курс №1

Опорно-руховий апарат та лікар первинної ланки: остеоартроз у фокусі

Макогончук А.В.

Вінницький національний унівеситет ім М.І. Пирогова, м. Вінниця, Україна

Добрий день, шановні колеги! Темою нашого сьогоднішнього вебінару буде роль остеоартрозу (ОА) в практиці сімейного лікаря, або лікаря первинної ланки. План лекції наступний: визначення поняття даного захворювання, основні етіопатогенетичні фактори розвитку остеоартрозу, методи діагностики та сучасні підходи до лікування остеоартрозу (плюси та мінуси).

Я, шановні колеги, не буду вас не перевантажувати якимись науковими та статистичними даними, я теж практичний лікар і постараюсь донести до вас основні моменти, які будуть корисні у вашій повсякденній практиці — практиці сімейного лікаря.

Остеоартроз чи остеоартрит? Зараз точаться дискусії щодо визначення даної патології, якщо ви відкриєте будь-яке англомовне медичне видання країн Західної Європи чи Америки, ви побачите слово «остеоартрит». У нас в країні поки що ми користуємось поняттям «остеоартроз», яке визначене Міжнародною класифікацією захворювань десятого перегляду. В принципі, праві автори і тієї, і тієї дефініції, оскільки запалення присутнє при остеоартрозі, але, на мій погляд, більш доречно визначення «остеоартроз», а не «остеоартит», оскільки первинною все ж таки є дегенерація хрящової тканини, яка потім викликає запалення суглоба, до якого долучаються і параартикулярні м’які тканини.

Які основні фактори ризику розвитку остеоартрозу і для чого вам це потрібно знати як сімейним лікарям? Виясняючи анамнез у пацієнта, який до вас прийшов, можна з тією чи іншою вірогідністю запідозрити наявність цього захворювання і, головне, приблизно спрогнозувати його перебіг. 

По-перше, остеартроз — це вік-залежне захворювання, основна кількість пацієнтов з цією патологією — особи старше 45–50 років. Стать теж є фактором ризику: жінки страждають на це захворювання частіше, ніж чоловіки. Важко сказати, чому це так, тому що на сьогодні чіткі причини цього явища не встановлені, але я вважаю, що просто жінки платять таку ціну за те, що вони живуть довше, ніж чоловіки, і взагалі особливості жіночого організму — вагітності, лактація, більш високий відсоток розвитку постменопаузального остеопорозу — все ж таки роблять внесок в розвиток даної патології саме в жінок.

Інший фактор — це наявність набутих або вроджених деформацій скелета. На це слід звернути увагу, тому що наявність деформацій скелета — фактор ризику розвитку остеоартозу в пацієнтів не стільки похилого та середнього віку, скільки в хворих навіть молодого віку. На жаль, остеоартроз «помолодшав», і зараз ми бачимо розвиток остеоартрозу навіть у підлітків, чого раніше ми не бачили у такій кількості.

Ще одним фактором ризику є травма суглобів. Якщо ви подивитесь на фото рентгенограм важких внутрішньосуглобових переломів, ви не матимете сумніву, що в цих пацієнтів буде прогресувати остеоартроз, причому незалежно від їх віку. Але я хочу наголосити, що якщо на рентгенограмі після травми суглобу ви не бачите ніяких ознак перелому, це ще не означає, що хрящ не постраждав. Є таке поняття, як «переломи хряща». Переломи, травматичні дефекти хряща призводять до прискореного розвитку остеоартроза, але ці діагнози, на жаль, ми ставимо не так часто. Тому після серйозної травми, якщо у пацієнта прогресує клініка, бажано виконувати йому більш сучасні методи діагностики, ніж проста, стандартна рентгенографія.

Високий індекс маси тіла, простіше кажучи, ожиріння — це хронічне перевантаження суглобів, в тому числі суглобового хряща. Остеоартроз у даних пацієнтів розвивається повільно, але невпинно, і якщо з цим нічого не робити, то лікування, яке ви призначатимете даному пацієнту, буде з часом все менш і менш ефективним, і люди про це повинні знати.

Досить вагомими факторами розвитку остеоартрозу — уже вторинного — є всі патологічні процеси, що супроводжуються хронічним запальним процесом у суглобі. Це всі ревматичні захворювання, перенесені інфекційні артрити, різноманітні метаболічні артропатії, такі як подагра, діабетична артропатія і так далі. Тобто всі процеси, що супроводжуються хронічним запальним процесом у суглобі, призводять до прискореної дегенерації у хрящовій тканині. Ось як виглядає голівка стегна після операції ендопротезування; зверніть увагу на червоні ділянки — це зони, де хрящ відсутній, по суті, це панус, який «з’їв» суглобовий хрящ.

Внаслідок дегенерації хрящової тканини — чи це первинний, чи це вторинний остеоартроз —  в порожнину суглоба виділяються прозапальні цитокіни і фактори запалення — простагландини, протеолітичні ферменти, які призводять до запалення в суглобі, синовіту, і саме в цей час пацієнт прийде до вас. Тому що все, що передує запаленню, перебігає безсимптомно. Тому ви побачите у своїй практиці вже пацієнта з запаленням. Дуже мало зараз пацієнтів, які профілактично приходять, щоб обстежитись, чи немає в них ризику виникнення остеоартрозу.

