиального дерева являются паровые, щелочные ингаляции.

Основная цель лечения насморка - улучшение носового дыхания. Сосудосуживающие капли используют первые 1-3 дня, при более длительном применении они могут усиливать насморк, а также вызывать побочные явления. В раннем возрасте используют 0,01% и 0,025% растворы. Удобны (после 6 лет) назальные спреи, позволяющие при меньшей дозе равномерно распределить препарат (Длянос, Виброцил). При густом экссудате эффективно очищает нос и носоглотку физиологический раствор - в положении лежа на спине со свешивающейся вниз и назад головой по 2-3 пипетки в каждую ноздрю 3-4 раза в день.

Наиболее частым осложнением острых респираторных инфекций у детей является острый средний отит [2]. В возрасте до 5 лет почти в 70% случаев ОВРИ осложняются острым средним отитом. Тактика ведения детей с острым средним отитом зависит от возраста ребенка, наличия сопутствующих и фоновых заболеваний, доступности квалифицированной медицинской помощи. Показанием для назначения антибиотиков при остром среднем отите у детей до двух лет являются температура выше 38,0 ºС, выраженное беспокойство, наличие симптомов интоксикации; после двух лет – неэффективность местного лечения (сосудодосуживающие капли в нос, ушные капли, аналгетики) в течение 24 часов. Наиболее адекватным для эмпирической терпапии острого среднего отита является назначение незащищенных и бета-лактамазустойчивых пенициллинов, а также цефалоспоринов [2].

При развитии острого синусита (5-10% детей с ОВРИ) главная задача терапии – эрадикация возбудителя и восстановление стерильности придаточных пазух носа, что достигается назначением амоксициллина, флемоксина, амоксициллина / клавуланата, цефалоспоринов ІІ поколения.

Острый катаральный ларингит у детей с ОВРИ в 3-%случаев протекает с явлениями стеноза, что нередко требует интенсивной терапии. Как правило, при легких формах ларингита назначения антибактериальной терапии не требуется. При тяжелых формах заболевания, резком нарушении тока воздуха (стеноз 2-йстепени) происходит присоединение бактериальной флоры, что требует назначения антибактериальных препаратов, как правило, защищенных пенициллинов, цефалоспоринов 2 – 3 поколения [2].

Острый бронхит часто встречается при ОВРИ. При этом в 90% случаев он вызывается вирусами, что не определяет необходимости назначения антибиотиков. Показанием к назначению антибактериальной терапии острых бронхитов у детей является наличие выраженных симптомов интоксикации и длительной гипертермии (более 3 дней), особенно в группе детей раннего возраста, а также у детей всех возрастных групп с неблагоприятным преморбидным фоном [2].

Достаточно частым осложнением ОВРИ у детей – 10-15% - является пневмония. Предрасполагающими факторами для развития пневмонии являются перинатальная патология ЦНС, аспирационный синдром, рахит, гиповитаминозы, иммунодефицитные состояния. В острой стадии пневмонии наиболее значимы антибиотики, дезинтоксикационная терапия, коррекция вентиляционных и сосудистых расстройств, гемореологических нарушений.

Профилактика антибиотиками бактериальных осложнений, чем иногда оправдывают их необоснованное применение при ОРВИ, неэффективна. Более того, подавляя рост чувствительной микрофлоры, они открывают путь для заселения дыхательных путей устойчивой флорой, повышая в 2,5 раза частоту таких осложнений, как отит и пневмония [4].

Ребенок не может не болеть ОРВИ. Важно, чтобы они возникали не слишком часто и протекали легко. Вакцинопрофилактика с помощью современных инактивированных вакцин является эффективной мерой в борьбе с ОВРИ. В последние годы в практике здравоохранения появились новые инактивированные расщепленные и субъединичные вакцины производства зарубежных фирм: Ваксигрип (Франция), Бегривак (Германия), Флюарикс (Бельгия), Инфлювак (Голландия), Гриппол (Россия). По данным зарубежных и отечественных авторов эти вакцины являются эффективными препаратами для профилактики гриппа. Исследования по изучению заболеваемости ОВРИ у привитых вакциной Гриппол и непрививавшихся школьников в течение 5 месяцев после вакцинации показали, что в группе привитых заболевания верхних дыхательных путей негриппозной этиологии регистрировали в 2,4 раза реже [13]. Таким образом, вакцинация является одним из способов профилактики острых вирусных респираторных инфекций у детей.