Журнал «Медицина неотложных состояний» 5(6) 2006
Вернуться к номеру
Спосіб корекції кардіореспіраторних порушень та теоретичні засади його використання у хворих на травматичну хворобу
Авторы: О.В. БІЛЕЦЬКИЙ,
Харківська міська клінічна лікарня швидкої невідкладної медичної допомоги
Рубрики: Травматология и ортопедия, Медицина неотложных состояний
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Резюме
У роботі представлений загальноклінічний підхід до травматичної хвороби з точки зору функціональної компенсації, описаний спосіб корекції кардіореспіраторних порушень та теоретичні засади його використання.
Ключевые слова
травматична хвороба, функціональна компенсація, кардіореспіраторні порушення.
Під хворобою прийнято розуміти порушення життєдіяльності організму, а саме його звичайних взаємовідносин із навколишнім середовищем, яке виникає в результаті екстремальних факторів чи змін здатності організму адекватно реагувати на впливи навколишнього середовища (його реактивності), що проявляється складним комплексом реакцій, кінцевою метою яких є збереження життя індивіду та відновлення порушених функцій і структур.
Патологічний процес — це місцевий або приватний прояв хвороби, дуже часто досить стереотипний. У останньому випадку говорять про типовий патологічний процес.
Патологічний стан — це досить стійка зміна функцій органів та систем організму в результаті хвороби чи патологічного процесу, що характеризується незначною динамікою. Як правило, результатом є неповне одужання.
Реакції — це ті чи інші відповіді організму на дію звичайних чи патогенних факторів навколишньої середи чи внутрішніх факторів, у тому числі й при зміненій у результаті хвороби реактивності організму. Звичайно вони забезпечують пристосування організму до змін умов існування й є у цьому смислі пристосувальними (адаптивними). У той же час у результаті недостатності чи надмірності, а також затяжної течії чи мінливості реакції нерідко стають неадекватними та набувають характер патологічних.
Симптоми — це лише прикмети, тобто зовнішні прояви того чи іншого патологічного процесу, що виражають його суть.
Під синдромами у вітчизняній медичній науці прийнято розуміти комплекси ознак (зовнішніх проявів) хвороби (патологічних процесів), нерідко стереотипних, відповідних еволюційній закодованості, — типових патологічних процесів.
Усі ці категорії з великим успіхом можуть бути використані при описі загальної реакції організму на тяжке механічне пошкодження.
С.А. Селезньов, В.І. Гікавий (1992 р.) визначили травматичну хворобу як порушення життєдіяльності організму (його взаємовідносин із навколишнім середовищем), що виникають та розвиваються при механічних пошкодженнях органів та тканин, які призводять до виникнення патологічних процесів, визначаючих динаміку травматичної хвороби (її фазну течію). Для цієї хвороби притаманні патологічні та адаптивні реакції, останні з яких спрямовані на збереження життя індивіду й відновлення порушених функцій та пошкоджених структур [1].
У клініці політравми в гострому шоковому періоді й ранньому післяопераційному періоді травматичної хвороби мають місце порушення функцій практично всіх органів і систем [2]. «Системна постагресивна реакція» носить симпатоадреналову спрямованість й, безумовно, є захисною реакцією організму на ушкодження. Напруга функції зовнішнього подиху, централізація кровообігу на користь життєво важливих органів і, відповідно, їх більш адекватне постачання киснем визначають рівень їхнього енергозабезпечення і, як результат, зменшення ушкоджуючих впливів із максимальним збереженням функції [3].
Безпосереднє ушкодження грудної клітки з ушкодженням реберного каркасу, пошкодженням легенів; ушкодження органів черевної порожнини, що вимагає хірургічної корекції; масивні ушкодження опорно-рухового апарату; нейротравми, що протікають із первинним порушенням життєво важливих функцій; масивна крововтрата; больовий синдром — усе це етіопатогенетичні складові, що визначають стан хворого й, безумовно, лікувальну тактику, що в шоковому періоді політравми містить у собі ряд термінових заходів, таких як протезування життєво важливих функцій, корекція волемічних порушень із урахуванням їх характеру, антиноцицептивний захист, максимально адекватна діагностика, якісна хірургічна корекція [4]. Природно, що якість «адаптаційних реакцій», стан хворого в усіх періодах травматичної хвороби у великій мірі залежать від кардіореспіраторних взаємин, а ступінь їхнього порушення значною мірою визначає перебіг захворювання та його результат [5]. На рис. 1 представлені різні варіанти результату хвороби й їх взаємозв’язок (С.А. Селезньов, 2004).
При ушкоджуючому впливі спрацьовують усі механізми реактивності організму. З початку екстрено запускаються поведінкові пристосувальні реакції «запобігання» чи «боротьби» з відповідними вегетативними компонентами. Потім розвертаються компенсаторні реакції, а слідом за ними — ЗАС (загальний адаптивний синдром). Однак при тяжкому, загрожуючому життю екстремальному впливі ці реакції виявляються неспроможними. Більш того, у результаті бурної, марнотратної та неоправданої витрати функціональних та енергетичних ресурсів при запальному катаболізмі вони зменшують вірогідність виживання.