Декілька слів про гістологію хрящової тканини з точки зору практичного лікаря. Що ви повинні знати про гістологію та фізіологію хрящової тканини? По-перше, хрящ — це високоспеціалізована тканина, яка складається тільки з хондроцитів, що продукують матрикс, який, власне, і виконує свою основну функцію: робить більш гладкою суглобову поверхню і є свого роду амортизатором, тому що хрящова тканина (а в суглобах у нас присутній гіаліновий хрящ) — це щільноеластична тканина, що має амортизаційні властивості. Зверніть увагу на те, що хрящ не має кровоносних і лімфатичних судин, це анаеробна тканина. Про що це говорить практичному лікарю? Про те, що репаративної регенерації в хрящовій тканині не буває. Це практично неможливо. Якщо ми зробимо травматичний дефект хряща, наприклад до субхондральної кістки, то сподіватись на репаративну регенерацію хрящової тканини можливо тільки в молодому віці, і то якщо цей дефект хряща буде невеликий, і то в даному випадку на цьому місці виросте не повноцінний гіаліновий хрящ, а грубоволокнистий. А з віком вірогідність заповнення цього дефекту взагалі зводиться нанівець. Фізіологічна регенерація хряща можлива, тому що це фізіологічне оновлення хряща. Тому основним нашим завданням є збереження хрящової тканини в тому стані, з яким пацієнт прийшов саме до вас. Тому слід лікувати і інформувати пацієнтів саме в цьому аспекті.

При первинній дегенерації хрящової тканини потроху розвиваються гістологічні і класичні гістологічні зміни при остеоартрозі, які ми бачимо і на рентгенограмах, і клінічно, а саме звуження суглобової щілини, формування остеофітів і субхондральний склероз. Яка роль виникнення субхондрального склерозу в патогенезі остеоартрозу? Справа в тому, що хрящ поступово втрачає свої амортизаційні властивості і збільшується навантаження на субхондральну кістку. Яка роль субхондральної кістки в житті суглобу і взагалі в патогенезі розвитку остеоартрозу? Субхондральна кістка дуже добре кровопостачається, і за рахунок неї живиться синовіальна оболонка і параартикулярні м’які тканини. Чим краще буде живлення синовіальної оболонки, а саме синовіоцитів, тим кращою буде якість синовіальної рідини. А синовіальна рідина суглобу — це й є той субстрат, за рахунок якого живиться хрящ. Хрящ живиться за рахунок осмосу, і чим краще буде кровопостачання синовіальної оболонки, а ми пам’ятаємо, за рахунок в тому числі субхондральної кісткової тканини, яка багато васкуляризована, тим кращою буде якість синовіальної рідини і, відповідно, тим кращим буде харчування, живлення хрящової тканини, тим довше, простіше кажучи, цей хрящ проживе.

Остеоартроз ми поділяємо на первинний і вторинний. Первинний — це, по суті, інволютивний остеоартроз, старіння, тому він розвивається повільно, і ви побачите в основному пацієнтів похилого віку саме з первинним інволютивним остеоартрозом. Вторинний остеоартроз набагато небезпечніший в плані медико-соціального аспекту, тому що він може розвиватись у підлітків і людей працездатного віку, тому значення його набагато більше, ніж у первинного остеоартрозу, і ми повинні все ж таки приділяти більшу увагу пацієнтам з факторами ризику виникнення вторинного остеоартрозу. Причини — це вроджені дисплазії (ми так і пишемо в діагнозах — «диспластичний остеоартроз»), це хронічні запалення суглобів, це травми (ми так і вказуємо — «післятравматичний остеоартроз»), після інфекційних артритів, хронічна нестабільність суглобу (післятравматична нестабільність суглобу, тобто неліковані або неправильно ліковані ушкодження зв’язкового апарату суглобів або нестабільність суглобів, викликана різними змінами нейром’язового апарату, наприклад у пацієнтів з парезами, паралічами), метаболічні нейропатії, ожиріння. Все це причини виникнення вторинного остеопорозу, які розвиваються досить швидко і які ви можете побачити у пацієнтів будь-якого віку. Остеоартроз може вражати будь-який суглоб — там, де є хрящова тканина, там і буде остеоартроз. Хочу наголосити вам як сімейним лікарям, що первинний остеоартроз верхніх кінцівок, крім остеоартрозу мілких суглобів кистей, зустрічається надзвичайно рідко, практично майже ніколи. Основна причина остеоартрозу суглобів верхніх кінцівок — це внутрішньосуглобові переломи. На це треба звертати увагу, оскільки більшість пацієнтів, які приходять до вас і які не перенесли травму з болями навколо суглобів верхніх кінцівок, — це пацієнти з травмами параартикулярних м’яких тканин. Як воно часто буває в практиці: приходить пацієнт до вас з болями в плечовому суглобі, ви його направляєте на рентгенографію, рентгенолог, який не бачить ніяких особливих змін, пише: «остеоартроз 1-ї стадії». Пацієнт повертається до сімейного лікаря, який з ентузіазмом починає лікувати міфічний, неіснуючий остеоартроз плечового суглобу, а проблема була в периартикулярних м’яких тканинах. Пацієнт втратить час, втратить гроші, і немає ефекту для пацієнта, і репутація лікаря в даному випадку страждає. Єдиний момент, коли це може бути остеоартроз суглобів верхніх кінцівок, — це в пацієнтів, які фізично тяжко працюють з одноманітними рухами. Це буває досить рідко. Це такі специфічні професії, як, наприклад, штукатур або коваль. А так, ще раз наголошую, в основному причина остеоартрозу верхніх кінцівок, за виключенням кисті, — це тяжка внутрішньосуглобова травма. Інша справа — це суглоби нижніх кінцівок, де досить часто розвивається як первинний, так і вторинний остеоартроз. Тут ці діагнози можна ставити сміливо і з ентузіазмом братися лікувати дану патологію в цих пацієнтів. Робоча класифікація (чому я на ній зупиняюсь — тому що ваше завдання зараз, в світі медичної реформи, — це і лікування цих пацієнтів, і написання правильного діагнозу, причому остеоартроз — це медико-соціальна проблема, тому що з певними стадіями остеоартрозу людей не беруть в армію, з певними стадіями остеоартрозу людям надається група інвалідності, ви виписуєте лікарняні листи, тому діагноз повинен звучати правильно і згідно з сучасною класифікацією). Ось робоча класифікація остеоартрозу, запропонована Асоціацією ревматологів України, і кожен її пункт ви повинні вказати правильно в діагнозі, щоб він був правильний з юридичної і медичної точки зору. Як я вже казав, він буває первинний і вторинний, хоча первинний ми реально рідко пишемо в діагнозі, а ось вторинний треба стовідсотково зазначати з причиною (тобто це післятравматичний чи диспластичний остеоартроз, чи це остеоартроз на тлі якогось перенесеного захворювання, яке ми вказуємо обов’язково). Остеоартроз буває моноостеоартрозом, олігоостеоартрозом (більше ніж 2 суглоби, але не більше 2 суглобових груп) і поліостеоартрозом. По локалізації — це зрозуміло: локалізація певного суглобу чи кількох суглобів, з синовітом чи без синовіту (це теж важливо, особливо для визначення строків надання лікарняного листа, тому що якщо в пацієнта є синовіт, то лікарняний лист йому повинен надаватись на більший термін). Обов’язково вказується рентгенологічна стадія (про це трохи згодом) і функціональна здатність хворого, що особливо важливо для медико-соціальної експертизи: якщо ви цього пацієнта оформляєте на МСЕК (а це зараз ваша прерогатива), порушення фукції бажано вказувати, це характеризуватиме вас як зрілого і кваліфікованого фахівця. Діагностика остеоартрозу базується на даних клінічного обстеження і на даних додаткових, апаратних методів обстеження (рентгенографія, УЗД, комп’ютерна томографія). Біохімічні маркери можуть дати лише дані про наявність/відсутність та активність запального процесу, продукти деградації колагену, в умовах нашої медицини це скоріше становить інтерес для науковців, ніж для практичного лікаря. Ну, і в крайніх випадках це біопсія. Це дослідження проводиться, коли вже дуже потрібно, хірургами, і ви з цим в своїй практиці стикатись не будете. Основні клінічні прояви остеоартрозу — це біль і порушення фукції, наявність деформації суглобів, які треба описувати в діагнозі, як і порушення фукції суглобів (контрактура, тугорухомість та анкілоз), наявність певного виду контрактури (комбінованої, згинально-розгинальної),— це прикрашає ваш діагноз і робить його більш інформативним. Нестабільність, яка призводить до деформації суглобів, і можлива крепітація. Справжня крепітація в суглобах — це ознака досить пізньої стадії остеоартрозу того чи іншого суглобу.

