Журнал «Здоровье ребенка» 2(2) 2006

Определение

Бронхиальная астма (БА) у детей — заболевание, развивающееся на основе хронического аллергического воспаления бронхов, их гиперреактивности и характеризующееся периодически возникающими приступами затрудненного дыхания или удушья в результате обратимой распространенной бронхиальной обструкции, обусловленной бронхоконстрикцией, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронхов.

Эпидемиология

В контексте общих направлений по ведению БА основными целями эпидемиологических исследований являются:

1) определение факторов и групп риска на основе метаанализа при когортных исследованиях гетерогенных популяций;

2) разработка средств модификации и элиминации факторов риска у лиц с потенциальной возможностью развития БА;

3) оценка эффективности модифицирующих воздействий путем проведения рандомизированных исследований;

4) оценка экономической эффективности модифицирующих воздействий;

5) разработка дифференцированных рекомендаций для внедрения в государственную стратегию здравоохранения.

По данным эпидемиологических исследований, на современном этапе бронхиальной астмой страдает от 4 до 8% населения. В детской популяции данный показатель составляет 5-10%. При этом распространенность астмы у детей варьирует в различных странах и популяциях. Однако в структуре хронической патологии органов дыхания она занимает одно из первых мест.

Этиология

Бронхиальная астма является манифестным маркером экологического неблагополучия. Неуклонный рост распространенности бронхиальной астмы у детей, особенно в местностях с напряженной экологической ситуацией, обусловлен дополнительной сенсибилизацией аллергенами техногенной природы. При этом низкомолекулярные экопатогены выступают в роли промоторов аллергии, способствуя сенсибилизации к широкому спектру аллергенов.

1. Факторы, предрасполагающие к развитию бронхиальной астмы:

— наследственность;

— атопия;

— гиперреактивность бронхов.

2. Причинные (сенсибилизирующие) факторы:

1) пищевые аллергены:

— облигатные (коровье молоко, шоколад, яйца, цитрусовые, орехи, мед и др.);

— факультативные (любые пищевые продукты, приводящие к развитию сенсибилизации у конкретного индивидуума);

2) бытовые аллергены:

— домашняя, библиотечная пыль, клещи домашней пыли.

3) эпидермальные:

— шерсть, пух, перо, перхоть, экскременты, слюна животных (кошек, собак, морских свинок, хомячков и других грызунов, птиц, кроликов, лошадей, овец и т.д.) и насекомых (тараканов);

4) пыльцевые аллергены:

— деревья и кустарники (береза, ольха, лещина, или орешник, ива, дуб, каштан, тополь, ясень, вяз и т.д.), злаковые травы (тимофеевка, овсяница, мятлик, пырей, рожь, пшеница и т.д.), сорные травы (лебеда, амброзия, одуванчик, крапива, полынь);

5) грибковые аллергены:

— Candіda albіcans, Aspergіllus flavus, Aspergіllus nіger, Rhіzopus nіgrіcans, Penіcіllіum notatum, Alternarіa tenіus, Cladosporіum herbarum и др.;

6) лекарственные средства:

— антибиотики пенициллинового ряда, сульфаниламиды, витамины, нестероидные противовоспалительные препараты;

7) вирусы и вакцины:

— вирусы, тропные к структурам респираторного тракта, вакцина АКДС;

8) химические вещества:

— промышленные химические вещества, бытовые поллютанты.

3. Факторы, способствующие возникновению бронхиальной астмы:

— вирусные респираторные инфекции;

— патологическое течение беременности у матери;

— недоношенность;

— нерациональное питание;

— атопический дерматит;

— различные поллютанты;

— табачный дым.

4. Факторы, вызывающие обострение бронхиальной астмы, — триггеры:

— аллергены;

— вирусные респираторные инфекции;

— физическая и психоэмоциональная нагрузка;

— изменение метеоситуации;

— экологические воздействия (ксенобиотики, табачный дым, резкие запахи);

— непереносимые продукты, лекарства.

Механизмы формирования БА

1. Иммунное воспаление (и ммунная, патохимическая и патофизиологическая фазы):

— Th2-опосредованная иммунная реакция;

— специфический профиль цитокинов;

— продукция IgE -антител;

— воздействие на тучные клетки и эозинофилы с высвобождением медиаторов воспаления.

2. Нейровегетативный дисбаланс:

— нарушение равновесия между возбуждающими (холинергическая, нехолинергическая и адренергическая система) и ингибирующими (β-адренергическая и неадренергическая ингибирующие системы) системами.

3. Эндокринные дисфункции:

— реализация антистрессового эффекта в системах: гипоталамус — гипофиз — надпочечники; гипоталамус — гипофиз — щитовидная железа.

4. Биологические маркеры патологического процесса:

— дисфункция системы ПОЛ-АОЗ;

— уровень оксида азота;

— электролитный состав конденсата выдыхаемого воздуха.

Морфологические проявления аллергического воспаления при БА

— Наличие эозинофилов в клеточном инфильтрате слизистой оболочки бронхов и бронхиол.

— Дистрофия и деструкция покровного эпителия.

— Утолщение подэпителиального соединительнотканного базального слоя.

— Гипертрофия гладких мышц бронхов.

— Нарушение микроциркуляции.

— Отек слизистой и подслизистой оболочек.

Роль бронхиального эпителия в развитии воспаления при БА

— Прямая активация эпителиальных клеток аллергенами (IgE-зависимый механизм), поллютантами, вирусными частицами.

— Непрямая активация эпителиальных клеток гистамином (из тучных клеток) и цитокинами.

— Десквамация эпителия с обнажением нервных окончаний повышает чувствительность к действию поллютантов и других раздражителей.