 2006/st101/Untitled-1.gif)
Вихідний стан, особливості травматичних ушкоджень, системні реакції, варіанти хірургічної корекції, реанімаційно-анестезіологічна тактика визначають рівень компенсації, у тому числі й ступінь кардіореспіраторних порушень. Необхідність впливу на багато ланок етіопатогенезу травматичної хвороби найчастіше веде до поліпрагмазії, багато медичних препаратів, крім позитивних впливів, можуть викликати ряд побічних ефектів, і як результат — необхідність додаткових лікувально-діагностичних заходів. Цілком закономірним є бажання кожного анестезіолога застосувати в лікуванні травматичної хвороби способи й методики, що дозволяють виключити перераховані вище небажані аспекти. У ряді клінічних ситуацій з метою анестезії, аналгезії, сегментарної вегетативної блокади ми застосовуємо регіонарні, у тому числі й пролонговані блокади за допомогою місцевих анестетиків. Це й лягло в основу запропонованого нами методу, а саме способу корекції кардіореспіраторних порушень у реанімаційних хворих у клініці політравми.
 2006/st101/Untitled-2.gif)
Фактично метод полягає в інтратрахеобронхіальному введенні розчину лідокаїну. Інстиляцію препарату роблять через мікроіригатор, уведений в інтубаційну трубку, трахеостомічну канюлю, трахеостомічний канал шляхом розпилення з порцією повітря (крім того, може бути використана ультразвукова інгаляція препарату). Кратність введення становить 6–8 разів на добу, разовою дозою 0,5–1 мг/кг (40–80 мг), загальною добовою дозою 320–640 мг, курсом до нормалізації вентиляційних і гемодинамічних показників (Деклараційний патент на винахід, 15.07.2004, бюл. № 7, 2004 р.).
Даний метод введення місцевого анестетика дозволяє безпосередньо вплинути на кінцеві розгалуження симпатичних і блукаючих нервів, тому застосовувана нами методика може бути представлена як пролонгована вагосимпатична блокада з усіма відомими її ефектами (виключення патологічної аферентації, розширення бронхів, поліпшення мікроциркуляції, зменшення вираженості больового синдрому). Крім того, безумовно, має місце системна дія лідокаїну, що виражається в гангліонарному блоці (опосередкована дія на кровообіг у легенях, нирках, брижі), безпосередній дії на міокард, відзначається прямий вплив лідокаїну на слизову трахеобронхіального дерева у вигляді мембраностабилізуючого ефекту, що проявляється у вираженій протизапальній, протинабряковій дії.
З урахуванням вищесказаного можна зробити наступні висновки.
1. Метод обгрунтований і може застосовуватися як самостійно, так і в комплексі з іншими лікувальними заходами.
2. Метод дозволяє об’єднати різні рівні впливу (вагосимпатична блокада, тотальний гангліонарний блок, місцевий вплив).
3. Метод дозволяє виключити поліпрагмазію в медичному забезпеченні нейровегетативного блоку для проведення різних режимів вентиляційної терапії та корекції кардіореспіраторних взаємовідносин.
4. Метод не вимагає спеціальних навичок й устаткування, економічний, простий у виконанні, неінвазивний, що у свою чергу, дозволяє уникнути ускладнень, пов’язаних з виконанням блокади.
Список литературы
1. Травматическая болезнь и ее осложнения / Под ред. С.А. Селезнева, С.Ф. Багненко, Ю.Б. Шапота, А.А. Курыгина. — СПб.: Политехника, 2004 — 414 с.
2. Цыбуляк В.Н., Цыбуляк Г.Н. Травма. Боль. Анестезия. — М.: Медицина, 1994. — С. 30-31.
3. Клімовицький В.Г., Пастернак В.М., Поляченко Ю.В., Калінін О.Г., Пастернак Д.В. Політравма — патогенетичне обгрунтування лікувального комплексу гострого періоду травматичної хвороби // Український журнал екстремальної медицини імені Г.О. Можаєва. — 2000. — Том 1, № 2. — С. 25.
4. Селезнев С.А., Худайберенов Г.С. Травматическая болезнь (актуальные аспекты проблемы). — Ашхабад, 1984. — С. 224.
5. Гуманенко Е.К. Достижения в лечении сочетанных травм // Клиническая медицина и патофизиология. — 1995. — № 2. — С. 19.
6. Хижняк А.А., Белецкий А.В. Пролонгированная интратрахобронхиальная блокада — способ коррекции кардиореспираторных нарушений у реанимационных больных в клинике политравмы // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. — 2004. — № 2(д). — С. 377.