Рентгенологічна класифікація остеоартрозу. Фактично основним додатковим методом дослідження і першим, який ви повинні призначити, є рентгенографія. По рентгенографії встановлюють стадію остеоартрозу, яка згодом впливає на діагноз, соціальний статус пацієнта і на нашу стратегію і тактику лікування. Ми зараз знаходимось на розпутті, тому що немає чіткого визначення, якою класифікацією ми повинні користуватись. В минулому ми користувались радянською класифікацією за Косинською, трьохстадійною, якою, до речі, продовжують користуватись деякі медичні комісії (у військоматах та на МСЕК), і почали користуватись класифікацією за Келлгреном — Лоуренсом. Тому якщо ви вказуєте рентгенологічну стадію остеоартрозу, бажано писати в дужках, якою класифікацією ви користуєтесь, щоб інший лікар міг чітко визначити стадію і тяжкість морфофункціональних порушень даного суглобу. Зараз більш часто користуються класифікацією за Келлгреном — Лоуренсом, тому я вам її і представлю. 1-ша стадія за Келлгреном — Лоуренсом — це невиражений остеоартроз. Фактично на цьому знимку, якщо придивитись, особливих ознак остеоартрозу ніби немає. Класифікация Косинської не розглядає таку стадію як патологію. Але це початкова стадія остеоартрозу, яка потребує якогось профілактичного лікування і профілактики. Друга стадія за Келлгреном — Лоуренсом (і фактично перша стадія за Косинською) — це вже звуження суглобової щілини менше ніж на 50 %, її несиметричність, наявність невираженого субхондрального склерозу, поодинокі остеофіти. Третя стадія ОА — звуження суглобової щілини більш ніж на 50 %, несиметричність суглобової щілини, наявність помірного субхондрального склерозу, може з’являтись субхондральна кістоподібна перебудова, остеофіти як реакція організму на перевантаження суглобового хряща. І четверта — це вже тяжка стадія остеоартрозу (фінальна, термінальна), де на певних ділянках майже не простежується суглобова щілина, виражений субхондральний склероз, остеофіти і кістоподібна перебудова субхондральної кістки.

Ще досить призначають УЗД суглобів, але попри всі його переваги цей метод не є досить інформативним, тому не варто так ним захоплюватись. В моїй практиці ортопеда-травматолога багато пацієнтів приходять на консультацію з УЗД суглобів, але без рентгенографії.