— Активация эпителиальных клеток приводит к высвобождению цитокинов, провоспалительных медиаторов, фибронектина.

— Молекулы адгезии (ICAM-1) на поверхности эпителиальных клеток ведут к удержанию воспалительных клеток (эозинофилов, тучных клеток и лимфоцитов).

— Факторы роста, высвобождаемые эпителиальными клетками, в значительной степени способствуют ремоделированию экстраклеточного матрикса.

Клиническая диагностика

1. Оценка анамнестических данных:

— преморбидный фон (недоношенность, нерациональное вскармливание, атопические заболевания, частые ОРВИ).

— наследственный аллергологический анамнез.

— связь заболевания с причинными аллергенами.

— экоаллергия, табачный дым.

— повторяющиеся эпизоды бронхообструкции и эффективность бронхолитической терапии.

2. Клиническая симптоматика:

— экспираторная одышка;

— свистящие хрипы;

— чувство дыхательного дискомфорта;

— приступообразный кашель.

3. Оценка функции внешнего дыхания:

— спирография с оценкой степени выраженности и обратимости бронхообструкции по показателям (FEV1 — объем форсированного выдоха за 1 секунду, FVC — форсированная жизненная емкость легких, соотношение FEV1/ FVC;

— анализ спирографии с применением нагрузочных и медикаментозных тестов;

— пикфлоуметрия — мониторирование суточной вариабельности пиковой скорости выдоха

4. Иммунологическое исследование:

— оценка показателей системной иммунологической защиты (клеточных, гуморальных и макрофагальных) и факторов местного иммунитета с учетом количественных показателей и функционального состояния различных звеньев иммунной системы.

5. Аллерготестирование для выявления причинно-значимых аллергенов:

— методы in vitro (определение причинно значимых аллергенов с использованием ИФА, ИТМ и т.д.);

— методы in vivo (скарификационные и уколочные тесты).

Критерии тяжести приступа БА

— Частота дыхания.

— Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания.

— Интенсивность свистящего дыхания.

— Вздутие грудной клетки.

— Характер и проведение дыхания в легких (при аускультации).

— Частота сердечных сокращений.

— Вынужденное положение тела.

— Изменение поведения.

— Степень ограничения физической активности.

— Объем терапии (препараты и способы их введения), используемый для купирования пр иступа.

Дифференциальная диагностика

Бронхообструктивный синдром (БОС) — это симптомокомплекс, связанный с нарушением бронхиальной проходимости функционального или органического происхождения.

Термим «бронхообструктивный синдром» не может быть использован как самостоятельный диагноз.

Классификация БОС

1. Заболевания органов дыхания.

1.1. Инфекционно-воспалительные заболевания (бронхит, бронхиолит, пневмония).

1.2. Бронхиальная астма.

1.3. Аспирация инородных тел.

1.4. Бронхолегочная дисплазия.

1.5. Пороки развития бронхолегочной системы.

1.6. Облитерирующий бронхиолит.

1.7. Туберкулез.

2. Заболевания желудочно-кишечного тракта (халазия и ахалазия пищевода, гастроэзофагальный рефлюкс, трахеопищеводный свищ, диафрагмальная грыжа)

3. Наследственные заболевания (муковисцидоз, дефицит α-1-антитрипсина, мукополисахаридозы, рахитоподобные заболевания)

4. Паразитарные инфекции (токсокароз)

5. Заболевания сердечно-сосудистой системы

6. Заболевания центральной и периферической нервной системы (родовая травма, миопатии и др.)

7. Врожденные и приобретенные иммунодефицитные состояния

8. Воздействия различных физических и химических факторов внешней среды

9. Другие причины (эндокринные заболевания, системные васкулиты, тимомегалия и др.)

Критерии оценки степени тяжести

Критерии тяжести БА:

1. Количество дневных симптомов в день и в неделю.

2. Количество ночных проявлений симптомов в неделю.

3. Выраженность нарушений физической активности и сна.

4. Величина пиковой скорости выдоха (ПСВ) и процентное соотношение к норме или наибольшей величине.

5. Суточные колебания ПСВ.

6. Частота использования β-2-агонистов короткого действия (беротек, сальбутамол).

7. Состояние больного во внеприступный период.

Оценка степени тяжести БА согласно клиническим симптомам

1. Интермитирующая астма:

— кратковременные эпизодические симптомы 1 раз в неделю;

— короткие приступы;

— ночные симптомы реже 2 раз в месяц;

— отсутствие симптомов и нормальная функция легких между обострениями;

— ПСВ более 80% от нормы;

— колебания ПСВ менее 20%.

2. Легкая персистирующая астма:

— обострения 1-2 раза в неделю.

— ночные проявления возникают чаще 2 раз в месяц.

— нарушение физической активности и сна.

— ПСВ более 80% от нормы.

— колебания ПСВ 20-30%.

3. Среднетяжелая персистирующая астма:

— ежедневные проявления заболевания.

— ночные приступы чаще 1 раза в неделю.

— обострения могут приводить к нарушению физической активности и сна.

— ПСВ от 60 до 80% от нормы.

— колебания ПСВ 30%.

— потребность в ежедневном применении β-2-агонистов короткого действия.

4. Тяжелая персистирующая астма:

— частые обострения.

— постоянное присутствие симптомов.

— частые ночные приступы.

— ограничение физической активности.

— ПСВ менее 60% от нормы.

— колебания ПСВ более 30%.

Таким образом, своевременная корректная диагностика бронхиальной астмы, идентификация факторов риска, определение степени тяжести заболевания являются первостепенными для адекватного лечения и полного контроля над заболеванием.