Щодо артросонографії. Так, це доступний і дешевий метод обстеження, але, на жаль, він не дає повної картини тяжкості процесу і ураження, і по артросонографії ми поставити діагноз не можемо. Ще один аспект. Ви повинні знати, що для якісного УЗД суглобу потрібен апарат із спеціальними датчиками, спеціальне програмне забезпечення і досвідчений спеціаліст, який буде дивитись за станом суглобу, тому що на відміну від рентгенографії, МРТ-дослідження, де крім функціонального діагноста може подивитись ще ортопед, рентгенолог або цілий консиліум, УЗД-діагностика — це діагностика, скажемо так, он-лайн, і нам, ортопедам-рентгенологам, дуже важко орієнтуватись в даних цього методу дослідження. Тому призначайте його, звичайно, якщо ви впевнені в цьому, в апаратурі, спеціалістах, але не слід сильно захоплюватись цим методом дослідження при діагностиці остеоартрозу. Це моя особлива думка, вирішувати, звичайно, вам.

Щодо МРТ. МРТ — чудовий метод дослідження, який показує все — і стан хряща, і наявність запальних процесів і кістоподібної перебудови в субхондральній кістці, і наявність або відсутність пошкодження внутрішньосуглобової структури, наявність або відсутність аваскулярного некрозу суглобових кінцівок. Це надзвичайно важливо для нас, лікарів, щоб визначити тактику лікування. Інша справа, що цей метод, на жаль, не дуже доступний для нашого населення. Може, коли реформи в медицині принесуть користь якусь, щоб будь-який пенсіонер міг безкоштовно виконати МРТ, тоді й будемо його всім призначати. Але існують моменти, коли обов’язково треба відсилати пацієнта на МРТ-дослідження: коли є травма в анамнезі або (основний момент) лікування не приносить відчутного ефекту.

Комп’ютерна томографія (КТ) — це фактично дослідження для хірургів, тому що крім саме субхондральної кістки воно нічого не дає, але ортопедам воно дозволяє провести передопераційне планування. У мене в практиці було, що декілька пацієнтів приходили з КТ суглобів, і мені це було цікаво лише в тому плані, чи виконувати оперативне втручання, чи ні, і яке саме. Тому КТ не бажано призначати на рівні первинної ланки даним пацієнтам.

Діагностична артроскопія — це найкращий метод діагностики стану суглобового хряща, але знову ж таки, цей метод досить дорогий, і його слід виконувати, коли є прямі показання до якогось оперативного втручання. Але ви повинні про нього знати, щоб вирішувати, посилати пацієнта до якогось вузького спеціаліста чи ні.

На основі вищесказаного хочу показати вам приклади формулювання діагнозу. Наприклад, первинний олігоостеоартроз з ураженням правого кульшового суглоба, рентгенологічна стадія обов’язково, один або два суглоби, наявність синовіту, ступінь функціонального порушення. Вторинний (післятравматичний) остеоартроз лівого гомілковостопного суглобу — знову з усіма цими атрибутами. Або поліостеоартроз — з вказівкою, які суглоби уражені, клініко-рентгенологічна стадія і ступінь фукціонального порушення. Або, якщо у людини є контрактури і ви можете чітко вказати, які, тугорухомість чи анкілоз, це тільки прикрасить ваш діагноз і підніме ваш авторитет серед колег — не тільки серед сімейних лікарів, но і серед ортопедів-травматологів.

Ми підійшли до самого важливого моменту — лікування остеоартрозу. Я вам скажу досить банальну річ, яку ви не раз чули, будучи студентами медичних інститутів та університетів: лікування остеоартрозу повинно бути комплексним. Це дійсно так. Причому всі методи, про які я вам зараз розкажу, в ідеалі повинні бути застосовані одномоментно, і тільки тоді ви доб’єтесь якогось хорошого ефекту, тому що хаотичне бігання пацієнта від одного спеціаліста до іншого — один якусь блокадку зробив параартикулярно, другий в суглоб ввів, ще інший виписав якийсь препарат, а четвертий призначив фізіотерапію — якщо це робиться послідовно, воно не приносить того ефекту, який має бути, тому лікування має бути комплексним. Традиційно лікування є консервативним і хірургічним, і це теж дуже важливо. Залежно від виду ОА — первинного чи вторинного — ми вибираємо фактично перший блок (консервативне лікування) чи другий (хірургічне). Не при всіх видах ОА консервативне лікування має передувати хірургічному. Якщо це інволютивний ОА, первинний, то ми лікуємо пацієнта до тих пір, доки не стане питання про виконання йому того чи іншого хірургічного втручання. Якщо це вторинний ОА, а тим більше дисплазія чи невірно консолідований перелом, якісь інші порушення, що призводять до порушень біомеханіки суглобу, то тут спочатку треба оперувати даного пацієнта, що дозволяє звичайна ситуація, а потім лікувати консервативно, тому що консервативне лікування без відновлення біомеханіки суглоба нічого пацієнту не принесе. Так, йому стане легше, але не надовго, і з кожним разом ефект від консервативного лікування буде все менше і менше. А якщо ви пам’ятаєте, що хрящ фактично не відновлюється, то ми просто нічого, крім погіршення, не отримаємо від відкладання моменту хірургічного лікування. Тобто лікування ОА тримається на 3 основних китах: хірургічне лікування і консервативне — медикаментозне і немедикаментозне, і вдале, правильне застосування того чи іншого методу, їх комбінація, послідовність і дає нам найкращий результат. Взагалі ОА — це не захворювання, це спосіб життя, як і цукровий діабет, тому тут важливо і правильно інформувати пацієнта, і важливо вести правильний спосіб життя. ОА, як і наше життя, складається з чорних і білих смуг: чорна смуга — це загострення, біла — ремісія, і наше завдання як лікарів — зробити так, щоб загострень було менше, а тривалість ремісії була більшою, і від цього нам потрібно відштовхуватись при виборі способу лікування. До того ж лікування ОА — це командна робота, ви — перша лінія, яка зустрічається з даними пацієнтами, ваше головне завдання — поставити діагноз, чітко визначити стадію ОА і прийняти рішення, до якого моменту цього пацієнта лікувати вам, а коли його вже пора передати суміжним спеціалістам — ревматологам або ортопедам-травматологам.

Отже, немедикаментозне лікування — це в основному лікувальна фізкультура (ЛФК), фізіотерапевтичне лікування і ортопедичні засоби, що дозволяють розвантажити вражений суглоб, стабілізувати його у випадку хронічної нестабільності. Декілька слів про ЛФК. Як ви знаєте, суглобовий хрящ не містить кровоносних і лімфатичних судин, він живиться за рахунок дифузії. Що це означає? Це означає, що для кращого живлення хряща на нього повинно бути невелике осьове навантаження. Ударні навантаження суглоб переносить погано — зростає, прискорюється дегенерація. А помірне осьове навантаження (так званий масаж хряща, як пишуть в джерелах) дуже потрібно, тому що хрящ, по суті, — як щільна губка, коли ми стискаємо губку і занурюємо в воду та розтискаємо, то губка в себе всмоктує воду, так і хрящ всмоктує поживні речовини, тому для лікування та профілактики ОА фізкультура вкрай необхідна. Які це мають бути навантаження? Це мають бути вправи, де є рухи та немає ударного осьового навантаження на суглоб. Наприклад, дуже корисні для суглобів плавання, велотренажери, велоспорт, ходьба. Пацієнтам з ОА та навіть підліткам з підвищеним ризиком розвитку ОА небажано займатись важкою атлетикою, робити активні стрибки, грати в професійний футбол, баскетбол, займатися боротьбою — всі ті речі, де є підвищене ударне навантаження на суглобовий хрящ. Те ж саме стосується і вибору професії, якщо йдеться про підлітків та молодих людей з підвищеним ризиком розвитку ОА. Їм не можна працювати в тих галузях, де є постійне перевантаження суглобового хряща, служити в армії та силових структурах, де є таке навантаження.

Медикаментозне лікування ОА поділяється на 2 великі групи — базисна та симптоматична терапія. Тут дуже важливо знати, який вид терапії застосувати. Загострення ОА з синовітом або без нього — це показання для симптоматичної терапії. Ремісія ОА — показання для базисної терапії, хондропротекторів, правильне та грамотне застосування яких дозволить зробити проміжок ремісії довшим, а кількість загострень — зменшити.

Що приводить пацієнта з ОА до вас? Як правило, це період загострення. Загострення — це біль. Біль при ОА має 3 основні компоненти: запальний, судинний, м’язовий. При запальному компоненті болю ми застосовуємо анальгетики, нестероїдні протизапальні засоби (НПЗП), в крайніх випадках, коли з якихось причин немає можливості провести пацієнту необхідне хірургічне втручання, використовують опіоїдні анальгетики. НПЗП застосовують як системно, так і локально, локально також застосовують глюкокортикостероїди додатково до фізіотерапевтичних процедур у вигляді пара- та інтраартикулярних ін’єкцій. Застерігаємо вас від системного використання глюкокортикостероїдів при ОА: на жаль, я не раз зустрічався у своїй практиці з пацієнтами, які приходять від сімейних лікарів, які пропонували їм, наприклад, зробити їм внутрішньом’язовокілька ін’єкцій дипроспану (бета-метазону), що неприйнятне при лікуванні ОА. Системне використання глюкокортикостероїдів при ОА неприпустиме.

Таким чином, ми забираємо запальний компонент болю. Судинний компонент болю пов’язаний з ішемією параартикулярних м’яких тканин, по-перше, і, по-друге, з венозним застоєм у субхондральній кістці і параартикулярних м’яких тканинах, особливо  у субхондральній кістці, тому що це щільна речовина, і там зростає внутрішньосуглобовий тиск, за рахунок чого пацієнти відчувають біль, особливо нічний. Це застійний біль, тому ми використовуємо при загостренні і судинні препарати, в тому числі таблетовані засоби, навіть парентерально ми вводимо судинні препарати, це препарати, які покращують мікроциркуляцію і венозний відтік — венотоніки і лімфовенотоніки.

При хронічному больовому синдромі наші м’язи реагують спазмом, і якщо цей спазм затягується, це підтримує больовий синдром у подальшому. Тому при хронічному больовому синдромі в цих пацієнтів ми застосовуємо і міорелаксанти.

Коли ми з вами успішно побороли активний запальний процес, тобто забрали процес загострення, на сцену виходять препарати для метаболізму хрящової тканини, тобто хондропротектори. Це так звані симптоматичні  препарати сповільненої дії, до яких належать глюкозамін, хондроїтин сульфат, сполуки авокадо, діацереїн, препарати гіалуронової кислоти. Це препарати фази ремісії. При загостренні їх можна застосовувати, але ефективність буде зовсім не такою, на яку очікуєте ви та очікує пацієнт. Прошу ще раз звернути увагу на тезис: загострення потребує симптоматичної терапії, ремісія — базисної, і правильна базисна терапія дозволить нам збільшити період ремісії і зменшити кількість загострень. Це вказано в усіх європейських і світових рекомендаціях з базисного лікування ОА.

Тепер — декілька слів про те, які хондропротектори вибирати і коли їх бажано застосовувати, щоб клінічний ефект від ваших призначень був максимальним.

Ще два слова я хотів би сказати про внутрішньосуглобові ін’єкції. Я не думаю, що всі з вас будуть їх виконувати, але щоб ви знали, що таке є і коли які внутрішньосуглобові ін’єкції пацієнтам треба виконувати. В стадії загострення внутрішньосуглобово або параартикулярно вводяться глюкокортикостероїди (ГК), але їх можна вводити не більше 3–4 разів на рік, і то при наявності синовіту, тому що ГК швидко забирають запальний процес, але підсилюють дегенерацію хряща, навіть можуть викликати асептичні некрози субхондральної кістки, і я, на жаль, бачив декілька таких пацієнтів інтраопераційно, коли ми з порожнини суглобу діставали досить великі ділянки хряща з субхондральною кістковою тканиною, і утворювались великі дефекти хрящової тканини. При загостренні успішно вводяться інгібітори протеолізу. Так, контрикал і гордокс, що застосовуються при різних патологічних станах, наприклад, панкреатитах та інших станах, успішно застосовуються внутрішньосуглобово для зменшення активності запального процесу, тому що одним з компонентів запалення суглобу є наявність протеаз — протеолітичних ферментів, які виходять з хондроцитів, що загинули. Ну а в період ремісії вводяться препарати гіалуронової кислоти. (Це вам для загального розвитку, тому що цим в основному займаються ортопеди-травматологи, але ви повинні знати, коли можна або не можна вводити ці препарати, бо ортопеди-травматологи, на жаль, теж далеко не завжди дотримуються цих правил).

Ще одна проблема полягає в тому, що більшість пацієнтів з ОА — це все-таки не молоді здорові спортсмени, а в основному люди середнього, похилого та старечого віку, в яких вже є якісь супутні захворювання, і тому, призначаючи ті чи інші препарати, ви повинні враховувати наявність чи відсутність коморбідних захворювань та регулювати, який препарат обрати, а який — ні. Наприклад, при захворюваннях серцево-судинної системи пентоксифілін ви призначати не будете для покращення мікроциркуляції, пацієнтам, які мають захворювання шлунково-кишкового тракту, ви не будете призначати неселективні НПЗП і т.д. Все це треба мати на увазі, коли ви пишете схему лікування для даних пацієнтів.

Для чого потрібні хондропротектори? Хондропротектори потрібні для корекції (покращення) метаболізму хрящової тканини. Це засоби, що здатні цілеспрямовано впливати на метаболізм хряща. Вони стимулюють синтез ядра агрекану та колагену. Фактично основну функцію хрящової тканини несе на собі матрикс. Для синтезу матриксу і повноцінної підтримки його функцій і потрібні хондропротектори. На сьогодні точиться багато дискусій, які хондропротектори вибрати. Різноманіття препаратів і біологічно активних добавок в аптеках, аптечних мережах дуже велике. Їх не випускає тільки лінивий, і тому важко сказати, де бренд, а де дженерик, але є засоби на нашому ринку, що зареєстровані як лікарські препарати і як біологічно активні добавки, і якщо ви дорожите своєю репутацією як лікаря, я б не рекомендував призначати біологічно активні добавки, тому що контролю в нас немає і не зрозуміло, в яких концентраціях заявлені фармакологічні компоненти присутні в тих препаратах.

Одним із справжніх лікарських засобів є комбінований препарат хондроїтину і глюкозаміну Терафлекс, який випускає фірма «Байєр». Він містить хондроїтин і глюкозамін, а в формі Ттерафлекс адванс — ще й ібупрофен. Препарат досить давно на ринку України, більше 15 років, зарекомендував себе він дуже добре, про що свідчать численні дослідження як за кордоном (де досліджували не торгову марку, а компоненти препарату, однак результати дійсно добрі, обнадійливі, і є багато пацієнтів, яким він дійсно допомагає в нашій клінічній практиці). Скажимо так, «фішкою» бренда є форма Терафлекс адванс, що містить ібупрофен. Для чого це? Препарати глюкозаміну і хондроїтину потрібно приймати досить довго. Для того, щоб пацієнт повірив лікарю, який призначає ці препарати, і не зупинився на півдорозі (тому що ефекту це ніякого не дасть, лише потрачений час і кошти для пацієнта), в даний препарат включений ібупрофен, який дозволяє знизити інтенсивність больового синдрому, і це вселяє в пацієнта віру, що він дійсно ефективний. Причому ібупрофен — це досить м’який НПЗП, що містить мінімум побічних ефектів, і його можна досить безпечно приймати протягом тривалого часу. Це все відповідає рівням доказовості, доказовій медицині, і ви можете сміливо призначати даний лікарський засіб.

Є низка багатоцентрових закордонних досліджень, які свідчать про симптом-модифікуючий ефект комбінації глюкозаміну та хондроїтину сульфату. Взагалі всі хондропротектори повинні мати симптом-модифікуючий і структурно-модифікуючий ефект. Що таке симптом-модифікуючий ефект? Поліпшуючи метаболізм хрящової тканини, хондропротектори дозволяють знизити інтенсивність больового процесу, знижують темпи дегенерації хряща. А структурно-модифікуючий ефект — це коли ми бачимо гальмування процесів деградації хрящової тканини і фактично гальмування втрати хрящової маси. Зовсім зупинити цей процес неможливо, але загальмувати при правильному застосуванні хондропротекторів можна. Досить довгий час (і дотепер) точилася дискусія, що краще — монопрепарати (або глюкозамін, або хондроїтин) чи їх комбінація. Більшість даних свідчить про те, що комбінація глюкозаміну та хондроїтину сульфату більш ефективна, ніж монопрепарати. Тому шалька терезів, на мій погляд, повинна схилятись до комбінованих препаратів глюкозаміну та хондроїтину, які, що вже було доказано, сповільнюють втрату об’єму кісткової тканини у пацієнтів з ОА.

Так, було виконане дослідження за участю 600 пацієнтів з використанням МРТ, що дозволяє чітко виміряти ширину хряща в різних ділянках суглобу (в даному випадку — в ділянках колінного суглобу, що не навантажувались, тобто вірогідність була майже абсолютною, тому що ми знаємо, що ці пацієнти могли по-різному навантажувати суглоби, мали різну масу тіла і тому могли по-різному втрачати хрящову тканину, але в колінному суглобі є ділянки, що фактично не навантажуються, тому там найкраще оцінювати темпи втрати хрящової маси), яке довело так званий структурно-модифікуючий ефект комбінації глюкозаміну та хондроїтину.

Як ми застосовуємо терафлекс у нашій практиці? Якщо у пацієнта є гострий біль (але не максимально інтенсивний гострий біль, тому що інтенсивність болю 9–10 балів за ВАШ — це показання спочатку для симптоматичної терапії; на жаль, одним терафлексом адванс ви не обійдетесь), якщо біль середньої інтенсивності (6–7 балів за ВАШ), є сенс почати лікування з терафлекс адванс, причому, з огляду на його безпечність, є сенс застосовувати його до 3 тижнів, поки є больовий синдром, а потім переходити на чисто базисну терапію терафлексом впродовж 3–6 місяців. Тобто тривалість прийому повинна бути досить великою, і доза препарату повинна бути адекватною, про що пацієнтам теж треба говорити, інакше ефекту того не буде і пацієнт зневіриться і в вас як у лікарі, і взагалі в доцільності застосування хондропротекторів.

У нас в Україні було проведене велике багатоцентрове дослідження під керівництвом професора Поворознюка з співавт., де була доведена ефективність застосування препаратів терафлекс і терафлекс адванс у пацієнтів з ОА.

Хочу вам привести своє клінічне спостереження пацієнтки з двобічним остеоартрозом колінних суглобів (за Келлгреном — Лоуренсом, ОА правого колінного суглобу 3-ї стадії, це досить виражений процес, правого колінного суглобу — 2-ї стадії, причому виражений больовий синдром був і в правому, і в лівому суглобі, оскільки лівий вона більше перевантажувала). Ця пацієнтка через наявність коморбідних станів не могла оперуватися, больовий синдром був не дуже інтенсивний, тому ми вирішили почати лікування з безпечних засобів — фактично з хондропротекторів. Діагноз: ОА обох колінних суглобів, справа — 3-тя ст., зліва — 2-га ст. за Келлгреном — Лоуренсом, підгостра фаза, варусна деформація правого колінного суглобу, 2-й ступінь функціональної недостатності. Пацієнтці був призначений терафлекс адванс за схемою 2 капсули 3 рази на добу 3 тижні з переходом на терафлекс 1 капсула 3 рази на добу 3 тижні, для зменшення вірогідності виникнення побічних ефектів у вигляді гастралгій пацієнтка 3 тижні була під прикриттям інгібітору протонної помпи омепразолу, був призначений ортез на правий колінний суглоб для зменшення проявів нестабільності, які теж підтримує больовий синдром. Вже на 3-тю добу після прийому терафлекс адванс за ВАШ (пацієнти відмічають це самі, якщо їм правильно пояснити, що треба робити, або ми їх опитуємо) ми досягли зменшення больового синдрому майже вдвічі, а через 1,5 місяця больовий синдром знизився до рівня слабкого болю — впродовж 12 тижнів, протягом яких ми мали можливість спостерігати за пацієнткою. Це дуже непоганий результат, хто розуміє, особливо ортопеди-травматологи, — при такому стані добитись покращення у пацієнта без застосування «важкої артилерії» у вигляді різноманітних інтраартикулярних засобів, великих доз НПЗП. Ну, а якщо ви будете застосовувати терафлекс у більш молодих осіб і не з таким вираженим процесом, ефект буде значно кращим.

Можна зробити висновок, що препарати глюкозаміну та хондроїтину, представником яких у даному випадку є терафлекс, комбіновані хондропротектори, сповільнюють руйнування хряща, поліпшують функцію суглобу, мають досить добре виражений протизапальний, тобто симптом-модифікуючий, ефект і, головне, структурно-модифікуючий ефект, знижуючи темпи дегенерації суглобу. В даному випадку лікування має бути тривалим, з дотриманням всіх доз; якщо потрібно, під прикриттям препаратів, які можуть зменшити різні побічні ефекти, такі як гастралгія та ін.

Є рекомендації: якщо 6-місячний курс терафлексу буде неефективним, то, звісно, треба відмовитись від даного препарату, але, виходячи з моєї клінічної практики і практики колег, це відбувається досить рідко, коли ми маємо відмовитись від застосування хондропротекторів.

Кілька слів — про хірургічне лікування. Ви маєте справу з пацієнтами, яких треба відправляти до суміжних спеціалістів — ортопедів-травматологів та яких треба оперувати, з пацієнтами, яких треба лікувати після оперативних втручань, і вони прийдуть до вас з виписками від вузького спеціаліста, де буде вказано той чи інший вид оперативного втручання. Вважаю своїм обов’язком проінформувати вас про основні оперативні втручання, що використовуються у пацієнтів з ОА, тому що, як показує практика, в багатьох моїх колег операція асоціюється тільки з ендопротезуванням. Насправді є багато менш травматичних та менш дорогих оперативних втручань, що дозволяють відтермінувати ендопротезування того чи іншого суглобу.

Хірургічне лікування включає:

— артроскопічні втручання;

— коригуючі остеотомії;

— відновлення довжини кінцівки (при значних вкороченнях);

— артодезування;

— ендопротезування.

Основні показання до артроскопії — це насамперед травма суглобу (якщо в анамнезі є травма, пацієнту бажано виконати не тільки рентгенографію, але й МРТ-дослідження, тому що при структурних пошкодженнях суглобів, коли є пошкодження менісків, зв'язок, якісь вільні хрящові тіла в суглобах внаслідок травми, консервативне лікування ніякого ефекту не дасть, поки ми не заберемо механічні причини). Що може зробити ортопед-травматолог при артроскопії? Він, звичайно, зробить ревізію і побачить стан хряща, він видалить пошкоджені меніски, відновить структуру суглобу, відновить зв’язковий апарат суглобу. Якщо ми бачимо на артроскопії дефекти хрящової тканини, ми можемо зробити мікрофрактурування — це невеликі отвори, які робляться, щоб клітини кісткового мозку попали туди і простимулювали відновлення. Ідеальний варіант відновлення дефекту — це, звісно, грубоволокнистий хрящ. Менш вдалий, але все ж таки хороший варіант — коли все це заповнюється сполучною рубцевою тканиною.  І зовсім поганий — коли тут залишиться тільки гола кісткова тканина. Для цього мікрофрактурування дає нам надію, що цей дефект затягнеться хоч якоюсь тканиною, щоб не було больового синдрому. Можна буде зробити абразивну хондропластику — загладити краї дефекту. Всі ці речі виконуються при артроскопічному втручанні.

При хондроскопії виконується мозаїчна хондропластика, тобто беруться ділянки хряща з кісткою з тих ділянок суглобу, що не перенавантажуються, і пересажуються на ті ділянки, які навантажуються, таким чином ми стимулюємо не регенерацію, а закриття цього хрящового дефекту.

Корекція деформації. Я вже говорив, що доки ми не відновимо нормальну біомеханіку суглобових поверхонь, наші консервативні методи будуть неефективними, які б хондропротектори пацієнту ви не призначали. Тому слід при деформації застосовувати різного роду коригуючі остеотомії. Це не настільки травматична і не настільки дорога операція, як ендопротезування, але вона дасть змогу розвантажити ці ділянки і продовжити життя суглоба. Звичайно, це будете робити не ви, але ви повинні знати про це: якщо у людини є явні деформації і їй менше 60 років, її бажано в будь-якому разі направляти до ортопеда-травматолога.

Артодезування — це формування штучного кісткового анкілозу, де немає рухів, але немає й больового синдрому. Основна проблема ОА — в тому, що його кінцева стадія — це фіброзний анкілоз, при якому клінічно в суглобі немає рухів, але є больовий синдром, тому що залишаються мікрорухи. Тому ми фіброзний анкілоз в низці випадків перетворюємо на кістковий (ось приклад артродезування (по-народному — «замикання») субпідтаранного суглобу, який дає виражений больовий синдром при його артрозних (зазвичай післятравматичних) змінах: при артродезуванні цього суглобу даний синдром проходить). Артродезування ми досі виконуємо, не на всіх суглобах, а на суглобах стопи і гомілковостопному суглобі досить часто, і це дає хороший ефект: рухи компенсуються за рахунок рухів у цих мілких суглобах стопи. Повної інвалідизації як такої не наступає, а больовий синдром проходить. Головне — вчасно відправляти таких пацієнтів до вузьких спеціалістів, тобто ортопедів-травматологів.

Ну і, звичайно, ендопротезування. На сьогодні є ендопротези практично усіх суглобів, включаючи мілкі суглоби кисті і стоп. Це операція фінальної стадії, і наше завдання— правильними консервативними методами лікування, правильним призначенням хондропротекторів максимально продовжити життя суглобового хряща. Тому що, як би там не було, ускладнень і під час операції, і після неї ще ніхто не відміняв, а враховуючи те, що невідомо, коли в нас з’явиться страхова медицина і безкоштовні ендопротези, треба мати це на увазі, щоб наші люди максимально користувались своїми суглобами.

Основна проблема у світі, не тільки в плані ОА, а й щодо інших хронічних захворювань — це те, що кожний другий хворий з хронічним захворюванням не виконує призначення лікаря. Тобто низький комплайенс, взаємодія між хворими і лікарями. Чому це буває так? По-перше, тому, що не завжди ми це лікування правильно назначаємо, не завжди правильно інформуємо пацієнтів, і пацієнту дуже важливо пояснити, чого чекати від того чи іншого виду лікування чи схеми лікування з урахуванням тяжкості процесу. Знову ж таки наголошую, що хрящ ми відновити не можемо, ми тільки підтримати той стан хряща, з яким пацієнт до вас прийшов. Тому важливо правильно призначати хондропротектори, правильно і вчасно призначати симптоматичну терапію, вчасно відправляти пацієнта до вузьких спеціалістів, якщо ви маєте якісь сумніви, і, звичайно, командно працювати разом з ортопедом-травматологом: ви призначаєте консервативну схему лікування, потім направляєте пацієнта до реабілітолога, фізіотерапевта, маніпуляції яких, такі як внутрішньосуглобове введення, значно підсилюють ефект того лікування, яке ви призначили. Якщо ви будете робити так, ваша взаємодія, комплаєнс з пацієнтом буде досить високою і пацієнт з радістю і впевненістю вирушать за вами в світле майбутнє, а ви від своєї професійної діяльності будете отримувати різноманітні вигоди і задоволення.

Дякую за увагу!